气管插管知情同意书

拔除气管插管同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
郑州大学第一附属医院ICU拔除气管插管知情同意书
姓名性别年龄岁床号住院号
临床诊断：
现患者冠状动脉移植术后，气管插管处吸氧，生命体征相对平稳，双下肺可闻及少量湿性啰音，长期带气管插管可引起肺部感染加重，经过评估，现考虑给予拔除口插管，但患者拔管后可能出现舌后缀，痰多，气道堵塞，需要再次插管，必要时需要插管后气管切开。

医护人员会尽力治疗，加强护理，若家属同意拔管，请签字，若不同意也请签字。

家属意见
家属签字与患者关系
医师签字
2013年月日
2。

医院拔除气管插管导管前知情同意书
姓名性别出生日期病历号
患者初步诊断：
患者目前呼吸情况好转，可考虑拔除气管插管，但拔管及拔管后可能存在以下风险：
1.咳嗽、咳痰无力，呼吸困难。

2.反复肺部感染。

3.心律失常，低血压。

4.喉头、声带损伤。

5.呼吸、心搏骤停。

6.病情反复，需再次行气管插管或切开。

7.其他未能预见的意外。

当以上情况严重时，可危及生命，医生将密切监测，并做好相应的防范和抢救措施，力争将风险降至最低限度，但仍不能完全避免。

本人已详细阅读以上告知内容，清楚、理解医护人员的解释。

经过慎重考虑，我□愿意承担以上风险，同意拔除气管插管。

□不同意拔除气管插管。

您的签名表示：
①您已阅读、理解并同意前面所述的内容。

②您/家属的医生对以上情况已向您作了充分的解释。

③您已经得到了有关拔除气管插管的信息。

④您授权并同意医生为您/家属施行上述操作。

□患者□授权人签字：指印（□右食指指印□左食指指印）
时间：年月日时分
医师签字：
时间：年月日时分。

约束知情同意书
姓名性别年龄病区床号住院号
神志：清楚 意识模糊
疾病：老年痴呆症 癔症 其他
管道：胃管 导尿管 气管插管 深静脉置管 其他：
尊敬的患者／亲属：
您好！
根据您／患者现在的情况，需要使用约束性保护，特向您详细介绍和说明以下内容：约束的目的、约束中和约束后可能出现的并发症，帮助您了解相关知识，做出选择。

约束的目的：
1.保护患者安全，防止因躁动发生坠床、跌倒。

2.限制不合作患者的身体或肢体运动，预防发生自伤或伤人、走失。

3.预防非计划性拔管，延误治疗甚至危及生命。

4.其他不可预计的意外损伤。

作为一项护理技术操作，由于患者的个体差异，在操作的过程中或者是后期可能会出现以下情况：
1.局部皮肤红肿。

2.局部皮肤瘀青。

3.局部疼痛。

4.皮肤勒伤。

5.影响肢体血液循环，出现肿胀，甚至坏死。

6.其他不可预知的意外情况。

我（我们）已经清楚地了解该项护理技术操作的必要性和重要性，以及可能发生的后果，本人/家属自愿接受同意对进行该项护理技术操作，对于可能发生的上述情况表示知情、理解、接受并确认签字。

患者本人：
患者亲属：关系：电话：
告知人：日期：。

广东省妇幼保健院气管插管及人工呼吸机使用知情同意书姓名：性别年龄病区-病室病案号临床目前诊断：过敏史：项目：气管插管及机器通气□经鼻□经口□气管切开（选择一种）一、气管插管及机器通气目的：二、气管插管及机器通气的适应症：□呼吸衰竭；□呼吸，心跳骤停及心肺复苏术后；□任何原因引起的自主呼吸障碍，如感染性多发性神经根炎，球麻痹等；□任何原因引起的呼吸保护反射迟钝或消失：如溺水，中毒，外伤，电击，需用大剂量镇静剂方能控制的抽搐，如癫痫持续状态，破伤风等；□颅内高压；□严重的气道感染造成气道分泌物过多过于粘稠或气管内液体异物吸入；□大手术后，如心胸手术后；□各种原因引起的喉梗阻，造成呼吸困难；□其它：三、气管插管及机器通气经多年的临床实践及应用，已证实有较高的安全性，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受气管插管及机器通气时可能出现下列情况：1、喉头水肿，声带损伤(嘶哑)；2、气压性损伤，包括肺气肿，气胸、纵隔/皮下气肿等；3、影响回心血量，内脏血流灌注减少；4、肺部感染；5、气管损伤，支气管粘膜坏死；6、呼吸机依赖，撤机困难，慢性肺疾病；7、脱管，堵管，再插管；8、声门下狭窄，声门麻痹。

9、其它：以上所述是在正确操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和患儿及监护人的共同责任。

应用人工呼吸机治疗期间可能需要的检查/治疗：生命体征监测，动脉穿刺，血气分析，胸片，血常规，C反应蛋白，分泌物病原学检查，镇静剂和/或肌松剂，血管活性药物，拍背吸痰，管饲或静脉营养等。

四、出现上述各种并发症的治疗对策：此项操作的执行医师应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。

上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施进行对症处理，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，来不及征求家属意见时，将先予紧急输血、深静脉置管、心肺复苏、电除颤等抢救生命的措施，希望得到家属的理解、同意。

重庆西南铝医院
气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗同意书
科别病室床号住院号：姓名性别年龄职业
目前诊断：
根据目前病情患者需作气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗，该操作存在许多困难以预防和防范的不良后果及并发症，或出现下列情况主要有：
1、气道损伤、出血；
2、窒息、心跳呼吸骤停
3、呼吸机相关性肺炎
4、气压伤、气胸、血气胸
5、脱机困难
6、咽喉水肿；
7、其它无发生预料的危险因素危及生命;
我医方将严守操作规程,细心操作，使潜在的各项不良后果和并发症的风险降低,出现上述情况，医方将全力积极抢救。

请患者、家属及受委托单位或个人仔细阅读以上各项，理解并愿承担上述风险及其他责任,同意行气管插管、呼吸机辅助呼吸请签字！
患者：
家属：与患者关系:
受委托单位负责人或受委托人：。

麻醉知情同意书患者姓名姓名性别性别年龄年龄民族身份证号码住院日期病案号：术前诊断与合并疾病：手术名称：根据您的手术要求，您備进行口镇静麻醉、口全麻气管插管、口椎管内麻醉、口神经阻滞麻醉、口局麻+基础、口低温麻醉、口控制性降压。

麻醉一般是安全的，但由于个体差异也有可能发生麻醉意外和并发症。

现告知如下，包括但不限于:口1、根据麻醉操作常规、按照《中华人民共和国药典》要求，使用各种、各类麻醉药后，病人出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停止;口2、全麻时，特别是对急症饱腹病人，麻醉的已经采取力所能及的预防措施，但仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸，甚至窒息死亡;口3、在基础麻醉或椎管阻滞麻醉时，使用规定剂量麻药，仍导致呼吸抑制、血压下降或麻醉平面过高。

虽经积极抢救，仍发生不良后果；口4、全身麻醉引起喉或支气管痉挛；口5、肌肉松弛药敏感引起呼吸延迟恢复或不恢复，积极抢教后仍发生不良后果；口6、某些麻醉药可引起恶性高热、精神异常；口7、不同麻醉可能引起的并发症:(1)按操作规程进行脊椎穿刺、插管、注射麻醉药物后，发生腰背痛、头疼、硬脊膜外血肿、神经损伤，甚至截瘫致残等不良后果:(2)臂丛神经阻滞中麻醉药中毒性抽搐;(3)硬膜外麻醉及术后镇痛发生全脊髓麻醉：硬膜外血肿致截瘫；一次性后永久性下肢神经损伤；腰麻后引起头晕、头痛；(4)全麻气管插管过程中，虽按常规操作，仍发生牙齿损伤或脱落、鼻出血、唇出血、呕吐、误吸，喉痉挛、喉水肿、声带损伤、支气管痉挛、恶性心律失常，全麻后苏醒延迟或呼吸不恢复；(5)椎管阻滞穿刺或局麻时，已严格按常规消毒操作，仍发生穿刺或注射部位感染；(6)因麻醉和手术需要行有创动脉、静脉监测时，发生血气胸或血管损伤；(7)神经阻滞麻醉导致血肿、血气胸等；(8)麻醉诱发、加重已有的合并症，导致组织器官功能衰竭；(9)麻醉过程中，发生各种心律失常、神经反射性血流动力学改变等；口8、麻醉手术中输血输液可能发生致热源反应、过敏反应、血源性传染病等;口9、患者本身合并其他疾病或有重要胜器损害者，相关井发症和麻醉危险性显著增加;口10、急诊手术麻醉的危险性明显高于择期手术惠者:口11、我已详细阅读以上内容，对麻醉师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定进行此项麻醉。