2010美国卒中指南解读

２０１１－０５－１５解读２０１０年美国心脏协会／美国中风协会《自发性脑出血诊疗指南》杜伟范存刚张庆俊 自发性脑出血（ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，　ＩＣＨ）是导致人类致死致残的重要原因。

然而，迄今为止神经内、外科的治疗效果并不令人满意［１］。

为此，美国心脏协会／美国中风协会（ＡＨＡ／ＡＳＡ）对２００７年初版《成人自发性脑出血诊疗指南》［２］进行重大更新，制定了２０１０年新版《自发性脑出血诊疗指南》［３］。

新指南以循证医学为依据，在ＩＣＨ急诊诊断、评估和病因分析，神经内、外科治疗中的相关问题，再出血的预防，康复期的管理，以及ＩＣＨ诊疗展望等环节提出了极具参考价值的建议，对提高ＩＣＨ诊疗水平具有重要的指导意义。

现结合国内新近发表的相关文献解读如下，供同道们参考。

１０．　３７６０／ｃｍａ．　ｊ．　ｉｓｓｎ．　１００１－２３４６．　２０１１．　１０．　０３４１０００４４　北京大学人民医院神经外科万方数据・１０７５・万方数据＠＠［１］赵继宗，周定标，周良辅，等．２４６４例高血压脑出血外科治 疗多中心单盲研究．中华医学杂志，２００５，　８５：　２２３８－２２４２．＠＠［２］ Ｂｒｏｄｅｒｉｃｋ　Ｊ，　Ｃｏｎｎｏｌｌｙ　Ｓ，　Ｆｅｌｄｍａｎｎ　Ｅ，　ｅｔ　ａｌ．　Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ　ｆｏｒ　ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ　ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ　ｉｎ　ａｄｕｌｔｓ： ２００７　ｕｐｄａｔｅ；　ａ　ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ　ｆｒｏｍ　ｔｈｅ　Ａｍｅｒｉｃａｎ　Ｈｅａｒｔ　Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ／ Ａｍｅｒｉｃａｎ　Ｓｔｒｏｋｅ　Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ　Ｓｔｒｏｋｅ　Ｃｏｕｎｃｉｌ，　Ｈｉｇｈ　Ｂｌｏｏｄ　Ｐｒｅｓｓｕｒｅ Ｒｅｓｅａｒｃｈ　Ｃｏｕｎｃｉｌ，　ａｎｄ　ｔｈｅ　Ｑｕａｌｉｔｙ　ｏｆ　Ｃａｒｅ　ａｎｄ　Ｏｕｔｃｏｍｅｓ　ｉｎ Ｒｅｓｅａｒｃｈ　Ｉｎｔｅｒｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙ　Ｗｏｒｋｉｎｇ　Ｇｒｏｕｐ．　Ｓｔｒｏｋｅ，　２００７，　３８： ２００１－２０２３．　＠＠［３］ Ｍｏｒｇｅｎｓｔｅｒｎ　ＬＢ，　Ｈｅｍｐｈｉｌｌ　ＪＣ　３ｒｄ，　Ａｎｄｅｒｓｏｎ　Ｃ，　ｅｔ　ａｌ．　Ｇｕｉｄ ｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ：　ａ　ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ　ｆｏｒ　ｈｅａｌｔｈｃａｒｅ　ｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌｓ　ｆｒｏｍ　ｔｈｅ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｈｅａｒｔ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ／Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｓｔｒｏｋｅ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ． Ｓｔｒｏｋｅ，２０１０，　４１　：　２１０８－２１２９．　＠＠［４］ Ｍｏｏｎ　ＪＳ，　Ｊａｎｊｕａ　Ｎ，　Ａｈｍｅｄ　Ｓ，　ｅｔ　ａｌ．　Ｐｒｅｈｏｓｐｉｔａｌ　ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃ　ｄｅ ｔｅｒｉｏｒａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ． Ｃｒｉｔ　Ｃａｒｅ Ｍｅｄ，　２００８，　３６：　１７２－１７５．　＠＠［５］ Ｂｒｏｔｔ　Ｔ，　Ｂｒｏｄｅｒｉｃｋ　Ｊ，　Ｋｏｔｈａｒｉ　Ｒ，　ｅｔ　ａｌ．　Ｅａｒｌｙ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ　ｇｒｏｗｔｈ ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ．　Ｓｔｒｏｋｅ，　１９９７，　２８　：　１－５． ＠＠［６］ Ｆｌａｈｅｒｔｙ　ＭＬ，　Ｋｉｓｓｅｌａ　Ｂ，　Ｗｏｏ　Ｄ，　ｅｔ　ａｌ．　Ｔｈｅ　ｉｎｃｒｅａｓｉｎｇ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ　ａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ．　Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ， ２００７，　６８：１１６－１２１．＠＠　［　７　］ Ｌｅｉｓｓｉｎｇｅｒ　ＣＡ，　Ｂｌａｔｔ　ＰＭ，　Ｈｏｏｔｓ　ＷＫ，　ｅｔ　ａｌ．　Ｒｏｌｅ　ｏｆ　ｐｒｏｔｈｒｏｍｂｉｎ ｃｏｍｐｌｅｘ　ｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｅｓ　ｉｎ　ｒｅｖｅｒｓｉｎｇ　ｗａｒｆａｒｉｎ　ａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ：　ａ ｒｅｖｉｅｗ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ．　Ａｍ　Ｊ　Ｈｅｍａｔｏｌ，　２００８，　８３：１３７－１４３．　＠＠［　８　］ ＣＬＯＴＳ　Ｔｒｉａｌｓ　Ｃｏｌｌａｂｏｒａｔｉｏｎ，　Ｄｅｎｎｉｓ　Ｍ，　Ｓａｎｄｅｒｃｏｃｋ　ＰＡ，　ｅｔ　ａｌ． Ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ　ｏｆ　ｔｈｉｇｈ－ｌｅｎｇｔｈ　ｇｒａｄｕａｔｅｄ　ｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｓｔｏｃｋｉｎｇｓ　ｔｏ ｒｅｄｕｃｅ　ｔｈｅ　ｒｉｓｋ　ｏｆ　ｄｅｅｐ　ｖｅｉｎ　ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ　ａｆｔｅｒ　ｓｔｒｏｋｅ（　ＣＬＯＴＳ　ｔｒｉａｌ １　）：　ａ　ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｒｅ，　ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄ　ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　ｔｒｉａｌ．　Ｌａｎｃｅｔ，　２００９， ３７３　：　１９５８－１９６５．　＠＠［９］ Ｌａｃｕｔ　Ｋ，　Ｂｒｅｓｓｏｌｌｅｔｔｅ　Ｌ，　Ｌｅ　Ｇａｌ　Ｇ，　ｅｔ　ａｌ．　Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ　ｏｆ　ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ　ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ． Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，　２００５，　６５：８６５－８６９．＠＠［　１０］ Ｂｏｅｅｒ　Ａ，　Ｖｏｔｈ　Ｅ，　Ｈｅｎｚｅ　Ｔ， ｅｔ　ａｌ．　Ｅａｒｌｙ　ｈｅｐａｒｉｎ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ　ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ　ｈａｅｍｏｒｒｈａｇｅ． Ｊ　Ｎｅｕｒｏｌ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ　Ｐｓｙｃｈｉａｔｒｙ，　１９９１，５４：４６６－４６７．＠＠［　１１　］ Ｍｅｓｓé　ＳＲ，　Ｓａｎｓｉｎｇ　ＬＨ，　Ｃｕｃｃｈｉａｒａ　ＢＬ，　ｅｔ　ａｌ．　Ｐｒｏｐｈｙｌａｃｔｉｃ　ａｎ ｔｉｅｐｉｌｅｐｔｉｃ　ｄｒｕｇ　ｕｓｅ　ｉｓ　ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｐｏｏｒ　ｏｕｔｃｏｍｅ　ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ＩＣＨ．　Ｎｅｕｒｏｃｒｉｔ　Ｃａｒｅ，　２００９，　１１：３８－４４．＠＠［　１２］ Ｈｕｔｔｎｅｒ　ＨＢ，　Ｋ（ｏ）ｈｒｍａｎｎ　Ｍ，　Ｂｅｒｇｅｒ　Ｃ，　ｅｔ　ａｌ．　Ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ　ｏｆ　ｉｎｔｒ ａｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ　ａｎｄ　ｏｃｃｌｕｓｉｖｅ　ｈｙｄｒｏｃｅｐｈａｌｕｓ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｌｏｎｇ ｔｅｒｍ　ｏｕｔｃｏｍｅ　ｏｆ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｂａｓａｌ　ｇａｎｇｌｉａ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ：ａ ｃａｓｅ－ｃｏｎｔｒｏｌ　ｓｔｕｄｙ．　Ｊ　Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ，　２００６，　１０５：４１２－　４１７．＠＠［１３］ Ｍｏｒｇａｎ　Ｔ，　Ａｗａｄ　Ｉ，　Ｋｅｙｌ　Ｐ，　ｅｔ　ａｌ．　Ｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙ　ｒｅｐｏｒｔ　ｏｆｔｈｅｃｌｏｔ ｌｙｓｉｓ ｅｖａｌｕａｔｉｎｇ ａｃｃｅｌｅｒａｔｅｄ ｒｅｓｏｌｕｔｉｏｎ ｏｆ ｉｎｔｒａｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ（　ＣＬＥＡＲ－ＩＶＨ　）　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｔｒｉａｌ．　Ａｃｔａ　Ｎｅｕｒｏｃｈｉｒ　Ｓｕｐｐｌ， ２００８，　１０５：２１７－２２０．＠＠［　１４］ Ｐａｎｔａｚｉｓ　Ｇ，　Ｔｓｉｔｓｏｐｏｕｌｏｓ　Ｐ，　Ｍｉｈａｓ　Ｃ，　ｅｔ　ａｌ．　Ｅａｒｌｙ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｔｒｅ ａｔｍｅｎｔ　ｖｓ　ｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｖｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｆｏｒ　ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ　ｓｕｐｒａｔｅｎｔｏｒｉａｌ ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ　ｈｅｍａｔｏｍａｓ：　Ａ　ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｓｔｕｄｙ．　Ｓｕｒｇ Ｎｅｕｒｏｌ，　２００６，　６６　：　４９２－５０１　；ｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎ　５０１－５０２．＠＠［　１５　］ Ｍｅｎｄｅｌｏｗ　ＡＤ，　Ｇｒｅｇｓｏｎ　ＢＡ，　Ｆｅｍａｎｄｅｓ　ＨＭ，　ｅｔ　ａｌ．　Ｅａｒｌｙ　ｓｕｒｇｅｒｙ ｖｅｒｓｕｓ　ｉｎｉｔｉａｌ　ｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｖｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ ｓｕｐｒａｔｅｎｔｏｒｉａｌ ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ ｈａｅｍａｔｏｍａｓ ｉｎ ｔｈｅ Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｓｕｒｇｉｃａｌ Ｔｒｉａｌ ｉｎ Ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ Ｈａｅｍｏｒｒｈａｇｅ　（ＳＴＩＣＨ）： ａ ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄ　ｔｒｉａｌ．　Ｌａｎｃｅｔ　，２００５，　３６５：３８７－３９７．＠＠［　１６　］ Ｒｏｓｔ　ＮＳ，　Ｓｍｉｔｈ　ＥＥ，　Ｃｈａｎｇ　Ｙ，　ｅｔ　ａｌ．　Ｐｒｅｄｉｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ ｏｕｔｃｏｍｅ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｐｒｉｍａｒｙ　ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ：　ｔｈｅ ＦＵＮＣ　ｓｃｏｒｅ．　Ｓｔｒｏｋｅ，　２００８，　３９：２３０４－２３０９．＠＠［１７］ 彭化生，袁春兰．老年脑出血患者康复介入时间不同对功能 恢复影响的对照研究．中华神经医学杂志，２００６，５： １０２６－１０２８．＠＠［１８］刘兆平，曾满萍．社区康复对脑出血偏瘫患者整体功能和生 活质量的影响．卒中与神经疾病，２０１０，１７：３９－４２．２０１０－１２－１４２０１１－０３－１０万方数据解读2010年美国心脏协会/美国中风协会《自发性脑出血诊疗指南》作者：杜伟， 范存刚， 张庆俊作者单位：100044,北京大学人民医院神经外科刊名：中华神经外科杂志英文刊名：Chinese Journal of Neurosurgery年，卷(期)：2011,27(10)本文链接：/Periodical_zhsjwkzz98201110034.aspx。

美国卒中学会脑梗死一级预防指南（全文版）卒中是威胁人类健康的主要疾病之一,也是首要致残原因。

早在1500年前,“药王”孙思邈就指出“上医医未病之病”,一级预防是减少卒中发病的关键。

美国卒中学会(ASA)发布了最新的脑梗死一级预防指南,从循证医学的角度对脑梗死一级预防进行了总结和规范。

在脑梗死的一级预防药物治疗中,阿司匹林具有重要的地位,是目前唯一具有脑梗死一级预防循证医学证据的抗血小板药物,本文就指南中的相关章节进行解读。

指南推荐阿司匹林用于心脑血管事件一级预防指南推荐:对具有心脑血管事件中、高危风险,即服用阿司匹林获益远大于风险的人群(10年心脑血管事件风险≥6％~10％),推荐长期使用阿司匹林75~160 mg/d预防心脑血管事件(包括但不仅限于卒中)。

(Ⅰ级推荐,A 级证据)2004年以前在欧美国家共进行过5项阿司匹林一级预防的随机对照临床试验(BMD,PHS,TPT,HOT,PPP),荟萃分析显示(表1),随着受试者心脑血管事件风险的增加,阿司匹林一级预防的获益(避免的心脑血管事件数)增加,而风险(胃肠道出血)不变,说明长期服用小剂量阿司匹林对于低心血管事件风险人群并未带来明显益处(获益和风险相抵),而对于中、高危人群则可明显获益(如表1所示:10年心脑血管事件风险为2％的患者,其获益=风险;10年心脑血管事件风险为6％的患者,其获益>风险)。

据此,美国预防服务特别工作小组(USPSTF)、美国心脏学会(AHA)和欧洲心脏学会(ESC)等对阿司匹林用于心脑血管事件一级预防的指南建议为:阿司匹林100 mg/d(75~160 mg/d)应长期用于10年心血管事件危险大于等于6％~10％的男性和女性,以防止首次心脑血管事件的发生。

ASA脑梗死一级预防指南专家组做出了同样的推荐。

如何评估10年心脑血管事件风险?目前国际上公认的方法是采用Framingham量表进行评估(/about/framingham),国内阜外医院武阳丰等2003年也建立了国人缺血性心血管病危险评估办法。

2010年缺血性卒中临床指南解读中国急性缺血性卒中诊疗指南中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南华山医院住院医师培训讲课中国急性缺血性卒中诊疗指南●院前处理●急诊室诊断与处理●卒中单元●急性期诊断与处理–评估与诊断–一般处理–特异性治疗中华神经科杂志 2010；43（2）：146-153卒中患者的生存链（7Ds）●Detection（发现卒中患者）●Dispatch（派遣EMS）●Delivery（快速转运）»Door（到达合适的医院）»Data（收集临床信息）»Decision（决定治疗）»Drug（给予药物）院前急救院内急救院前处理ABC心脏检查静脉通道建立吸氧有无低血糖发病时间伴发疾患避免大量输液非低血糖患者给予含糖液体快速降压急诊室诊断与处理识别是否卒中、以及卒中的类型–临床症状学：神经功能缺损症状与体征符合血管分布–神经影像学：头颅CT 或MRI （临床价值）–是否适合溶栓治疗（严格4.5小时内）其它有局灶性症状：脑外伤糖尿病高血压脑病中毒代谢性疾病肿瘤卒中MRIDWIICTCT急诊室诊断与处理1 CT或MRI检查＋绿色通道2 心电图3 实验室检查：全血细胞计数、PLT、PT或INR、APTT血清电解质，血糖C反应蛋白或血沉肝功能和肾功能卒中单元卒中单元MRI / MRA / CTA 经食道超声心动图脑血管造影经颅多普勒超声颅外和颅内彩色双功能超声专科的神经放射、神经外科和血管外科会诊(包括远程医疗网络)颈动脉手术血管成形术和支架植入术血压、脉搏血氧的自动监测建立康复机构网络，提供连续的治疗，包括与门诊康复中心合作能够24 小时做CT 扫描建立卒中治疗指南和操作程序，包括静脉rtPA 治疗方案，且能每天24 小时/每周7 天运行神经科医师、内科医师和康复师密切合作受过专门训练的护理人员早期多学科卒中单元康复，包括言语治疗、职业治疗和物理治疗24 小时内神经超声检查（颅外多普勒超声）经胸超声心动图实验室检查（包括凝血参数） 监测血压、心电图、氧饱和度、血糖、体温床边的自动心电图监测初级卒中中心高级卒中中心急性期诊断与处理缺血性卒中的病因分型急性缺血性卒中的病因分型病因分型的基础上，发病机制存在着差异卒中的神经影像诊断技术CTA、MRA、DSATCD（狭窄超过50%，无形态学）颈动脉超声、CTA、MRA、DSATCD（狭窄超过50%，无形态学）经食道超声主动脉弓高分辨MRIECG、Holter、TTE、TEETCD发泡试验、经食道超声急性期诊断与处理急性期诊断与处理急性卒中的血管再通治疗现状tPA是被证实的治疗超早期缺血性脑卒中最有效的药物BMJ 2000;320:692–696静脉溶栓治疗（rt-PA）的临床证据●静脉rt-PA溶栓的6个随机双盲临床试验–European Coop. Acute Stroke Study （ECASS I and II）–National Institute of Neurological Diseases and Stroke （NINDS Pt1 and 2）–Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional in Isch Stroke （ATLANTIS A and B）●评价了不同的溶栓治疗窗–ECASS I and ECASS II 6 hour时间窗–NINDS 3 hour（90/180min）时间窗–ATLANTIS 3 - 5 hour时间窗rtPA 溶栓治疗卒中的有效临床证据1995年，RCT-NINDS 试验结果，获得FDA 批准，得到国际指南推荐！ 发病3小时内，rtPA 0.9mg/kg ，静脉注射10%+滴注90%，60minsrt-PAPlacebo p3 月43%27%< .0016 月41%29% .00112月41%28%.001mRS 0-1 患者的比例16%12%13%缺血半影区-临床证据：PWI/DWI3h, PWI/DWI =206h, PWI/DWI =8.99h, PWI/DWI =1.7静脉溶栓疗效的时间窗- 延长4.5小时STROKE 2009;40溶栓治疗的推荐意见静脉溶栓治疗动脉内溶栓治疗血管内治疗的临床指南PROACT和MELT的Meta分析进一步肯定了动脉内溶栓治疗的获益Saver JL. Stroke 2007;38;2627-2628急性期抗血小板治疗抗血小板治疗 - 基石●阿司匹林是抗血小板治疗的主要制剂–急性期48小时尽早应用（中国缺血性卒中/TIA急性期治疗指南）–非心源性卒中预防卒中再发的一线选择之一（二级预防指南）–剂量增加，临床获益不增加，胃肠道副作用却增加–降低卒中风险 13%●氯比格雷、小剂量阿司匹林与潘生丁缓释制剂–新一代的抗血小板制剂–尚无急性期治疗的直接证据–抗血小板作用优于阿司匹林（部分证据）√●西洛他唑–周围血管病的标准选择–中国SFDA批准脑卒中预防适应症√急性缺血性卒中的早期阿司匹林的应用中国2010指南：神经保护剂的治疗●针对急性缺血或再灌注过程中半暗带组织的药物可减轻缺血性脑损害的级联反应，已有大量基础实验研究显示有效减轻缺血性损伤，但是多数临床试验却得出令人失望的结果。

2010 年美国脑出血诊治指南精要丁香园站友脑壳译急诊诊断与评估：推荐迅速行CT 或MRI 以鉴别缺血性卒中和脑出血（I 类A 级证据）。

可行CTA 和增强CT 以帮助确定高危患者血肿扩大，CTA、CTV、增强CT、增强MRI、MRA 和MRV 有助于评估潜在的结构损害，包括血管畸形和肿瘤（若临床怀疑或影像学怀疑）（IIa 类 B 级证据）。

脑出血的药物治疗：患有严重凝血因子缺乏或血小板减少的患者需接受适当的凝血因子或血小板替代治疗（I 类 C 级证据）。

由口服抗凝血药（OAC）导致INR 升高的脑出血患者需停止服用华法林，给予维生素K 依赖性因子替代治疗并纠正INR，同时静脉给予维生素K（I 类C 级证据）。

与新鲜冰冻血浆（FFP）相比，凝血酶原复合体浓缩物（PCC）并未提高患者预后，但患者并发症可能比使用FFP 者少，因此有理由将PCC作为FFP 的替代物（IIa 类 B 级证据）。

重组因子VIIa（rFVIIa）不能替代所有凝血因子，尽管其可能使INR 降低，但体内凝血功能可能尚未得到恢复，因此，对于需要逆转OAC 的脑出血患者来说，不建议常规将rFVIIa 作为唯一的药物（III 类 C 级证据）虽然对无凝血病的患者来说rFVIIa 可限制血肿体积增大，但血栓栓塞风险却有增加，并且对患者无选择地使用rFVIIa 并未获得明确的临床益处。

因此，不推荐对患者无选择地使用rFVIIa（III 类 A 级证据）。

在做出任何推荐使用rFVIIa 的决定之前，需进行进一步研究，以确定对筛选后的患者使用rFVIIa是否能够获益。

给予有抗血小板治疗史的脑出血患者输注血小板，其作用尚不明确，尚需深入研究（IIb 类 B 级证据）。

为预防脑出血患者静脉血栓栓塞，需给予间歇气压疗法并穿戴弹力袜（I 类B 级证据）对于脑出血发生后1-4 天无法活动的患者，在确认出血停止后，可考虑给予低剂量低分子肝素或普通肝素皮下注射以预防静脉血栓栓塞。

78●指南导读●《中国医学前沿杂志（电子版）》2011年第3卷第3期2011版美国心脏协会/美国卒中学会卒中预防指南解读高旭光（北京大学人民医院 神经内科，北京 100044）2010年10月21日，美国心脏协会（American H e a r t A s s o c i a t i o n，A H A）和美国卒中学会（American Stroke Association，ASA）在线公布了新版缺血性卒中（ischemic stroke，IS）和短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）预防指南，2011年1月正式发表在《Stroke》第42卷上[1]，现就2011版IS/TIA预防指南（以下简称新版指南）中的一些主要更新内容加予解读。

1　控制危险因素仍是IS/TIA二级预防的重中之重 （1）高血压是IS/TIA最主要的危险因素，要重视降血压获益，强调降血压的个体化治疗。

高血压患者应根据个体化原则选择特定的降血压药物和目标值，推荐使用利尿剂或利尿剂+血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类（Ⅰ类推荐，A级证据）。

应兼顾患者的脑血管颅外段闭塞、肾功损害、心脏疾病和糖尿病等具体情况，基于药物的特点和作用机制，选择有针对性的降血压药物。

新版指南并没有提出具体的降血压目标值，仅间接提出收缩压和舒张压平均下降大约10/5 mm Hg可以获益，正常的血压值不应超过120/80 mm Hg。

（2）对伴有糖尿病的患者，新指南并没有提出具体的血糖和血压控制目标值，推荐用现有的指南[2]进行血糖控制和降血压目标值设定（Ⅰ类推荐，A级证据）。

不推荐千篇一律地强化降糖，糖化血红蛋白的目标值应≥6.5%。

（3）新版指南更加重视低密度脂蛋白胆固醇通讯作者：高旭光 Email：gxg56@ （LDL-C）与IS/TIA的关系。

无冠心病史的高脂血症患者，应将LDL-C降低50%以下（或70 mg/dl）（Ⅱa/B）。