带气管切开套管出院患者知情同意书

医院气管切开知情同意书姓名性别出生日期病历号1.这是一份有关气管切开的知情同意书，目的是告诉您，医生建议您家属进行气管切开操作的相关事宜。

请您仔细阅读，提出与本次气管切开相关的任何疑问，并决定是否同意进行气管切开。

2.鉴于患者目前病情，需要进行气管切开。

由于已知或未知的原因，气管切开可能：达不到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡。

因此，医生不能对气管切开是否成功或最终疗效作出任何保证。

您有权知道气管切开的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。

在没有令您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您家属施行气管切开。

在气管切开实施前的任何时间，您都有权选择接受或拒绝本次气管切开。

3.您/家属的主诊医生是，气管切开将由医生执行。

您/家属目前的诊断是：4.医生会用通俗易懂的语言向您解释以下内容。

4.1 气管切开术系切开颈段气管，放入金属气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸功能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。

4.2 此次手术的原因是：（1）预期或需要较长时间机械通气治疗。

（2）上呼吸道梗阻所致呼吸困难。

（3）反复误吸或下呼吸道分泌物较多，患者气道清除能力差。

（4）减少通气死腔，利于机械通气支持。

（5）因喉部疾病致气管狭窄或阻塞而无法插管。

（6）头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开，以保证呼吸道通畅。

（7）高位颈椎损伤。

4.3 可能伴随的不适、并发症或风险，包括但不限于：①室息，呼吸、心搏骤停;②出血;③气胸、皮下气肿和纵隔气肿;④空气栓塞;⑤导丝折断或损伤局部组织;⑥切口感染;⑦气管破裂;⑧喉狭窄;⑨吞咽困难;○10气管食管瘘;○11气管软化;○12拔管困难，需要长期带管;○13必要时需更换气管套管;○14甲状腺损伤及出血;○15其他意想不到的情况。

4.4 针对上述情况，我们将严格遵守医疗操作规范，采取防范措施，仔细操作，密切观察病情变化，出现问题及时处理，力争将风险降至最低限度。

第1篇患者姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：____________________入院日期：____________________住院科室：____________________尊敬的家属：您好！首先，感谢您对我院患者的关心和支持。

为了确保患者的生命安全，我院在必要时会对患者进行气管插管治疗。

现将有关气管插管治疗的相关事宜告知如下，请您仔细阅读并慎重考虑后签字同意。

一、气管插管治疗的必要性1. 气管插管是一种常用的抢救措施，适用于各种原因导致的呼吸困难、呼吸衰竭、意识障碍等情况。

2. 气管插管可以保持呼吸道通畅，防止误吸，减少呼吸道的分泌物，为患者提供足够的氧气，维持生命体征。

3. 在某些手术中，气管插管也是必要的麻醉措施。

二、气管插管治疗的原理和过程1. 气管插管是通过将一根细长的导管插入患者的气管，连接到呼吸机或氧气设备，以帮助患者呼吸。

2. 气管插管过程如下：（1）患者取平卧位，头部后仰，充分暴露气管；（2）使用局部麻醉剂对患者的咽喉部进行麻醉；（3）由专业医师使用气管插管器械将导管插入气管；（4）确认导管位置正确后，固定导管；（5）连接呼吸机或氧气设备，调整呼吸参数。

三、气管插管治疗的风险和并发症1. 风险：（1）误插食管：导管插入食管可能导致食物误吸，引起窒息等严重后果；（2）喉部损伤：气管插管过程中可能对喉部造成损伤；（3）导管脱落：导管固定不牢固可能导致脱落，影响呼吸；（4）感染：导管留置期间可能发生感染。

2. 并发症：（1）肺部感染：导管留置期间，患者可能出现肺部感染；（2）呼吸机相关性肺炎：长时间使用呼吸机可能导致肺部感染；（3）声带损伤：长时间气管插管可能导致声带损伤；（4）心血管反应：气管插管过程中可能出现血压、心率等心血管反应。

四、气管插管治疗后的护理1. 保持呼吸道通畅，定期清理呼吸道分泌物；2. 观察患者的呼吸、心率、血压等生命体征；3. 定期更换导管，保持导管清洁；4. 预防感染，定期进行口腔护理；5. 患者清醒后，指导患者进行咳嗽、咳痰训练。

潍坊医学院附属医院
特殊检查（治疗)知情同意书
患者：因病住病区床，
现在诊断（拟诊）为建议实施气管切开检查（治疗)，现将检查（治疗）的目的、可能出现的并发症及风险向患者和(或）患者代理人说明：
一、检查（治疗)的目的
1、纠正低氧血症及二氧化碳潴留；
2、利于排痰；
3、利于肺复张；
4、避免长期气管插管的并发症；气管粘膜缺血坏死、气管狭窄及口腔溃疡等。

二、可能出现的并发症及风险
1、局部出血、感染；
2、长期带管，肺部感染加重，气胸;
3、气管—食管瘘；
4、心脑血管意外发生可能；
5、心跳呼吸骤停；
6、气管粘膜坏死、溃疡、出血；拔管后气管狭窄；
7、气胸、甲状腺损伤、喉上神经、喉返神经损伤;
8、其他不可能预知意外发生可能.
注：此协议书在患者住院期间有效，如进行相同操作,不再另行签订知情同意书。

除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书,由委托书上患者指定代理人签名.
医师签名：
上述情况已明知，(同意或不同意）检查治疗。

患者本人签字:
或患者代理人签字：与患者的关系:
20年月日。

抢救知情同意书姓名：性别：年龄：床号：住院号：目前诊断：病情危重，可能需抢救治疗或密切监护，医务人员将尽职尽则地施行医疗措施。

在抢救过程中可能需要进行一些有创伤或有潜在危险的项目，由于这些项目往往需要紧急进行，当时不一定有时间同家属交待、商量，现将有关项目陈述如下：1、气管内插管和机械通气目的：（1）解除气道阻塞（2）防止误吸（3）协助机械通气危险：（1）刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停（2）口腔局部损伤和牙齿脱落（3）咽部感染、喉头水肿和声带损伤（4）气管软骨脱位（5）误吸、肺部感染和肺不张（6）粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞（7）误入食道（8）插管失败（9）正压通气引起低血压（10）皮下气肿、纵隔气肿（11）气管食管瘘（12）脱机不能（13）其他不可预见的意外。

是否同意：签名：日期：2．心脏按压风险：肋骨、胸骨或剑突处骨折；气胸、血胸、皮下气肿或心包填塞；邻近器官损伤（心、肺、肝、脾、胃等）；血管损伤（肋骨下动脉、乳内动脉、下腔静脉等）；上述问题一旦发生，可能导致心肺复苏失败；其他意外情况。

是否同意：签名：日期：3．电除颤风险：皮肤烧伤；心律失常；心肌细胞损伤；肌肉疼痛。

是否同意：签名：日期：以上情况严重时可能危及生命。

一旦发生，我们都会尽力抢救。

请您仔细阅读，慎重考虑。

如同意，请签字为证；如不同意，也请签字为证。

谢谢您的合作！医生签名：日期：紧急气管切开同意书姓名：性别：年龄：床号：住院号：目前诊断：病情危重，可能需抢救治疗或密切监护，医务人员将尽职尽则地施行医疗措施。

在抢救过程中可能需要进行一些有创伤或有潜在危险的项目，由于这些项目往往需要紧急进行，当时不一定有时间同家属交待、商量，现将有关紧急气管切开陈述如下：目的：（1）解除急性气道阻塞（2）防止误吸（3）协助机械通气危险：（1）局部组织损伤（2）出血（3）感染（4）伤口感染是否同意：签名：日期：以上情况严重时可能危及生命。

一旦发生，我们都会尽力抢救。

PICC导管带管出院患者知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：患者/家属要求带PICC导管出院，带管出院潜在的风险和防范对策：护士已告知我带管出院可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，护士告诉我如果我有特殊的问题可与我的医生护士讨论。

1、置管侧手臂可进行日常活动，如：吃饭、洗漱等，但应避免举手臂过头、打球等剧烈反复动作，避免提取三公斤以上的重物，避免长时间压迫置管侧肢体影响血运，出现不适及时向护士反映。

2、洗澡时用保鲜膜包裹上下超过敷料10cm长度，厚度不少于2-3层，缠绕后用胶布固定，淋浴后及时检查贴膜，一旦浸水及时来院换药，可采用先洗澡后换药的方法，禁止游泳和泡澡，日常保持清洁干燥，每周至少进行导管维护一次，穿脱衣服动作轻柔，先穿穿刺侧，脱衣服时先脱健侧。

3、出院后观察术侧手臂有无出血、发红、分泌物、粘膜松动、接头松动脱落等情况发生，观察术侧手臂有无疼痛，皮温增高，肿胀等情况发生，并请及时联系我们，保持穿刺部位粘膜清洁干燥，如发现粘膜潮湿、卷边、松动、污染等情况及时来院换药。

4、治疗间歇每隔七天换药、冲管一次。

日常加强术侧练习，促进血液循环，减少血栓的发生。

置管后可以从事一般日常工作、家务劳动和体育锻炼。

5、CT增强检查时，导管不能用于高压注射造影。

6、PICC导管尽量不用于抽血，避免在置管侧手臂测血压及静脉穿刺。

7、其他难以预料的意外。

护士陈述：我已经告知患者/家属带气管切开套管出院的潜在风险和防范对策，并且解答了相关问题。

护士签名：患者/家属知情选择：护士已经告知我带PICC导管出院的潜在风险和防范对策，理解有可能发生其他难以预料的意外，护士已经解答了我的问题，我自愿带PICC导管出院。

患者签字：如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者关系。

普定县人民医院气管切开知情同意书姓名杨仕发性别男年龄 52 岁住院号 0429初步诊断：1.呼吸衰竭；2.肺部感染；3.气管切开术后。

手术目的：现患者气管插管时间过长，目前尚不能停呼吸机。

气管插管时间过长可能导致压迫声带致声嘶，或气管粘膜缺血坏死等并发症，故需行气管切开，保持呼吸道通畅，改善呼吸，挽救生命。

根据患者的病情，需要进行气管切开术，术中及术后有以下可能风险：1、麻醉过程中出现意外，发生率极低，但是往往导致呼吸、心跳停止，甚至死亡；2、气管切开主要缓解喉部疾病所致呼吸困难，不能缓解其他因素导致呼吸困难；气管切开术为机械通气建立的必要手段，是抢救重症患者的紧急措施。

危重患者往往出现呼吸、心跳停止，因头过伸，刺激迷走神经兴奋，致呼吸、心跳骤停可能，甚至死亡；术中出血、解剖变异、颈部短、体位限制、肥胖导致手术操作困难，术中分离甲状腺及邻近器官、组织，致大出血、损伤甲状腺等可能；术中发生气胸、纵隔气肿，皮下气肿甚至危及生命可能。

3、术后出血、感染可能；因凝血障碍、DIC等因素，术后发生出血难止，甚至死亡可能；长期带管者导致无名动脉等血管磨损，造成致命性出血；术后长期带管，使气管食道瘘发生机率增加；术后发生气胸、纵隔气肿，皮下气肿甚至危及生命可能；术后肺部感染发生或原肺部感染加重可能；术后患者出现喉、气管狭窄，导致长期或者终身带管可能；术后呼吸困难缓解不明显甚至不缓解可能；术后因自身病情恶化，死亡可能。

4.患者已行2次气管切开术，结合病史考虑气管疤痕导致气道狭窄，现行气管切开，可能出现大出血、气切套管进入气管不畅等危及生命甚至死亡。

医务人员将严格遵守操作规程，本着“救死扶伤，实行革命人道主义”精神，尽最大努力予以医治。

作为病人及家属，我已详细了解上述并发症和可能发生的意外情况，理解此项操作的高风险性，经慎重考虑，我决定□同意进行气管切开术，并愿意承担此次操作带来的风险。

□不同意进行气管切开术。

病人签名：家属（或委托代理人）签名：医师：日期：。

常规气管切开术知情同意书患者病床住院号气管切开术是一种急救手术，用于解除喉阻塞引起的呼吸困难，也用于各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留，以及其他手术的前置手术和某些呼吸道异物。

术中及术后有以下风险和并发症需要告知。

1.术中、术后伤口出血：局部伤口严重感染、患者凝血功能异常或长期使用呼吸机，带气囊的气管套管对气管前壁不可避免的摩擦及压迫，造成气管壁及周围组织缺血坏死，进而损伤到大血管（如无名动脉），则可导致大血管糜烂破裂出血，直接危及生命。

2.皮下气肿：气管经颈部皮肤切口开放后，会有气体进入皮下组织。

皮下气肿本身无生命危险，多可在几天内吸收，一般不需特殊处理。

但是，严重的皮下气肿常合并有气胸和纵隔气肿，甚至心包内气肿，可危及生命。

3.纵隔气肿和气胸：是气管切开术有时不可回避的严重并发症。

发生的原因有①严重的吸气期呼吸困难，吸气时负压加大，气体在负压的作用下由切口处经颈深筋膜间隙进入纵隔，或经气管前筋膜直接吸入纵隔内。

②呼吸困难严重而剧烈挣扎，或剧烈咳嗽，胸腔极度扩张，肺内压过高，使肺泡破裂，发生肺间质气肿，沿血管周围进入肺门，形成纵隔气肿和气胸。

③肺实质原有病变，脏层与胸廓胸膜粘连，当粘连破裂时，空气由肺实质经破口逸出，进入胸壁，形成纵隔气肿。

若气体量少且无症状，可不予处理；若气体量逐渐增加，有明显症状时需请胸外科协助放气手术；严重的纵隔气肿和气胸可影响呼吸和循环而导致死亡。

4.急性肺水肿：气管切开后，由于肺泡内压力骤减，间质毛细血管渗透力增加，有的病人会出现急性肺水肿，表现为仍然极度呼吸困难，两肺听诊明显水泡音。

此时需要呼吸机加压给氧等处理。

5.呼吸骤停：由于长时间的缺氧和二氧化碳潴积，呼吸中枢处于抑制状态，呼吸调节依靠颈动脉体的化学感受器。

气管切开后氧分压升高，颈动脉体的化学感受器抑制，而呼吸中枢的抑制尚未解除，此时就会出现呼吸骤停，甚至影响心跳。

此时应继续人工呼吸、注射呼吸兴奋剂等抢救措施。

6.气管食管瘘：由于气囊的压迫，局部气管食管壁缺血坏死，形成瘘孔。

气管切开术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：诊断：上述情况需如下：1.手术2.操作3.特殊治疗气管切开术风险：1.麻醉并发症，严重可致休克，危及生命。

2.所用药物都可能产生副作用：包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克甚至危及生命心脑血管意外、心律失常、心跳骤停，窒息等。

3.术中损伤气管周围组织可导致血管损伤、大动脉出血、食管损伤气管-食管瘘。

必要时行手术修补；神经损伤包括喉返神经、喉上神经等；甲状腺损伤、出血；皮下气肿、气胸及纵隔气肿，严重者可引起窒息。

4.因手术垫肩或体位变动导致原发病加重甚至危及生命。

5.术中、术后伤口出血。

6.肺部并发症，如肺炎、肺脓肿、支气管炎、肺炎、肺不张等。

7.术后伤口感染不愈合或愈合延迟。

8.气管内肉芽及皮肤周围肉芽；术后喉狭窄。

9.呼吸功能不佳导致拔管延迟或终生带管，说话困难10.置管位置不佳，必要时二次手术。

11.术后脱管。

12.诱发隐匿性疾病暴发恶化。

13.其他无法预知或不能防范的并发症及意外。

(以上内容为医师所告知的患者的病情所需手术/操作/治疗及其风险)相关替代治疗方案：气管插管相关替代治疗方案的风险：1.不宜长期留置气管导管,易导致气管食管瘘,气道痰痂堵塞,窒息,严重时死亡。

2.气管手术或气管塌陷时不适用。

患者声明：1.医生已向我解释气管切开术相关内容。

2.我已了解气管切开术相关风险，以及这些风险带来的后果。

3.我同意授权气管切开术相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。

4.我了解当气管切开术过程中出现针刺伤时，可能会抽取患者血样进行特殊化验。

5.我确认所提供之患者信息准确无误并且无所保留。

6.我确认本人具备合法资格签署本同意书。

7.我已了解术中所取器官或标本将由院方处理。

8.医生已解释替代治疗方案利弊及其风险。

9.医生已解释患者预后及不进行该气管切开术所面临的风险。

10.我了解医生无法保证该气管切开术可以缓解患者病情。

11.医生已向我充分解释患者病情及该气管切开术的具体方案。