【病例分析题】
45 岁男性患者,摔伤后左肘部疼痛、肿胀、畸形2 小时。跌倒后左手掌着地。查体：肘后肿胀，肘后=角关系存在．上臂明显缩短畸形。因病人不合作,未能进行神经及血管功能检查。
试提出患者诊断及鉴别诊断？为排除合并损伤需要着重进行哪些物理检查?
答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鉴别要点：①肘关节脱位：肘后三角关系发生改变,弹性固定;②屈曲型肱骨髁上骨折:多为肘关节着地,肘后方可扪及骨折断端。进一步检查:①前臂桡神经功能及正中神经功能检查,需作伸腕检查桡神经是否损伤,对掌检查正中神经是否损伤;②桡动脉和尺动脉检查：了解肱动脉是否发生危象。观察前臂血循环、桡动脉搏动，了解有无桡动脉损伤。
【病例分析】
1.35 岁男性患者，人院前4 小时自３m 高处摔下，臀部着地,伤后胸背部痛。查体：胸背部明显肿胀、压痛,后突畸形,双下肢肌力O 级，为软瘫，无感觉存在,损伤平面下无反射，X 线显示T11爆裂骨折，局部后突角为31°问：患者目前脊髓损伤程度?还需要哪些检查？主要治疗方案是?
答案：分析该患者损伤平面以下无感觉、运动
及反射存在,说明仍处于脊髓休克期，不能判断
脊髓损伤程度,只有待休克期过后才能确定。还
需行CＴ扫描和(或)ＭRI 检查,确定椎管骨折
块侵占情况及脊髓损伤情况。在此过程中因损
伤未超过８小时，可用甲基强的松龙治疗。
患者为不稳定性脊柱骨折，需手术治疗稳定脊
柱。如推管存在压迫，当为不完全性脊髓损伤
时需间接或直接减压、融合固定。如确定为完
全性脊髓损伤,目的是稳定脊柱、减压已无很大
意义。脊髓休克未过，不能正确判断脊髓损伤
程度时，手术方案按不全损伤处理。
2.40 岁女性患者,骑车时摔倒,前额着地,伤后上
肢肌力为０~Ⅱ级，下肢肌力为Ⅳ级,括约肌功
能正常。X 线检查无骨折，可见颈椎明显退
变，该患者的诊断是什么?还需要什么辅助检查?
答案：颈椎过伸性颈髓损伤,脊髓中央管损伤。
还要行颈椎MRI 检查明确是否有脊髓受压，
如有则需手术减压治疗。骨折常见的并发症有
哪些? 中示该诊断。
【病例分析】
男性，40 岁,腰背痛3 年,与气候无关，休息时
症状减轻或消失,劳累时加重,弯腰活动受限,腰部
过伸或轻叩时疼痛减轻。检查：腰部两侧相当
于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛,下
肢无异常。试述诊断及治疗。
答案:男性病人，40 岁,腰背痛休息时症状减轻
或消失,劳累时加重，腰部过伸或轻叩时疼痛减
轻,腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张
力增强及压痛,故诊断为腰部慢性损伤的可能性
较大。治疗:①制动:适当休息，使用腰围;②理
疗、按摩;③局部注射肾上腺皮质激素;④非甾体
抗炎药；⑤手术治疗；⑥防治结合：定时改变
姿势,训练腰部肌力量,注意搬抬时的姿势。
【病例分析】
1.12 岁女病人，发热（体温3８—39℃)四天，
伴有咳嗽、全腹疼痛。检查右下肺有湿罗音,全
腹轻度腹胀,腹肌紧张、压痛、反跳痛,肠鸣音减
弱。腹腔穿刺抽出稀薄无臭味脓汁。该病人最
可能的诊断是什么?简述治疗方案。
答案要点:诊断为肺内感染,合并原发性腹膜炎。
治疗包括:采取半卧位；腹胀或呕吐明显者可禁
食和胃肠减压；纠正水、电解质酸碱平衡紊乱;
补充热量和营养；应用青霉素类或头孢菌素等
抗生素；对于中毒休克症状重或经保守治疗腹
膜炎无局限趋势者,可考虑手术。
2．患者,男性，3５岁。主因腹痛两天入院。患者两天前无明显诱因感上腹部疼痛不适，呈持续性钝痛,无放射痛,伴恶心、呕吐胃内容物一次，当时自行口服胃药（具体不详),腹痛不缓解。后腹痛转移至右下腹部，持续性疼痛,阵发性加重，无腹胀、腹泻，无腰痛、血尿,不发热。今日腹痛漫延至全腹伴发热(体温３8℃)。为进一步治疗来我院就诊。既往体健，否认外伤手术史及传染病史。查体:急性病容,步入病室，神清合作,言语清，被动蜷曲体位。皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结不肿大。颈部软,气管居中，甲状腺不肿大;双肺呼吸音清，无啰音,心脏各听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及,全腹压痛（+),反跳痛（+),肌紧张（+)，以右下腹为著，未扪及包块，双肾区无叩击痛,移动性浊音未叩出，肠音弱。神经系统无阳性体征。余（—）。实验室及辅助检查:血常规WBC2１.5╳10９／L、N8０%,腹部透视：腹部见数个小气液平面。
问题：
(１)此病人的诊断是什么？
(2）诊断依据? (3）鉴别诊断？
（４）请你提出治疗计划?
答案要点:
(1）急性弥漫性腹膜炎：急性阑尾炎穿孔。
(2)诊断依据:
病史：转移性右下腹痛伴全腹痛病史。
查体:全腹压痛(＋），反跳痛（＋),肌紧张
（＋）,以右下腹为著,未扪及包块，肠音弱。
化验：血常规WＢC2１.５╳109/Ｌ、N80%，
（3）鉴别诊断、
①胃、十二指肠溃疡急性穿孔：多有溃疡病史,
突发上腹剧痛并迅速扩展至全腹,全腹腹膜炎，
板状腹,肝浊音界缩小或消失。腹部透视见膈下
游离气体。该病人现症状、体征以右下腹部为
主,无板状腹。膈下无游离气体,可排除此诊断可
能。
②右输尿管结石:此病表现为右侧腰腹痛，阵发
性绞痛剧烈,伴会阴部及大腿根部放散痛,右肾区
叩击痛阳性,尿常规中有潜血或红细胞。该病人
无腰痛、血尿，肾区无叩击痛，可除外此诊断
可能。
③急性胰腺炎;多于饱餐或酒后发病,突发左上腹
痛伴左腰背部放散痛，腹胀、呕吐，上腹部可
有腹膜炎体征，血、尿淀粉酶升高，B 超、CT
可发现胰腺边缘模糊、胰周积液。此病人与胰
腺炎不符。
④急性胆囊炎:多于油腻饮食后发病,右上腹阵发
性绞痛,伴右肩背部放散痛,查体右上腹压痛，可
有腹膜炎体征。莫菲氏征阳性,有时扪及肿大的
胆囊。B 超可发现胆囊肿大、壁厚、周围渗
液。此病人表现及体征与急性胆囊炎不符，可
基本除外此诊断可能。必要时查B 超。
( ４）治疗：术前准备，急诊行剖腹探查阑尾
切除腹腔冲洗引流术,术后抗炎补液营养支持对
症治疗。
【病例分析题】
1. 女性，３5 岁:。有近8 年的空腹或夜间上
腹部烧灼痛,进食后疼痛好转。近来自觉症状加
重。６小时前病人进食后突感上腹部刀割样剧
痛很快延及全腹,伴有恶心、呕吐。体检:腹式呼
吸消失，板状腹，全腹压痛、反跳痛,肝浊音界
消失，移动性浊音(+)，肠鸣音消失。试述初步
诊断、首选检查方法、鉴别诊断及治疗原则。
答案要点:该病人最可能的诊断是十二指肠溃疡
