(企业诊断)慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南

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中国慢性稳定性心绞痛诊断治疗指南解读中国医学科学院北京阜外心血管病医院高润霖--------------------------------------------------------------------------------我国自己制订的第一个“慢性稳定性心绞痛诊断治疗指南”(以下简称“指南”)在中华心血管病杂志发表了。

这个指南是由中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编委会组成的专家组,在收集循证医学证据的基础上,参考国外广泛应用的指南,如美国心脏病学院/美国心脏协会(AHA/ACC)指南和欧洲心脏病学会(ESC)指南等,结合我国实际情况,历时1年多时间,经反复讨论,几易其稿而制订的。

该指南将为广大临床医师提供一个在一般情况下适于大多数患者的诊疗策略,消除目前在临床实践中存在的一些误区,规范慢性心绞痛的诊断、治疗和预防。

一、慢性稳定性心绞痛的诊断指南指出,心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征,通常见于冠状动脉至少一个主要分支管腔直径狭窄≥50%的患者。

当体力活动或精神应激时,冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要,导致心肌缺血,诱发心绞痛发作,休息或含服硝酸甘油可缓解。

慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化。

典型的心绞痛症状对诊断有重要价值。

对于心绞痛患者应根据临床表现、对负荷试验的反应、左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况进行危险度分层,决定治疗方案。

冠状动脉造影无疑仍是目前诊断冠心病的金指标和决定治疗策略的最重要手段,但不能将冠状动脉造影作为筛选冠心病的手段。

当前,一些医生对可疑心绞痛患者不行任何无创检查即行冠状动脉造影,致使某些医疗单位冠状动脉造影的阳性率还达不到50%,这绝对是一个误区。

对于不典型的可疑稳定性心绞痛患者,运动负荷试验是非常有用的辅助诊断方法,并可用于危险分层及血管重建术以后的复查。

遗憾的是,现在我国不少医生过分担心运动负荷试验的安全性,以致于临床应用率很低。

稳定性冠心病诊断与治疗指南（全文）2007年由中华医学会心血管病学分会多位专家组成的联合委员会制订的"慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南"[1]，充分采用中国人群流行病学和临床研究证据、结合国外研究结果及指南建议，对我国稳定性冠心病（stable coronary artery disease，SCAD）的防治工作起到了重要的指导作用。

近10年来，由于循证医学证据的持续更新，对于SCAD病理生理机制的认识、疾病的诊断方法及治疗手段有了更加深入的理解。

为此，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组、动脉粥样硬化与冠心病学组、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会及中华心血管病杂志编辑委员会组织专家组，在近年发布的新技术和新药物临床应用循证证据的基础上，参考国内外指南[2,3,4,5]，结合我国实际情况，对2007版指南进行了内容更新，为我国SCAD患者的诊治提供依据和原则，帮助临床医生做出医疗决策。

本指南对推荐类别的定义借鉴了国际通用的表达方式，具体如下。

Ⅰ类：指已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。

Ⅱ类：指有用和/或有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。

Ⅱa类：有关证据/观点倾向于有用和/或有效，应用这些操作或治疗是合理的。

Ⅱb类：有关证据/观点尚不能被充分证明有用和/或有效，可考虑应用。

Ⅲ类：指已证实和/或一致公认无用和/或无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。

本指南对证据级别水平定义表述如下。

证据水平A：证据基于多项随机临床对照试验或荟萃分析。

证据水平B：证据基于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。

证据水平C：仅为专家共识意见和/或基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果。

定义本指南所指的SCAD包括3种情况，即慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）之后稳定的病程阶段。

稳定型心绞痛诊治指南作者：欧洲心脏病学会今年欧洲心脏病学会（ESC）发布了新一版稳定型心绞痛的治疗指南，旨在帮助医生面对具体患者时选择最佳的治疗方法，同时考虑到了治疗方法对预后的影响以及特定诊治手段的危险/效益比。

该指南不但对欧洲国家稳定型心绞痛的治疗具有指导作用，而且对欧洲以外的国家和地区，包括我国的心绞痛临床实践都有非常重要的借鉴意义。

本文仅就其主要内容做一简介，以飨读者。

一、定义与病理生理学典型稳定型心绞痛的临床表现为胸部、下颌部、肩背部或上臂部的不适感，常因劳力或情绪压力而诱发，休息或含服硝酸甘油后可缓解。

最常见病因是粥样硬化所致冠状动脉管腔狭窄。

稳定型心绞痛的发生阈值在每天甚至同一天都有所不同，症状的变异性取决于关键狭窄部位的血管收缩程度（动态狭窄）和/或远端血管状况。

稳定型心绞痛患者有发生急性冠脉综合征的危险，如不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死或ST段抬高性心肌梗死。

二、流行病学心绞痛的诊断主要根据病史，因此具有一定的主观性，故而难以评价不同研究中患病率及发病率的差异。

一项欧洲研究发现，45～54岁女性的心绞痛患病率为0.1%～1%，而65～74岁女性的患病率则猛增至10%～15%；同样年龄组的男性患病率分别为2%～5%和10%～20%。

据此估计，大多数欧洲国家每百万人中约有2～4万心绞痛患者。

在40岁以上西方人群中，无并发症的心绞痛年发病率约为0.5%，但存在地区差异。

疾病进展和急性事件的发生并不一定与冠脉造影所显示的病变狭窄程度相关。

三、诊断与临床评估1. 诊断所有稳定型心绞痛疑似病例都需要接受迅速、恰当的心脏方面的检查，以得到正确诊断和预后评估。

医生应首先进行无创性检查，包括运动心电图、负荷超声心动图或心肌灌注扫描。

这些检查可以评价轻、中度症状患者的病情，并有助于危险分层。

进行运动试验评价时应考虑到受试者的血流动力学反应性、所达到的运动负荷、临床症状特点及心电图ST段的变化。

慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南一、心绞痛的定义心绞痛是由暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠心病最常见的表现。

通常见于冠状动脉至少1支主要分支管腔直径狭窄在50%以上的患者，当体力及精神应激时，冠脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引起心绞痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。

慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质和诱发因素在数周内无显著变化的患者。

二、慢性稳定性心绞痛的诊断和危险分层的评价⒈病史：胸痛的特征：①部位：典型者在胸骨后或左胸，范围不局限，可以放射到颈、咽、颌部、上腹、肩背部、左臂及左手指内侧，也可放射到其他部位，心绞痛还可发生在胸部以外如上腹部、咽、颈部等。

每次发作的部位相似。

②性质：常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只为胸部不适、乏力、气短，但一般不会是针刺样疼痛。

③持续时间：呈阵发性，持续数分钟，一般不超过10分钟，也不会转瞬即逝或持续数小时。

④诱发因素及缓解方式：慢性稳定性心绞痛的发作与劳力或情绪激动有关，停下来休息即缓解，多发生在劳力时而不是之后。

舌下含服硝酸甘油可在2~5分钟内迅速缓解症状。

同时了解有无冠心病相关危险因素（吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史）⒉体检：稳定性心绞痛常无明显异常。

体检尚能发现其它相关情况（如心瓣膜病、心肌病、高血压、肥胖等）。

⒊基本实验室检查：①血糖、血脂、必要时作糖耐量试验。

②血常规、甲状腺功能，冠脉造影前作尿常规、肝肾功、电解质、肝炎相关抗原、HIV、梅毒抗体。

③胸痛较明显者，需查cTn、CK-MB。

⒋心电图：胸痛发作前后有动态ST-T改变符合心肌缺血则支持心绞痛诊断。

24小时动态心电图如有与症状一致的ST-T变化，则对诊断有参考价值。

⒌胸部x线：对心绞痛诊断无意义，有助于了解有无心脏瓣膜病、心包病、心力衰竭等。

⒍超声心动图、核素心室造影：有助于检出心脏瓣膜病、肥厚型心肌病，了解左室壁运动及左室功能，评估心肌缺血。

稳定型心绞痛诊治指南作者：欧洲心脏病学会今年欧洲心脏病学会（ESC）发布了新一版稳定型心绞痛的治疗指南，旨在帮助医生面对具体患者时选择最佳的治疗方法，同时考虑到了治疗方法对预后的影响以及特定诊治手段的危险/效益比。

该指南不但对欧洲国家稳定型心绞痛的治疗具有指导作用，而且对欧洲以外的国家和地区，包括我国的心绞痛临床实践都有非常重要的借鉴意义。

本文仅就其主要内容做一简介，以飨读者。

一、定义与病理生理学典型稳定型心绞痛的临床表现为胸部、下颌部、肩背部或上臂部的不适感，常因劳力或情绪压力而诱发，休息或含服硝酸甘油后可缓解。

最常见病因是粥样硬化所致冠状动脉管腔狭窄。

稳定型心绞痛的发生阈值在每天甚至同一天都有所不同，症状的变异性取决于关键狭窄部位的血管收缩程度（动态狭窄）和/或远端血管状况。

稳定型心绞痛患者有发生急性冠脉综合征的危险，如不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死或ST段抬高性心肌梗死。

二、流行病学心绞痛的诊断主要根据病史，因此具有一定的主观性，故而难以评价不同研究中患病率及发病率的差异。

一项欧洲研究发现，45～54岁女性的心绞痛患病率为0.1%～1%，而65～74岁女性的患病率则猛增至10%～15%；同样年龄组的男性患病率分别为2%～5%和10%～20%。

据此估计，大多数欧洲国家每百万人中约有2～4万心绞痛患者。

在40岁以上西方人群中，无并发症的心绞痛年发病率约为0.5%，但存在地区差异。

疾病进展和急性事件的发生并不一定与冠脉造影所显示的病变狭窄程度相关。

三、诊断与临床评估1. 诊断所有稳定型心绞痛疑似病例都需要接受迅速、恰当的心脏方面的检查，以得到正确诊断和预后评估。

医生应首先进行无创性检查，包括运动心电图、负荷超声心动图或心肌灌注扫描。

这些检查可以评价轻、中度症状患者的病情，并有助于危险分层。

进行运动试验评价时应考虑到受试者的血流动力学反应性、所达到的运动负荷、临床症状特点及心电图ST段的变化。

稳定性冠心病诊断和治疗指南解读第二十九届长城国际心脏病学会议上《稳定性冠心病诊断与治疗指南》重磅发布。

距《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》发布已过11个年头，这十年来，急性冠脉综合征防治工作得到了长足发展，越来越多的患者由急转慢，心血管疾病被更早的诊断和治疗。

这十年来，新医疗药物、器械和检查设备的不断涌现，新的医疗理念和观点不断形成，新指南也应运而生。

本指南所指的稳定性冠心病包括了慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征之后稳定的病程阶段。

从诊断、评估、治疗和危险因素管理全面提供临床循证依据。

SCAD的诊断方法临床中我们常被问到的是“大夫我到底是不是冠心病”，心内科医生都会以是否有典型心绞痛症状来初步诊断（表1）。

一直以来症状是冠心病诊断的首要因素，但大家对症状的判断大多存在“仁者见仁智者见智”的情况。

本指南中创新提出验前概率（PTP），量化评估罹患SCAD的临床可能性。

在了解患者病史后，结合其胸痛性质、年龄和性别三大要素，得出SCAD的PTP（表2）。

表1胸痛的传统临床分类表2?有稳定性胸痛症状患者的临床验前概率（PTP，%）注：浅蓝色区域为PTP<15%（低概率），深蓝色区域为15%≤PTP ≤65%（中低概率），浅棕色区域为65%<PTP≤85%（中高概率），深棕色区域为PTP>85%（高概率）。

PTP验前概率的临床可操作性强，它不仅统一规范我们对SCAD的症状判断，更重要的意义在于开启了合理的SCAD的诊断路径。

LVEF<50%并且胸痛典型者，建议直接行冠脉造影，必要时行血运重建。

LVEF≥50%者，可根据PTP决定后续诊断路径：（1）PTP<15%（低概率）：基本可除外心绞痛。

（2）15%≤PTP≤65%（中低概率）：建议行运动负荷心电图作为初步检查。

若诊疗条件允许进行无创性影像学检查，则优先选择后者。

（3）66%≤PTP≤85%（中高概率）：建议行无创性影像学检查以确诊SCAD。

慢性稳定型心绞痛诊疗指南(1999年)摘自J Am Coll Cardiol 33.NO7, 1999慢性稳定型心绞痛的诊断一、病史和体格检查对于胸痛的患者，医生必须了解其详细的症状，进行针对性的体格检查和评估直接的危险因素，这些资料有助于判断冠心病及其严重程度(轻度、中度或重度)。

心绞痛的定义心绞痛是一种以发生于胸部、颌部、肩部、背部或手臂的不适感为特征的临床综合征。

典型者可因劳力或情绪激动而加重，因用硝酸甘油而缓解。

心绞痛常发生于有1支或以上主支冠脉病变的患者，但亦可发生于瓣膜性心脏、肥厚性心肌病和控制不良的高血压患者。

冠状动脉正常但由于冠脉痉挛或血管内皮功能失调而导致心肌缺血的患者也可出现心绞痛。

心绞痛还可作为食管、胸壁或肺部等非心脏性疾病的一种临床症状。

胸痛患者的临床评估1.病史明确的冠心病患者在冠脉造影上显示为1支或以上冠脉主支直径狭窄≥70%，或冠脉左主干直径狭窄≥50%。

但达不到以上程度的血管损害也可导致心绞痛。

首先，医生应让患者详细地描述胸痛的特征，包括以下五个方面：性质、部位、持续时间、诱发因素和缓解方式。

患者在形容胸痛的性质时有多种表达方式，以"绞榨感"、"紧缩感"、"压迫感"、"窒息感"或"沉重感"为多见。

通常并不把心绞痛说成"疼痛"，而是描述为"不适"。

心绞痛很少为刀割样或针刺样痛，其性质多不会因为体位或呼吸的变化而改变。

典型的心绞痛持续约数分钟。

转瞬即逝的不适感或持续数小时的钝痛感一般不是心绞痛。

心绞痛的部位多在胸骨后，放射到颈部、颌部、上腹部或手臂者并不少见。

下颌以上、上腹部以下或仅局限下左侧胸壁的疼痛多不是心绞痛。

心绞痛常由于劳力或情绪激动而加重，经休息而减轻，舌下含服硝酸甘油常可在30 s 至数分钟内缓解心绞痛。

在获得病史资料的基础上，医生应对胸痛症状进行全面评估。

慢性稳定性心绞痛诊疗指南引言慢性稳定性心绞痛（Chronic Stable Angina，简称CSA）是一种常见的冠心病类型，其特征是由于心肌氧供需不平衡导致的发作性胸痛。

慢性稳定性心绞痛的诊断和治疗是冠心病管理中的重要环节。

本文档将详细介绍慢性稳定性心绞痛的诊断和治疗指南，以帮助医生和患者更好地理解和处理这种疾病。

诊断临床表现慢性稳定性心绞痛的主要表现是胸痛，通常呈现为胸部压迫感、闷痛或胸闷，可辐射至左肩、左臂、颈部、下颌、背部等部位。

疼痛多在体力活动或情绪激动后出现，可因休息或服用硝酸甘油而缓解。

心电图检查心电图是慢性稳定性心绞痛诊断的重要辅助工具，常规心电图检查可显示心绞痛发作时的心电图改变，如ST段压低或倒置。

心脏超声检查心脏超声检查能够评估冠状动脉供血情况，测定心功能指标，发现存在的心脏病变。

冠状动脉造影冠状动脉造影是确诊慢性稳定性心绞痛的金标准，可明确冠状动脉的病变情况，确定是否存在严重的冠状动脉狭窄或闭塞。

治疗非药物治疗•生活方式改变：建议患者戒烟、限制饮酒、控制体重、进行适量的有氧运动等。

•手术治疗：对于存在严重冠状动脉狭窄或闭塞的患者，可以考虑行冠状动脉血运重建手术。

药物治疗•硝酸酯类药物：如硝酸甘油，可缓解心绞痛发作，并可用于预防心绞痛的发作。

•β受体阻滞剂：可以降低心率和心肌耗氧量，减轻心绞痛的发作频率和严重程度。

•钙通道阻滞剂：可通过扩张冠状动脉和减少心肌耗氧量来缓解心绞痛。

•阿司匹林：可抑制血小板聚集，减少血栓形成的风险。

•雷尼替丁：可减少胃酸分泌，预防消化道溃疡的发生。

随访和预后慢性稳定性心绞痛需要长期随访和管理，包括定期复查心电图、心脏超声等检查，评估治疗效果和病情变化。

同时，密切观察患者的症状变化和药物疗效，及时调整治疗方案。

大多数患者经过规范治疗和生活方式改变后，症状可得到显著缓解，生活质量得到提高。

结论慢性稳定性心绞痛是一种常见的冠心病类型，及早诊断和治疗对患者的预后至关重要。

慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南一、临床表现1.①部位:典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也可以放射至其他部位，心绞痛还可以发生在胸部以外如上腹部、咽部、颈部等。

每次心绞痛发作部位往往是相似的。

②性质:常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只述为胸部不适，主观感觉个体差异较大，但一般不会是针刺样疼痛，有的表现为乏力、气短。

③持续时间:呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过10分钟，也不会转瞬即逝或持续数小时。

④诱发因素及缓解方式:慢性稳定性心绞痛的发作与劳力或情绪激动有关，如走快路、爬坡时诱发，停下休息即可缓解，多发生在劳力当时而不是之后。

舌下含服硝酸甘油可在2－5分钟内迅速缓解症状。

表1加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级I级II级III 级IV级一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛的发作日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。

在正常情况下以一般速度平地步行2OOm以上或登一层以上的楼梯受限日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100-2OOm或登一层楼梯时可发作心绞痛轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状二临床评价(一)心电图运动试验1.适应证。

(1)有心绞痛症状怀疑冠心病，可进行运动，静息心电图无明显异常的患者，为诊断目的。

(2)确定稳定性冠心病的患者心绞痛症状明显改变者。

(3)确诊的稳定性冠心病患者用于危险分层。

2.运动试验禁忌证:急性心肌梗死早期、末经治疗稳定的急性冠状动脉综合征、未控制的严重心律失常或高度房室传导阻滞、未控制的心力衰竭、急性肺动脉栓塞或肺梗死、主动脉夹层、已知左冠状动脉主干狭窄、重度主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重高血压、活动性心肌炎、心包炎、电解质异常等。

万方数据生堡一堂堂置痖盘点！旦盟生！旦筮堕鲞复！趣！！也』堡！丑丛：些些！！Ｑ盟。

！巫：堑盟！：！缺血，对无禁忌证的ＭＩ后稳定性心绞痛患者均应服用（Ｉ类适应证，证据水平Ａ）。

他汀类药物调脂治疗是近年来冠心病治疗的里程碑式的进展，可明显降低心血管事件和死亡。

“指南”推荐所有冠心病患者均应服用，使ＩＤＬ—ｃ水平降至２．６０ｍｍｏＬ，Ｌ（１００ｍ∥ｄ１）以下（Ｉ类适应证，证据水平Ａ）；对极高危患者（如合并糖尿病或急性冠状动脉综合征患者）应强化他汀类药物调脂治疗，使ＬＤＬ—ｃ降至２．０７ｍｍｏＬ／Ｌ（８０ｒｒ・异／ｄ１）以下（Ⅱａ类适应证，证据水平Ａ）。

血管紧张素转换酶抑制剂（ＡｃＥＩ）在高血压、心力衰竭、ＭＩ、糖尿病等患者降低心血管事件的疗效已经大量临床试验所证实。

ＨＯＰＥ和ＥｕＲＯＰＡ研究等则显示对无心力衰竭的高危患者和稳定性心绞痛患者也可降低死亡、ＭＩ等主要终点事件。

本“指南”推荐所有合并糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血压及心肌梗死后左室功能不垒的患者均应使用ＡｃＥＩ（Ｉ类适应证，证据水平Ａ）。

ＰＥＡｃＥ研究显示在经充分治疗的低危患者主要终点事件降低在ＡｃＥＩ（群多普利）与安慰剂组间未见到统计学上的显著差异，但根据最近Ｄａｇｅｎａｉｓ发表的一项ＰＥＡｃＥ、ＨＯＰＥ和ＥｕＲＯＰＡ的荟萃分析，结果显示ＡｃＥＩ治疗能显著降低无心力衰竭及左心功能不垒患者总死亡率、心血管死亡、心力衰竭及复合终点发生率，三项研究之间并不具异质性”１。

ＡｃＥＩ对冠心病患者的受益无风险阈值，对所有冠心病患者无论风险高低，均可受益。

因此，本“指南”推荐对所有明确冠心病患者均可使用ＡｃＥＩ（Ⅱａ类推荐，证据水平Ｂ）。

在我国的临床实践中，上述四类改善冠心病预后的药物的应用情况与“指南”仍有较大差距。

尤其是他汀类和ＡｃＥＩ。

据统计我国动脉粥样硬化患者他汀药治疗的达标率仅１６．６％”。

，ＡｃＥＩ在大医院治疗的急性冠状动脉综台征患者的使用率约７２％～８８％”１，但在慢性稳定性心绞痛患者使用率会明显低于此值。