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抢救知情同意书姓名：性别：年龄：床号：住院号：目前诊断：病情危重，可能需抢救治疗或密切监护，医务人员将尽职尽则地施行医疗措施。
在抢救过程中可能需要进行一些有创伤或有潜在危险的项目，由于这些项目往往需要紧急进行，当时不一定有时间同家属交待、商量，现将有关项目陈述如下：1、气管内插管和机械通气目的：（1）解除气道阻塞（2）防止误吸（3）协助机械通气危险：（1）刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停（2）口腔局部损伤和牙齿脱落（3）咽部感染、喉头水肿和声带损伤（4）气管软骨脱位（5）误吸、肺部感染和肺不张（6）粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞（7）误入食道（8）插管失败（9）正压通气引起低血压（10）皮下气肿、纵隔气肿（11）气管食管瘘（12）脱机不能（13）其他不可预见的意外。
是否同意：签名：日期：2．心脏按压风险：肋骨、胸骨或剑突处骨折；气胸、血胸、皮下气肿或心包填塞；邻近器官损伤（心、肺、肝、脾、胃等）；血管损伤（肋骨下动脉、乳内动脉、下腔静脉等）；上述问题一旦发生，可能导致心肺复苏失败；其他意外情况。
是否同意：签名：日期：3．电除颤风险：皮肤烧伤；心律失常；心肌细胞损伤；肌肉疼痛。
是否同意：签名：日期：以上情况严重时可能危及生命。
一旦发生，我们都会尽力抢救。
请您仔细阅读，慎重考虑。
如同意，请签字为证；如不同意，也请签字为证。
谢谢您的合作！医生签名：日期：紧急气管切开同意书姓名：性别：年龄：床号：住院号：目前诊断：病情危重，可能需抢救治疗或密切监护，医务人员将尽职尽则地施行医疗措施。
在抢救过程中可能需要进行一些有创伤或有潜在危险的项目，由于这些项目往往需要紧急进行，当时不一定有时间同家属交待、商量，现将有关紧急气管切开陈述如下：目的：（1）解除急性气道阻塞（2）防止误吸（3）协助机械通气危险：（1）局部组织损伤（2）出血（3）感染（4）伤口感染是否同意：签名：日期：以上情况严重时可能危及生命。
一旦发生，我们都会尽力抢救。
普定县人民医院气管切开知情同意书姓名杨仕发性别男年龄 52 岁住院号 0429初步诊断：1.呼吸衰竭；2.肺部感染；3.气管切开术后。
手术目的：现患者气管插管时间过长，目前尚不能停呼吸机。
气管插管时间过长可能导致压迫声带致声嘶，或气管粘膜缺血坏死等并发症，故需行气管切开，保持呼吸道通畅，改善呼吸，挽救生命。
根据患者的病情，需要进行气管切开术，术中及术后有以下可能风险：1、麻醉过程中出现意外，发生率极低，但是往往导致呼吸、心跳停止，甚至死亡；2、气管切开主要缓解喉部疾病所致呼吸困难，不能缓解其他因素导致呼吸困难；气管切开术为机械通气建立的必要手段，是抢救重症患者的紧急措施。
危重患者往往出现呼吸、心跳停止，因头过伸，刺激迷走神经兴奋，致呼吸、心跳骤停可能，甚至死亡；术中出血、解剖变异、颈部短、体位限制、肥胖导致手术操作困难，术中分离甲状腺及邻近器官、组织，致大出血、损伤甲状腺等可能；术中发生气胸、纵隔气肿，皮下气肿甚至危及生命可能。
3、术后出血、感染可能；因凝血障碍、DIC等因素，术后发生出血难止，甚至死亡可能；长期带管者导致无名动脉等血管磨损，造成致命性出血；术后长期带管，使气管食道瘘发生机率增加；术后发生气胸、纵隔气肿，皮下气肿甚至危及生命可能；术后肺部感染发生或原肺部感染加重可能；术后患者出现喉、气管狭窄，导致长期或者终身带管可能；术后呼吸困难缓解不明显甚至不缓解可能；术后因自身病情恶化，死亡可能。
4.患者已行2次气管切开术，结合病史考虑气管疤痕导致气道狭窄，现行气管切开，可能出现大出血、气切套管进入气管不畅等危及生命甚至死亡。
医务人员将严格遵守操作规程，本着“救死扶伤，实行革命人道主义”精神，尽最大努力予以医治。
作为病人及家属，我已详细了解上述并发症和可能发生的意外情况，理解此项操作的高风险性，经慎重考虑，我决定□同意进行气管切开术，并愿意承担此次操作带来的风险。
□不同意进行气管切开术。
病人签名：家属（或委托代理人）签名：医师：日期：。
常规气管切开术知情同意书患者病床住院号气管切开术是一种急救手术，用于解除喉阻塞引起的呼吸困难，也用于各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留，以及其他手术的前置手术和某些呼吸道异物。
术中及术后有以下风险和并发症需要告知。
1.术中、术后伤口出血：局部伤口严重感染、患者凝血功能异常或长期使用呼吸机，带气囊的气管套管对气管前壁不可避免的摩擦及压迫，造成气管壁及周围组织缺血坏死，进而损伤到大血管（如无名动脉），则可导致大血管糜烂破裂出血，直接危及生命。
2.皮下气肿：气管经颈部皮肤切口开放后，会有气体进入皮下组织。
皮下气肿本身无生命危险，多可在几天内吸收，一般不需特殊处理。
但是，严重的皮下气肿常合并有气胸和纵隔气肿，甚至心包内气肿，可危及生命。
3.纵隔气肿和气胸：是气管切开术有时不可回避的严重并发症。
发生的原因有①严重的吸气期呼吸困难，吸气时负压加大，气体在负压的作用下由切口处经颈深筋膜间隙进入纵隔，或经气管前筋膜直接吸入纵隔内。
②呼吸困难严重而剧烈挣扎，或剧烈咳嗽，胸腔极度扩张，肺内压过高，使肺泡破裂，发生肺间质气肿，沿血管周围进入肺门，形成纵隔气肿和气胸。
③肺实质原有病变，脏层与胸廓胸膜粘连，当粘连破裂时，空气由肺实质经破口逸出，进入胸壁，形成纵隔气肿。
若气体量少且无症状，可不予处理；若气体量逐渐增加，有明显症状时需请胸外科协助放气手术；严重的纵隔气肿和气胸可影响呼吸和循环而导致死亡。
4.急性肺水肿：气管切开后，由于肺泡内压力骤减，间质毛细血管渗透力增加，有的病人会出现急性肺水肿，表现为仍然极度呼吸困难，两肺听诊明显水泡音。
此时需要呼吸机加压给氧等处理。
5.呼吸骤停：由于长时间的缺氧和二氧化碳潴积，呼吸中枢处于抑制状态，呼吸调节依靠颈动脉体的化学感受器。
气管切开后氧分压升高，颈动脉体的化学感受器抑制，而呼吸中枢的抑制尚未解除，此时就会出现呼吸骤停，甚至影响心跳。
此时应继续人工呼吸、注射呼吸兴奋剂等抢救措施。
6.气管食管瘘：由于气囊的压迫，局部气管食管壁缺血坏死，形成瘘孔。
常规气管切开术知情同意书常规气管切开术知情同意书患者病床住院号气管切开术是一种急救手术，用于解除喉阻塞引起的呼吸困难，也用于各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留，以及其他手术的前置手术和某些呼吸道异物。
术中及术后有以下风险和并发症需要告知。
1.术中、术后伤口出血：局部伤口严重感染、患者凝血功能异常或长期使用呼吸机，带气囊的气管套管对气管前壁不可避免的摩擦及压迫，造成气管壁及周围组织缺血坏死，进而损伤到大血管（如无名动脉），则可导致大血管糜烂破裂出血，直接危及生命。
2.皮下气肿：气管经颈部皮肤切口开放后，会有气体进入皮下组织。
皮下气肿本身无生命危险，多可在几天内吸收，一般不需特殊处理。
但是，严重的皮下气肿常合并有气胸和纵隔气肿，甚至心包内气肿，可危及生命。
3.纵隔气肿和气胸：是气管切开术有时不可回避的严重并发症。
发生的原因有①严重的吸气期呼吸困难，吸气时负压加大，气体在负压的作用下由切口处经颈深筋膜间隙进入纵隔，或经气管前筋膜直接吸入纵隔内。
②呼吸困难严重而剧烈挣扎，或剧烈咳嗽，胸腔极度扩张，肺内压过高，使肺泡破裂，发生肺间质气肿，沿血管周围进入肺门，形成纵隔气肿和气胸。
③肺实质原有病变，脏层与胸廓胸膜粘连，当粘连破裂时，空气由肺实质经破口逸出，进入胸壁，形成纵隔气肿。
若气体量少且无症状，可不予处理；若气体量逐渐增加，有明显症状时需请胸外科协助放气手术；严重的纵隔气肿和气胸可影响呼吸和循环而导致死亡。
4.急性肺水肿：气管切开后，由于肺泡内压力骤减，间质毛细血管渗透力增加，有的病人会出现急性肺水肿，表现为仍然极度呼吸困难，两肺听诊明显水泡音。
此时需要呼吸机加压给氧等处理。
5.呼吸骤停：由于长时间的缺氧和二氧化碳潴积，呼吸中枢处于抑制状态，呼吸调节依靠颈动脉体的化学感受器。
气管切开后氧分压升高，颈动脉体的化学感受器抑制，而呼吸中枢的抑制尚未解除，此时就会出现呼吸骤停，甚至影响心跳。
此时应继续人工呼吸、注射呼吸兴奋剂等抢救措施。
潍坊医学院附属医院
特殊检查（治疗）知情同意书
患者：因病住病区床，
现在诊断（拟诊）为建议实施气管切开检查（治疗），现将检查（治疗）的目的、可能出现的并发症及风险向患者和（或）患者代理人说明：
一、检查（治疗）的目的
1、纠正低氧血症及二氧化碳潴留；
2、利于排痰；
3、利于肺复张；
4、避免长期气管插管的并发症；气管粘膜缺血坏死、气管狭窄及口腔溃疡等。
二、可能出现的并发症及风险
1、局部出血、感染；
2、长期带管，肺部感染加重，气胸；
3、气管—食管瘘；
4、心脑血管意外发生可能；
5、心跳呼吸骤停；
6、气管粘膜坏死、溃疡、出血；拔管后气管狭窄；
7、气胸、甲状腺损伤、喉上神经、喉返神经损伤；
8、其他不可能预知意外发生可能。
注：此协议书在患者住院期间有效，如进行相同操作，不再另行签订知情同意书。
除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，由委托书上患者指定代理人签名。
医师签名：
上述情况已明知，（同意或不同意）检查治疗。
患者本人签字：
或患者代理人签字：与患者的关系：
20年月日。
灵璧县人民医院
特殊检查特殊治疗同意书
1
患者姓名：性别：年龄：住院号：
入院日期：
目前诊断：
一、特殊检查特殊治疗项目名称：经皮气管切开术。
二、目的及必要性：1、患者持续神志嗜睡，呛咳无力，痰多不能咳出。
2、保持气道通畅。
3、利于气道分泌物排除和肺部感染控制。
三、可能出现的并发症或风险：
1、麻醉意外（心跳、呼吸骤停等）。
2、术中重要血管、神经损伤（诸如候返神经损伤，声音嘶哑，甲状腺上动脉损伤出血），皮下积血积液、血胸、气胸等。
3、术后伤口感染、愈合延迟等。
4、气管食管瘘。
5、气管切开留置套管脱落等。
6、拔管后气管瘢痕引致气管狭窄。
7、术后颈部瘢痕，影响美观。
7、拔管困难。
8、有其它意想不到的情况发生的可能；
我已经详细阅读以上内容，对医师的告知完全理解，经慎重考虑后决定接受气管切开操作，并愿意承担后可能出现的并发症、风险、预后及费用。
并授权医师在遇有紧急情况下，为保障患者生命安全实施必要的救治措施。
患者/法定监护人/委托代理人/签名：与患者关系：
患者/法定监护人/委托代理人/意见：日期年月日
主管医师签名：日期年月日
科主任（上级医师）签名：日期年月日
1。
安徽省濉溪县人民医院
气管切开手术告知同意书
科别：住院号：
姓名：性别：年龄：病区：床号：根据您的病情拟诊：
需要行气管切开术，术中和术后可能出现以下并发症、意外情况和生命危险，特向您及家属说明如下：
1、麻醉意外；
2、术中心脑血管意外、熟悉骤停、死亡；
3、术中、术后岀血；
4、术中损伤周围组织器官；
5、发音障碍、喉狭窄、不能拔管；
6、术中、术后气胸、皮下气肿、纵膈气胸、死亡；
7、术后感染、术后呼吸不能改善；
8、数佛食管、气管瘘；
9、术后疤痕，术后切口不能愈合
10、其他无法预料或者目前无法处理的意外。
患者或者家属如果同意手术，请签字，立据为证。
患者或者家属意见：与患者关系：
医师签字：
年月日。
