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慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径（2009年版）一、慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为慢性稳定性心绞痛（ICD-10：）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:）（二）诊断依据。
根据《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2002年ACC/AHA与2006年ESC相关指南1.临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛（<10分钟），休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。
2.心电图变化：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低≥，胸痛缓解后ST段恢复。
3.心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。
4.临床症状稳定在1个月以上。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2002年ACC/AHA与2006年ESC相关指南1.危险度分层：根据临床评估、对负荷试验的反应（Duke 活动平板评分）、左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况综合判断。
2.基础药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、调脂药物。
3.冠状动脉造影检查：适应证为：（1）严重心绞痛（CCS分级3级或以上者），特别是药物治疗不能缓解症状者；（2）经无创方法评价为高危患者（不论心绞痛严重程度）；（3）心脏停搏存活者；（4）有严重室性心率失常的患者；（5）血管重建（PCI或CABG）的患者,有早期的中等或严重的心绞痛复发；（6）伴有慢性心力衰竭或左室射血分数明显减低的心绞痛患者。
4.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：对药物难以控制的心绞痛，或无创检查提示较大面积心肌缺血，且冠状动脉病变适合PCI者，可行冠状动脉支架术（包括药物洗脱支架）治疗。
5.冠状动脉旁路移植术（CABG）：糖尿病伴多支血管复杂病变、严重左心功能不全和无保护左主干病变者，CABG 疗效优于PCI。
胸痹中医临床路径及诊疗方案胸痹（慢性稳定性心绞痛）是中医优势病种之一。
本路径适用于西医诊断为慢性稳定性心绞痛，心绞痛分级为III级或Ⅳ级者的住院患者。
适应对象包括中医诊断为胸痹心痛病的患者和西医诊断为慢性稳定性心绞痛的患者。
中医诊断的依据是左侧胸部或胸骨中段突发憋闷而痛，疼痛性质为隐痛、胀痛、刺痛、绞痛、灼痛。
疼痛常可窜及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等，甚者可沿手少阴、手厥阴经循行部位窜至中指或小指，疼痛剧烈，持续时间长，含硝酸甘油片难以缓解，可见汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，手足青冷至肘膝关节处甚至XXX死，旦发夕死，常合并心律失常，心功能不全及休克，多为真心痛表现。
突然发病，时作时止，反复发作。
持续时间短暂，一般几秒至数十分钟，经休息或服药后可迅速缓解。
多见于中年以上，常因情志波动，气侯变化，多饮暴食，劳累过度等而绣发。
心电图、白细胞总数、血沉、血清酶学检查等有助于进一步明确诊断。
西医诊断的依据是症状，包括疼痛部位、性质、诱因和持续时间。
疼痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感觉，发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。
发作常由体力劳动或情绪激动所激发，饱食、寒冷、吸烟、心功过速、休克等亦可诱发。
疼痛出现后常逐步加重，然有在3～5分钟内逐渐消失，一般在停止原来诱发症状的活动后即缓解。
舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。
可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作。
体征：通常情况下没有异常体征。
心绞痛发作时，心率增快，血压升高，表情焦虑，皮肤变冷或出汗，有时会出现第四或第三心音奔马律。
有时会出现暂时性心尖部收缩期杂音，第二心音可能会出现逆分裂或交替脉。
实验室及其他检查：1.心脏X线检查：没有异常发现或心影增大，肺充血等。
2.心电图：A。
静息时心电图：大约半数患者在正常范围内，也可能出现阵旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段或T波异常，有时会出现房室或束支传导阻滞或室性、房性期前收缩等心律失常。
慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性稳定性心绞痛（ICD-10 ： I20.806 ）行冠状动脉内支架置入术（ ICD-9-CM-3:36.06/36.07 ）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤9 天时间住院第 1天住院第 1-3 天（术前准备）□ 病史采集与体格检查□ 日常查房，完成病程记录□描记“ 18 导联”心电图□ 上级医师查房：确定冠脉造影和支架置入方案主□ 上级医师查房：危险性分层，明确诊断，制□ 完成上级医师查房记录□ 完善术前常规检查，复查异常的检验结果要订诊疗方案诊□ 向家属及病人交待冠脉造影和介入手术风险，□ 进行“常规治疗”（参见心血管病诊疗指南疗签署知情同意书解读）工□ 检查抗血小板药物剂量作□ 完成病历书写及上级医师查房记录□ PCI 术前准备，术前医嘱□ 术者术前看病人，确认手术指征、禁忌证，决定是否手术长期医嘱：长期医嘱：□ 冠心病护理常规□ 冠心病护理常规□ 一或二级护理□ 一或二级护理□ 低盐低脂饮食□ 低盐低脂饮食□ 持续心电监测□ 持续心电监测□ β 阻滞剂（无禁忌证者常规使用）□ β 阻滞剂（无禁忌证者常规使用）重□ 硝酸酯类药物□ 硝酸酯类药物□ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用□ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用点□ 调脂治疗：他汀类药物□ 调脂治疗：他汀类药物□ 钙拮抗剂：可与β 受体阻滞剂联合应用□ 钙拮抗剂：可与β 受体阻滞剂联合应用医□ ACEI □ ACEI嘱临时医嘱：临时医嘱：□血常规 +血型、尿常规 +酮体，大便常规 +潜血□ 拟明日行冠脉造影＋支架置入术□ 血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾功能、□ 明早禁食水电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查□ 备皮□ 心电图、胸片、超声心动图□ 造影剂皮试□ 必要时检查：脑钠肽、D-二聚体、血气分析、□ 术前镇静血沉、 C-反应蛋白、 24 小时动态心电图、心□足量使用抗血小板药物（阿斯匹林 +氯吡格雷）脏负荷试验□ 术前晚可适当使用镇静药物主要□ 入院宣教□ 完成病人心理与生活护理□ 完成病人心理与生活护理□ 安排各项检查时间护理□ 安排各项检查时间□ 完成日常护理工作工作□ 完成日常护理工作病情□无□有，原因：□无□有，原因：变异1．1．记录2．2．护士签名医师签名时间住院第2-4 天（手术日）住院第3-5 天术前术后（术后第 1 天）□ 住院医师查房，检测心率、□ 住院医师接诊术后病人，检查心□ 上级医师查房血压、心电图，完成术前病率、血压、心电图，并书写术后□ 完成上级医师查房记录主程记录病程记录□ 穿刺部位换药要□ 慢性稳定性心绞痛常规治疗□ 严密观察穿刺部位出血、渗血征□ 严密观察病情，及时发现和诊□ 检查抗血小板药物剂量象处理 PCI 术后并发症疗□ 观察病人不适症状，及时发现和工处理 PCI 术后并发症作□ 慢性稳定性心绞痛常规治疗□ PCI 术后常规治疗（参见心血管病诊疗指南解读）长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：□ 冠心病护理常规□ PCI 术后护理常规□ PCI 术后护理常规□ 一或二级护理□ 一级护理□ 一或二级护理□ 低盐低脂饮食□ 低盐低脂饮食□ 低脂饮食□ 持续心电监测□ 持续心电监测□ 持续心电监测□ β 阻滞剂（无禁忌证者常规□ 药物治疗同前□ 药物治疗同前重使用）□ PCI 术后常规治疗□ PCI 术后常规治疗□ 硝酸酯类药物临时医嘱：点□ 阿司匹林、氯吡格雷联合应□ 急查尿常规用□心肌损伤标志物（TNT、TNI、医□ 调脂治疗：他汀类药物CK-MB）、血常规□ 钙拮抗剂：可与β 受体阻滞□ 心电图嘱剂联合应用□ACEI□慢性稳定性心绞痛“常规治疗”临时医嘱：□ 今日行冠脉造影＋支架置入术□ 完成病人心理与生活护理□ 完成病人心理与生活护理□ 完成病人心理与生活护理主要□ 完成日常护理工作□ 安排各项检查时间□ 完成日常护理工作□ 完成术前护理工作□ 完成日常护理工作□ 观察穿刺部位情况护理□ 执行术前医嘱，建立静脉通□ 观察病人穿刺部位出血、渗血情工作道，术前药物况□ 记录尿量，术后4-6 小时 >800ml病情□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：变异1．1．1．记录2．2．2．护士签名医师签名时间住院第4-6 天住院第 5-7 天住院第 6-9 天（术后第 2 天）（术后第 3 天）（出院日）□ 住院医师查房□ 上级医师查房，确定病人出□ 住院医师查房，监测心率、□ 完成查房记录院指征及出院后治疗方案血压、心电图，并完成出院主□ PCI 术后常规治疗□ 治疗效果、预后评估前病程记录□ 严密观察病情，及时发现和□ 完成上级医师查房记录□ 书写出院记录、诊断证明，要处理 PCI 术后并发症□ 严密观察病情，及时发现和填写住院病历首页诊□ 观察穿刺部位情况处理 PCI 术后并发症□ 向患者及家属交代出院后疗□ 观察穿刺部位情况注意事项，预约复诊时间工□ 康复及宣教□ 如果患者不能出院，在病程作记录中说明原因和继续治疗的方案□ 二级预防的方案长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱：重□ PCI 术后护理常规□ PCI 术后护理常规□ 低盐低脂饮食、适当运动、□ 一或二级护理□ 二级护理改善生活方式（戒烟）点□ 低盐低脂饮食□ 低盐低脂饮食□ 控制高血压、高血脂、糖尿□ 药物治疗同前□ 药物治疗同前病等危险因素医□ PCI 术后常规治疗□ 出院带药（根据情况）：他汀类药物、抗血小板药物、嘱β阻滞剂、 ACEI、钙拮抗剂等□ 定期复查主要□ 完成病人心理与生活护理□ 完成病人心理与生活护理□ 帮助办理出院手续□ 完成日常护理工作□ 完成日常护理工作□ 出院指导护理□ 观察穿刺部位情况□ 出院准备指导□ 出院后冠心病二级预防宣工作□ 冠心病预防知识教育□ 冠心病预防知识教育教病情□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：变异1．1．1．记录2．2．2．护士签名医师签名。
胸痹（慢性稳定性心绞痛）中医优势病种及临床路径（ 2012年）路径说明：本路径适用于西医诊断为慢性稳定性心绞痛，心绞痛分级为III级或Ⅳ级者(加拿大心血管学会心绞痛分级标准)的住院患者。
一、适应对象中医诊断：第一诊断为胸痹心痛病(TCD编码：BNX020)。
西医诊断：第一诊断为慢性稳定性心绞痛(ICD一10编码：工20．805)，且心绞痛分级为III 级或Ⅳ级者(加拿大心血管学会心绞痛分级标准)。
二、诊断依据（一）中医诊断依据：（《中医内科学》第六版教材）1、左侧胸部或胸骨中段突发憋闷而痛，疼痛性质为隐痛、胀痛、刺痛、绞痛、灼痛。
疼痛常可窜及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等，甚者可沿手少阴、手厥阴经循行部位窜至中指或小指，疼痛剧烈，持续时间长，达30分钟以上，含硝酸甘油片难以缓解，可见汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，手足青冷至肘膝关节处甚至夕发旦死，旦发夕死，常合并心律失常，心功能不全及休克，多为真心痛表现。
2、突然发病，时作时止，反复发作。
持续时间短暂，一般几秒至数十分钟，经休息或服药后可迅速缓解。
3、多见于中年以上，常因情志波动，气侯变化，多饮暴食，劳累过度等而绣发。
亦有无明显诱因或安静时发病者。
4、心电图应列为必备的常规检查，及白细胞总数、血沉、血清酶学检查，以进一步明确诊断。
（二）西医诊断依据（《内科学》第六版）1、临床表现：（1）症状：①部位：主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。
常放射至左肩，左臂内侧达无名指和小指或至颈、咽或下颌部。
②性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感觉，发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。
③诱因：发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦虑、过度兴奋等）所激发，饱食、寒冷、吸烟、心功过速、休克等亦可诱发。
疼痛发生于劳力或激动的当时，而不是在一天劳累之后。
冠状动脉粥样硬化性心脏病慢性稳定性心绞痛基本诊疗路径（试行）一、冠心病慢性稳定性心绞痛基本诊疗路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为冠心病慢性稳定性心绞痛型（ICD-10：I20.806）（二）诊断依据根据《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2002年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）与2006年欧洲心脏病学会（ESC）相关指南1.临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛（<10分钟），休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。
2.心电图变化：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST 段压低≥0.1mV，胸痛缓解后ST段恢复。
3.心肌损伤标记物包括肌酸激酶CK、CK-MB、心脏特异的肌钙蛋白T或I（有条件查）不升高。
4.临床症状稳定在1个月以上。
（三）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10：I20.806慢性稳定性心绞痛疾病编码。
2.除外急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、疑诊为主动脉夹层及急性肺栓塞等疾病。
3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。
（四）治疗原则缓解心肌缺血症状和减少发作，预防心肌梗死和猝死，改善患者活动耐量和提高生活质量。
1.非药物治疗：休息、减轻精神压力、控制危险因素等。
2.药物治疗：扩张冠脉、降低心肌氧耗、抗血小板、调脂稳定斑块、对症等缓解症状及改善预后治疗。
（五）治疗方案的选择及依据根据《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2002年ACC/AHA与2006年ESC相关指南，《国家基本药物处方集》（2009年版基层部分），《国家基本药物临床应用指南》（2009年版基层部分）等1.危险度分层：根据临床评估、对负荷试验的反应、左心室功能、心肌酶等综合判断。
加拿大心血管学会的分级标准（CCS分级）评估心绞痛的严重程度（见表一）表一 CCS分级标准2.基础药物治疗：包括抗心肌缺血药物、抗血小板药物、调脂药物。
慢性稳定性心绞痛放射治疗临床路径表介绍该临床路径表旨在指导慢性稳定性心绞痛患者接受放射治疗的过程，以提供最佳的治疗效果和病情管理。
1. 患者评估和筛选在开始放射治疗之前，需要对患者进行全面的评估和筛选，确保患者符合接受放射治疗的条件。
1.1 病史和症状评估收集患者的病史和症状信息，包括疼痛程度、病情稳定性等，以确定是否适合放射治疗。
1.2 体格检查进行全面的体格检查，评估患者的一般状况、心血管系统情况等，以确定是否适合放射治疗。
1.3 心电图检查进行心电图检查，评估患者的心脏功能和节律，以确定是否适合放射治疗。
1.4 血液检查进行血液检查，评估患者的血脂、炎症指标等，以确定是否适合放射治疗。
1.5 影像学检查进行影像学检查，如冠状动脉造影等，评估患者的血管情况和病变程度，以确定是否适合放射治疗。
2. 治疗计划制定在评估和筛选完患者后，制定适合患者的放射治疗计划。
2.1 放射治疗方式选择根据患者的具体情况，选择合适的放射治疗方式，如外放射治疗、内放射治疗等。
2.2 放射治疗剂量和分数计划根据患者的病情和放射治疗目标，确定放射治疗的剂量和分数计划，以确保治疗效果和患者的安全。
2.3 放射治疗期间的病情管理制定放射治疗期间的病情管理方案，包括控制疼痛、管理副作用等，以提高治疗效果和患者的生活质量。
3. 随访和评估在放射治疗结束后，进行随访和评估，以评估治疗效果和患者的生活质量。
3.1 随访时间和方式确定随访的时间和方式，如定期门诊随访、电话随访等，以及随访的具体内容和评估指标。
3.2 治疗效果评估通过各种评估指标，如疼痛缓解程度、心功能改善情况等，评估放射治疗的效果。
3.3 生活质量评估评估患者的生活质量改善情况，包括生活方式改变、心理健康等方面。
结论通过遵循该慢性稳定性心绞痛放射治疗临床路径表，可以为患者提供规范的治疗过程，提高治疗效果和患者的生活质量。
稳定性心绞痛治疗临床路径一、稳定性心绞痛治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为稳定性心绞痛（ICD-10：I20.806）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南1.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解,持续时间较长，且性质无明显变化。
2.心电图表现：胸痛时发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高＞0.1mV ，或T波倒置≥0.2mV，胸痛缓解后ST-T 变化可恢复。
3.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南1.危险度分层：根据TIMI风险评分或患者心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、高危三个组别。
2.药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。
3.冠脉血运重建治疗：在强化药物治疗的基础上，中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。
（1）PCI：有下列情况时，可于2小时内紧急冠状动脉造影，对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI者，实施PCI治疗：①在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作；②心肌标志物升高（TNT 或TNI）；③新出现的ST段明显压低；④心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣返流；⑤血流动力学不稳定；⑥持续性室性心动过速。
无上述指征的中高危患者可于入院后12-48小时内进行早期有创治疗。
