【病例分析题】
４５岁男性患者,摔伤后左肘部疼痛、肿胀、畸形2 小时。跌倒后左手掌着地。查体:肘后肿胀,肘后=角关系存在.上臂明显缩短畸形。因病人不合作,未能进行神经及血管功能检查、
试提出患者诊断及鉴别诊断?为排除合并损伤需要着重进行哪些物理检查?
答案:病人存在伸直型肱骨髁上骨折、鉴别要点:
①肘关节脱位:肘后三角关系发生改变,弹性固定;
②屈曲型肱骨髁上骨折:多为肘关节着地,肘后方可扪及骨折断端。进一步检查:①前臂桡神经功能及正中神经功能检查,需作伸腕检查桡神经就是否损伤,对掌检查正中神经就是否损伤;②桡动脉与尺动脉检查:了解肱动脉就是否发生危象。观察前臂血循环、桡动脉搏动,了解有无桡动脉损伤。
【病例分析】
1、35 岁男性患者,人院前４小时自3m 高处摔下,臀部着地,伤后胸背部痛、查体:胸背部明显肿胀、压痛,后突畸形,双下肢肌力O 级,为软瘫,无感觉存在,损伤平面下无反射,X 线显示T１1爆裂骨折,局部后突角为３1°问:患者目前脊髓损伤程度?还需要哪些检查？主要治疗方案就是？答案:分析该患者损伤平面以下无感觉、运动及
反射存在,说明仍处于脊髓休克期,不能判断脊髓
损伤程度,只有待休克期过后才能确定。还需行
CＴ扫描与(或)MRI 检查,确定椎管骨折块侵占
情况及脊髓损伤情况。在此过程中因损伤未超
过８小时,可用甲基强得松龙治疗。患者为不稳
定性脊柱骨折,需手术治疗稳定脊柱。如推管存
在压迫,当为不完全性脊髓损伤时需间接或直接
减压、融合固定。如确定为完全性脊髓损伤,目
得就是稳定脊柱、减压已无很大意义、脊髓休
克未过,不能正确判断脊髓损伤程度时,手术方案
按不全损伤处理。
２、４0 岁女性患者,骑车时摔倒,前额着地,伤后
上肢肌力为0～Ⅱ级,下肢肌力为Ⅳ级,括约肌功
能正常。X 线检查无骨折,可见颈椎明显退变,该
患者得诊断就是什么?还需要什么辅助检查？
答案:颈椎过伸性颈髓损伤,脊髓中央管损伤。还
要行颈椎ＭRI 检查明确就是否有脊髓受压,如有
则需手术减压治疗。骨折常见得并发症有哪些？
中示该诊断。
【病例分析】
男性,40 岁,腰背痛3 年,与气候无关,休息时症状
减轻或消失,劳累时加重,弯腰活动受限,腰部过伸
或轻叩时疼痛减轻。检查:腰部两侧相当于棘突
两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛,下肢无异
常。试述诊断及治疗。
答案:男性病人,40 岁,腰背痛休息时症状减轻
或消失,劳累时加重,腰部过伸或轻叩时疼痛减轻,
腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力
增强及压痛,故诊断为腰部慢性损伤得可能性较
大。治疗:①制动:适当休息,使用腰围;②理疗、
按摩;③局部注射肾上腺皮质激素;④非甾体抗炎
药;⑤手术治疗;⑥防治结合:定时改变姿势,训练
腰部肌力量,注意搬抬时得姿势。
【病例分析】
1. １2 岁女病人,发热(体温38—39℃)四天,伴有
咳嗽、全腹疼痛。检查右下肺有湿罗音,全腹轻
度腹胀,腹肌紧张、压痛、反跳痛,肠鸣音减弱、
腹腔穿刺抽出稀薄无臭味脓汁。该病人最可能
得诊断就是什么？简述治疗方案。
答案要点:诊断为肺内感染,合并原发性腹膜炎、
治疗包括:采取半卧位;腹胀或呕吐明显者可禁食
与胃肠减压;纠正水、电解质酸碱平衡紊乱;补充
热量与营养;应用青霉素类或头孢菌素等抗生素;
对于中毒休克症状重或经保守治疗腹膜炎无局
限趋势者,可考虑手术、
2。患者,男性,３５岁。主因腹痛两天入院。患者两天前无明显诱因感上腹部疼痛不适,呈持续性钝痛,无放射痛,伴恶心、呕吐胃内容物一次,当时自行口服胃药(具体不详),腹痛不缓解。后腹痛转移至右下腹部,持续性疼痛,阵发性加重,无腹胀、腹泻,无腰痛、血尿,不发热。今日腹痛漫延至全腹伴发热(体温38℃)。为进一步治疗来我院就诊。既往体健,否认外伤手术史及传染病史。查体:急性病容,步入病室,神清合作,言语清,被动蜷曲体位、皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结不肿大。颈部软,气管居中,甲状腺不肿大;双肺呼吸音清,无啰音,心脏各听诊区未闻及病理性杂音、腹平,未见胃肠型及蠕动波,肝脾肋下未及,全腹压痛(＋),反跳痛(+),肌紧张(+),以右下腹为著,未扪及包块,双肾区无叩击痛,移动性浊音未叩出,肠音弱。神经系统无阳性体征、余(-)。实验室及辅助检查:血常规ＷＢC21。5╳109／Ｌ、N80％,腹部透视:腹部见数个小气液平面。
问题:
(１)此病人得诊断就是什么？
(2) 诊断依据？
(3)鉴别诊断？
(４)请您提出治疗计划？答案要点:
(1)急性弥漫性腹膜炎:急性阑尾炎穿孔、
(2)诊断依据:
病史:转移性右下腹痛伴全腹痛病史。
查体:全腹压痛(+),反跳痛(＋),肌紧张(+),以右下
腹为著,未扪及包块,肠音弱、
化验:血常规ＷBＣ21。５╳109／L、Ｎ80％,
(3)鉴别诊断、
①胃、十二指肠溃疡急性穿孔:多有溃疡病史,突
发上腹剧痛并迅速扩展至全腹,全腹腹膜炎,板状
腹,肝浊音界缩小或消失。腹部透视见膈下游离
气体。该病人现症状、体征以右下腹部为主,无
板状腹。膈下无游离气体,可排除此诊断可能。
②右输尿管结石:此病表现为右侧腰腹痛,阵发性
绞痛剧烈,伴会阴部及大腿根部放散痛,右肾区叩
击痛阳性,尿常规中有潜血或红细胞。该病人无
腰痛、血尿, 肾区无叩击痛,可除外此诊断可能。
③急性胰腺炎;多于饱餐或酒后发病,突发左上腹
痛伴左腰背部放散痛,腹胀、呕吐,上腹部可有腹
膜炎体征,血、尿淀粉酶升高,B 超、CＴ可发
现胰腺边缘模糊、胰周积液。此病人与胰腺炎
不符。
④急性胆囊炎:多于油腻饮食后发病,右上腹阵发
性绞痛,伴右肩背部放散痛,查体右上腹压痛,可有
腹膜炎体征。莫菲氏征阳性,有时扪及肿大得胆
囊。B 超可发现胆囊肿大、壁厚、周围渗液。
此病人表现及体征与急性胆囊炎不符,可基本除
外此诊断可能。必要时查Ｂ超、
( 4 )治疗:术前准备,急诊行剖腹探查阑尾切除腹
腔冲洗引流术,术后抗炎补液营养支持对症治疗。
【病例分析题】
1. 女性,3５岁:。有近8 年得空腹或夜间上腹
部烧灼痛,进食后疼痛好转。近来自觉症状加重。
6 小时前病人进食后突感上腹部刀割样剧痛很
快延及全腹,伴有恶心、呕吐。体检:腹式呼吸消
失,板状腹,全腹压痛、反跳痛,肝浊音界消失,移
动性浊音(+),肠鸣音消失。试述初步诊断、首选
检查方法、鉴别诊断及治疗原则。
答案要点:该病人最可能得诊断就是十二指肠溃
疡急性穿孔伴弥漫性腹膜炎、首选得检查方法
就是立位腹部透视或摄片。需与急性胆囊炎、
急性胰腺炎与急性阑尾炎等鉴别。该病人症状
体征严重,宜行手术治疗,手术应给予积极准备,包
括胃肠减压、输液以纠正水电解质失衡。手术
