气管插管术前谈话知情同意书

护理操作知情同意书三篇篇一：护理技术操作知情同意书姓名性别年龄岁科室床号住院号/ID保护性约束的知情同意书目的：□防止患者自行拔除重要的管道﹙如气管插管、胸腔闭式引流、脑室外引流管、其它﹚□限制不合作患者肢体或自身活动，防止自伤或伤人，确保安全及各项治疗护理顺利完成。

约束过程中有可能出现以下并发症：□约束部位组织缺血产生张力性水泡□约束部位循环不良约束部位皮肤损伤□约束部位组织皮下出血﹙瘀斑﹚□使用全身约束时有可能影响呼吸，甚至窒息□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。

对于可能发生的上述情况，表示理解。

患者；电话；年月日患者亲属；与患者关系：电话：；年月日患者关系人：；与患者关系：电话：；年月日备注护士签名日期时间压疮风险护理知情同意书压疮风险程度：Braden压疮风险评估分值﹙﹚□极高风险﹙9分以下﹚□高风险﹙10-12 分﹚□中度风险﹙13-15分﹚目前存在的高危因素：□病情危重□昏迷□活动严重受限□被迫体位□使用矫形器高位截瘫□恶液质□极度营养不良□肿瘤晚期需长期卧床□高度水肿□严重腹泻、大小便失禁□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚发生压疮的风险□ 1, 本人同意对采取预防措施，一旦发生压疮，表示理解。

□ 2，本人不同意对采取预防措施，由此而发生的后果自愿承担责任。

患者：；联系方式：；年月日患者亲属；与患者关系；电话：年月日患者关系人：与患者关系；电话年月日备注护士签名日期时间导尿术知情同意书目的：□解除尿潴留□准确记录尿量，为评估病情及治疗提供依据□尿失禁患者保持会阴皮肤干燥□泌尿系统疾病术后引流冲洗□减轻腹部手术切口张力□局部用药□膀胱压测定□留取尿标本做细菌培养并发症：□泌尿系统感染□尿道粘膜损伤□引流不畅□拔管困难□拔管后尿潴留患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚了解该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，1、□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。

放弃抢救治疗知情同意书抢救治疗知情同意书
本人代表全体家属，就患者的抢救措施作出以下决定：
1.同意气管插管；
2.同意气管切开；
3.同意死亡前胸外按压；
4.同意呼吸肌辅助呼吸；
5.同意升压药物（肾上腺素、阿拉明、多巴胺、异丙肾上腺素）、呼吸兴奋剂（可拉明、洛贝林）等抢救药物；
6.同意只补液不给任何药物（补液包括葡萄糖注射液、生理盐水注射液、葡萄糖生理盐水注射液）；
7.同意营养支持（口服及静脉药物）；
8.同意吸氧；
9.同意雾化吸入、止咳化痰；
10.同意急诊外科手术。

本人及家属愿意承担以上决定的一切后果，签名为证。

患者家属签名：______ 与患者关系：______ 谈话医师：______ 主治以上医师：______。

浙江大学医学院附属儿童医院麻醉知情同意书姓名：________ 性别：______ 年龄：______ 病床：_________ 住院号：____________ 临床诊断：_____________________________ 拟行手术：__________________________ 拟行麻醉：全麻、全麻准备、硬膜外阻滞、腰麻、骶管阻滞、神经阻滞、基础麻醉、其他_______由于手术、诊断、治疗的需要必须施行麻醉，任何麻醉均有较高的风险，在切实作好麻醉前准备，按麻醉操作常规认真作好麻醉及防范措施外，仍有可能发生麻醉意外及并发症，严重者可导致死亡：１、全麻气管插管可能引起牙齿脱落，唇、舌、喉、气管损伤、声带损伤、杓状软骨脱位、声嘶，以及返流、误吸、喉痉挛、喉水肿，鼻插管还可能致鼻出血、鼻翼压伤，气管插管困难紧急情况下需行环甲膜穿刺或气管切开，插管困难导致窒息、心跳呼吸骤停、脑死亡。

２、椎管内麻醉后发生头痛、腰痛、神经损伤、硬膜外血肿、感染、瘫痪、导管拔出困难或折断在体内、全脊麻及肢体感觉或运动障碍等。

３、神经阻滞可能引起神经、血管和周围组织损伤，血气胸，局麻药毒性反应，高位硬膜外阻滞或全脊麻，膈神经、喉返神经阻滞。

４、病人因个体差异等特殊情况对麻醉或其他药物发生过敏、中毒等不良反应，严重者可导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、恶性高热、严重多脏器功能损害。

５、动静脉穿刺致穿刺部位出血、血肿、感染、静脉炎、血栓形成、栓塞、肢端缺血坏死、神经损伤、假性动脉瘤、动静脉瘘形成、后腹膜血肿、心包填塞、血气胸、血肿压迫气管等。

６、严重输血输液不良反应。

７、因麻醉加重已有的疾病或诱发隐匿性疾病，如哮喘、心脑血管意外。

８、有关麻醉止痛药物的副反应，如：呼吸抑制、恶心呕吐。

９、麻醉后精神障碍、躁动，穿刺针、引流管意外脱出等。

１０、全麻拔管后并发症，拔管后延迟性呼吸抑制、返流呕吐。

１１、新生儿（特别是早产儿、低体重儿）吸氧、机械通气可能导致新生儿视网膜病变及支气管肺发育不良等病变。

**市**区人民医院
气管插管知情同意书
姓名：性别：病区：床号：住院号：
诊断：
因患者病情需要行气管插管及呼吸机辅助呼吸治疗，现将有关手术操作和术中、术后可能发生的意外情况向您详细告知：
1、麻醉意外，插管时呼吸、心跳停止，抢救无效死亡；
2、气管内插管时间长，术后有鼻窦炎、气管软化、塌陷可
能，术后脱管困难可能；
3、易并发感染；
4、若1周后病情仍不允许脱机，则需行气管切开；
5、气管食管瘘；
6、其他不可预见的情况。

以上并发症出现的概率虽低，但均有可能出现，我们将尽量避免并做好抢救准备。

对上述各种可能发生的情况如患者已知情并表示理解，经过认真考虑后同意接受操作，请签字：（在患者无法签名时，可由患者家属签名）
患者本人
受委托人与患者的关系
医师签名
日期：年月日。

广东省妇幼保健院气管插管及人工呼吸机使用知情同意书姓名：性别年龄病区-病室病案号临床目前诊断：过敏史：项目：气管插管及机器通气□经鼻□经口□气管切开（选择一种）一、气管插管及机器通气目的：二、气管插管及机器通气的适应症：□呼吸衰竭；□呼吸，心跳骤停及心肺复苏术后；□任何原因引起的自主呼吸障碍，如感染性多发性神经根炎，球麻痹等；□任何原因引起的呼吸保护反射迟钝或消失：如溺水，中毒，外伤，电击，需用大剂量镇静剂方能控制的抽搐，如癫痫持续状态，破伤风等；□颅内高压；□严重的气道感染造成气道分泌物过多过于粘稠或气管内液体异物吸入；□大手术后，如心胸手术后；□各种原因引起的喉梗阻，造成呼吸困难；□其它：三、气管插管及机器通气经多年的临床实践及应用，已证实有较高的安全性，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受气管插管及机器通气时可能出现下列情况：1、喉头水肿，声带损伤(嘶哑)；2、气压性损伤，包括肺气肿，气胸、纵隔/皮下气肿等；3、影响回心血量，内脏血流灌注减少；4、肺部感染；5、气管损伤，支气管粘膜坏死；6、呼吸机依赖，撤机困难，慢性肺疾病；7、脱管，堵管，再插管；8、声门下狭窄，声门麻痹。

9、其它：以上所述是在正确操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和患儿及监护人的共同责任。

应用人工呼吸机治疗期间可能需要的检查/治疗：生命体征监测，动脉穿刺，血气分析，胸片，血常规，C反应蛋白，分泌物病原学检查，镇静剂和/或肌松剂，血管活性药物，拍背吸痰，管饲或静脉营养等。

四、出现上述各种并发症的治疗对策：此项操作的执行医师应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。

上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施进行对症处理，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，来不及征求家属意见时，将先予紧急输血、深静脉置管、心肺复苏、电除颤等抢救生命的措施，希望得到家属的理解、同意。

济宁任城十里铺骨科医院全身麻醉知情同意书姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：术前诊断：拟施手术：拟施麻醉：麻醉备用方案：麻醉手术中可能发生的并发症和麻醉意外：（请签字着认真阅读以下勾选项目，如不理解或不能阅读，请在签字前向谈话医生咨询，直至完全理解签字内容）□1.气管插管麻醉：插管困难，牙齿损伤，口鼻腔粘膜损伤，气管损伤：呕吐、返流、误吸导致吸入性肺炎、气管阻塞，喉痉挛，喉头水肿，支气管痉挛；全麻苏醒延迟，呼吸恢复延迟；术后咽喉痛、声音嘶哑，术中知晓等。

□2.麻醉药物：特异反应和过敏（或高敏），可导致病人发生休克、严重低血压、甚至呼吸心跳停止；科引起支气管痉挛；科发生呼吸延迟恢复等；麻醉期间可能发生恶性高热导致死亡。

□3.术前伴有疾患（如高血压、冠心病、脑梗、糖尿病等），重要脏器（如心、肝、肺、肾等）功能损害：麻醉期间、术后可能诱发或加重原有疾病，发生严重并发症及麻醉意外（如低血压、高血压、心脑血管意外、心律失常、循环衰竭、心肌梗塞、呼吸心跳骤停、弥漫性血管内凝血等），由此导致死亡的可能性及发生率增加。

□4.输液输血：输液、输入血液制品及药物有可能发生不良反应及传染性疾病。

□5.饱胃病人：更易发生呕吐、返流导致误吸，发生吸入性肺炎、喉痉挛、支气管痉挛甚至窒息死亡。

□6.急诊病人：急诊手术麻醉的危险性高于择期手术麻醉，死亡率及并发症发生率均较高。

□7.麻醉方式：为保证病人安全及麻醉需要，有可能根据手术、病人病情需要作出相应的改变。

□8.术后镇痛：术后镇痛可以减轻疼痛及不适，减少术后并发症，但有少部分病人可能出现不良反应：恶心、呕吐、呼吸循环抑制、全身瘙痒、尿潴留、嗜睡、下肢感觉运动异常等，停止术后镇痛后，大部分不良反应可能消失。

□9.动静脉置管并发症：外周静脉置管可能发生局部静脉炎或血肿，动脉穿刺易出现血肿，并可能发生血栓栓塞，导致循环障碍、感觉和运动功能异常，深静脉穿刺可能出血，心包填塞，血气胸，栓塞及胸导管损伤，穿刺失败等。

手术知情同意书模板尊敬的患者：您好！在您即将接受手术治疗之际，我们需要向您介绍手术知情同意书。

这是一份非常重要的文书，它旨在保障您的知情权和自主权，确保您在明确了解手术的相关信息后，做出理性、充分的决策。

请您在仔细阅读并完全理解以下内容后，慎重考虑并签字确认。

1.手术名称及目的，_______________________________________________________。

（例如，拔牙手术，目的是治疗牙齿疾病）。

2.手术过程，___________________________________________________________。

（例如，手术将在全麻/局部麻醉下进行，医生将通过口腔内切口进行拔牙）。

3.手术风险，___________________________________________________________。

（例如，出血、感染、伤及口腔神经等）。

4.术后护理及注意事项，_________________________________________________。

（例如，术后需注意休息，避免食用刺激性食物等）。

5.手术可能的效果，_____________________________________________________。

（例如，治疗牙齿疼痛，改善口腔健康）。

6.替代治疗方案，_______________________________________________________。

（例如，其他治疗方法，如药物治疗、保守治疗等）。

7.同意内容，___________________________________________________________。

（例如，我已充分了解手术相关信息，同意接受拔牙手术）。

在签署手术知情同意书之前，请您务必向医生提出您可能存在的过敏史、疾病史、药物过敏史等相关信息，以便医生能够更全面地评估您的手术风险。

海南省人民医院神经内科危重症监护室
气管插管术前谈话知情同意书
患者＿＿＿＿＿性别＿＿年龄＿＿科别＿＿＿＿＿床号＿＿住院号：＿＿＿＿＿. 目前诊断为：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

拟定手术或操作：气管插管术
一、气管插管术中术后可能发生的风险及意外如下：
1、麻醉意外
2、术中伤及唇、舌、齿、咽喉、气管等致口唇、舌破裂出血，牙齿松动或脱落、咽喉出血水肿、气道出血、误入食道等。

3、术中插管困难，窒息可能。

4、术中呼吸、心跳骤停。

5、术后误吸、肺部感染和肺不张。

6、术后气管食管瘘，气管胸膜瘘。

7、术后需长时间带管，必要时需行气管切开。

8、导管堵塞、脱出，导管套囊破裂，需重新插管。

9、插管失败。

10、其它难以预料的意外。

谈话医师:＿＿＿＿＿
＿＿＿＿年＿＿月＿＿日
手术志愿书
病人姓名：
因患病经你院医师详细检查和诊断后，认为需要施行气管插管术，有关手术、操作诊疗中，可能发生的各种并发症、后遗症及意外,以及危及生命等情况，你院医师已与我们详细讲清，亲属已完全了解，愿意承担相关风险,请求你院医护人员施行相关手术或操作.
患者家属签字：＿＿＿＿
与患者的关系：＿＿＿＿
＿＿＿＿年＿＿月＿＿日。

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郑州大学第一附属医院ICU拔除气管插管知情同意书
姓名性别年龄岁床号住院号
临床诊断：
现患者冠状动脉移植术后，气管插管处吸氧，生命体征相对平稳，双下肺可闻及少量湿性啰音，长期带气管插管可引起肺部感染加重，经过评估，现考虑给予拔除口插管，但患者拔管后可能出现舌后缀，痰多，气道堵塞，需要再次插管，必要时需要插管后气管切开。

医护人员会尽力治疗，加强护理，若家属同意拔管，请签字，若不同意也请签字。

家属意见
家属签字与患者关系
医师签字
2013年月日
专业资料整理分享。

气管插管术临床技术操作规范【适应症】1．心搏骤停。

2．严重低氧血症或高碳酸血症，经药物治疗无效。

3．各种原因引起的通气障碍，如存在上呼吸道陕窄、损伤、气管食管瘘影响正常通气者，咳痰无力、药物中毒、气管内肿瘤、肌无力，多发肋骨折等。

4．患者的气管保护功能丧失，用其他方法不能改善的通气状况；或患者虽然清醒，但呼吸不能满足生理要求。

5．较长时间的全身麻醉或是使用肌松药的大手术。

6．因诊断需要或者治疗需要，在短期内要反复插入气管镜者，亦可事先行气管插管。

【禁忌症】1.部分气管横断的患者直接喉镜下气管插管为相对禁忌症，因为气管插管过程中可导致气管全部横断及气道损伤。

2．不稳定颈椎损伤不是禁忌症，但是插管时颈椎必须保持严格的呈直线性固定。

【术前准备】1．器材（1）手套、口罩、吸引器（插管前检查是否正常）、球囊面罩（连接氧气源）、10m1注射器、气管内导管夹（也可用布胶带代替）、气管插管及管芯、有合适镜身的喉镜。

（2）喉镜镜身主要有两种：Machintosh型（弯型）及Miller型（直型）。

3号或4号Macintosh型及2号或3号Miller型适用于大多数的成年患者。

（3）插管型号取决于气管内径，7.0mm,7.5mm或8.0mm的气管内插管适用于大多数成年人，插管可以选择有套囊或无套囊的插管。

有套囊的插管适用于成人或大龄儿童。

插入有套囊的插管后，应注入气体使套囊膨胀，封闭气管和插管之间的腔隙，可以避免漏气及胃内容物的吸人（表1-1)。

表1-1 不同年龄、性别气管擂管及吸痰管选择与搭配年龄性别导管气管内径（mm）吸痰管序号新生儿6个月 3.5 8 18个月 4.0 8 3岁 4.5 8 5岁 5.0 10 6岁 5.5 10 8岁 6.0 10 12岁 6.5 10 16岁7.0 10成年女性7.0-9.5 12 男性7.5-10.0 142.插管前准备歹惶（1）气管插管前，首先应准备好必需的器材并保证可正常使用；操作人员到位，同时必须让患者或其家属签定知情同意书。

新生儿气管插管同意书医师告知尊敬的患者法定监护人（或委托代理人）：这是一份关于气管插管的知情同意书，目的是告诉您关于气管插管的相关事宜，请您认真仔细阅读，提出与本次气管插管的任何问题，决定是否同意进行该治疗。

1.气管插管前诊断：2.气管插管指征及禁忌症：1）病原菌培养；2）支气管灌洗；3）心肺复苏；4）机械通气；5）使用肺泡表面活性物质；6）其他3.气管插管目的及预期效果：1）病原菌培养；2）支气管灌洗；3）心肺复苏；4）机械通气；5）使用肺泡表面活性物质；6）其他4.气管插管可能的不适、并发症（包括但不限于）：1)插管过程中可引起暂时的呼吸抑制或心率减慢；2)插管局部损伤出血；3)合并感染。

4)除上述风险外，还可能出现的特殊并发症和风险：_________5.恢复期可能出现的问题：1)插管过程中可引起暂时的呼吸抑制或心率减慢；2)插管局部损伤出血；3)合并感染6.患方疑问：□无□有我们将以高度的责任心，认真执行操作规程，做好抢救物品的准备，一旦发生意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施，同时可能增加住院时间和费用。

但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。

患方确认经医生详细告知并解答了我所有的疑问，我已经充分了解我孩子的病情以及实施气管插管可能出现的效果、风险、并发症及预后等情况，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，气管插管中或气管插管后可能发生医疗意外及存在医生不可预见的危险情况，故我确认：1.我已认真阅读以上内容，我自愿__________（填写“同意”或“拒绝”）医生为我拟定的手术方法，并有充分的准备，愿意承担由此带来的各种风险。

2.在特殊检查/治疗中发生紧急情况或事先没有预料的情况发生时，我授权医生可以根据孩子的病情的实际情况对拟行的治疗方式做出调整；3.我已如实向医生告知我孩子的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

郑州大学第一附属医院ICU拔除气管插管知情同意书
姓名性别年龄岁床号住院号
临床诊断：
现患者冠状动脉移植术后，气管插管处吸氧，生命体征相对平稳，双下肺可闻及少量湿性啰音，长期带气管插管可引起肺部感染加重，经过评估，现考虑给予拔除口插管，但患者拔管后可能出现舌后缀，痰多，气道堵塞，需要再次插管，必要时需要插管后气管切开。

医护人员会尽力治疗，加强护理，若家属同意拔管，请签字，若不同意也请签字。

家属意见
家属签字与患者关系
医师签字
2013年月日。

XX医院
病程记录
姓名：科室：床号：住院号：
2019-03-30 03:06 操作记录
患者姓名：性别：年龄：
操作时间：2019-03-30 03:06
操作名称：气管插管术
操作步骤与结果：患者目前意识障碍/气道保护能力受限/明显呼吸困难/低血压休克状态，为保证气道通畅，纠正低氧血症,保证组织器官氧合需行气管插管机械通气。

向患者家属说明插管目的及风险，取得患者家属同意，签署知情同意书后，予患者行气管插管。

患者取平卧位，颈部轻度过伸，予以充分镇痛镇静，简易呼吸气囊去氮给氧，利用喉镜暴露声门，直视下置入7. 5号气管导管，距门齿23CM。

术者：XX医师
患者一般情况：手术顺利，听诊双侧呼吸音对称。

双肺可闻及痰鸣音及湿罗音，P 次/分，未闻及病理性杂
音。

腹软，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，双下肢不肿。

气管插管下呼吸机辅助呼吸，SIMV+PS模式，PEEP cmH2O, PS cmH20, FiO2 100%, RR 次/分，患者 SPO2 %左右。

已告知患者术后注意事项：
医师签名：
完成时间：。