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![质量体系调查表[1]](https://uimg.taocdn.com/b9a40681dd88d0d233d46a61.webp)
供货单位审计调查表填表日期：填表人：
（有其他详细情况可另附说明）
二、基本内容
（四）质量管理体系文件管理情况
质量管理体系文件包括：□
√质量管理制度
□√操作规程 □√部门及岗位职责
（五）计算机系统管理情况
填表说明：
一、感谢贵公司长期以来对我公司的不懈支持，双方共同建立了良好的战略合作关系。
按照新版GSP的要求，我方需对供应商进行质量管理体系评价。
二、此调查表是我方对贵公司质量管理体系评价的重要依据，请如实、详细填写，以客观、真实地评价贵公司的质量保证能力和质量信誉。
三、填写完整后，请逐页加盖贵公司公章原印章，并在一周内返回至我方。
**********公司
二〇一八年一月一日
以下内容由*********医药有限公司质管部负责填写
外审评价表。
质量记录表格1、文件编制申请表2、制度执行情况检查记录3、供货方汇总表4、供货方质量体系调查表5、合格供货方档案表6、采购计划表7、购进质量验收药品目录8、药品质量档案表9、药品购进、质量验收纪录10、药品储存、陈列环境检查记录11、环境温湿度监测记录12、近效期药品催销表13、药品拆零销售记录14、处方药销售调配销售记录15、中药饮片装斗复核记录16、中药方剂调配销售记录17、顾客意见征询表18、药品质量问题查询表19、药品质量问题投诉、质量事故调查处理报告文件编制申请批准表申请人(部门）：制度执行情况检查记录检查日期: 年月日检查人:供货方汇总表供货方质量体系调查表药品采购计划表日期: 年月日供应商：计划制定: 审核：批准：购进、质量验收药品目录药品质量档案表药品验收记录药品储存、陈列环境检查记录环境温湿度监测记录近效期药品催销表编号：填报日期：年月日报告人：药品拆零销售记录药品通用名称：商品名称：中药方剂调配销售记录表顾客意见征询表尊敬的顾客:为提高本店药品经营质量管理水平和服务水平，请您提供宝贵意见药品质量问题查询表药品质量问题投诉、质量事故调查处理报告药品质量信息汇总分析表药品销售分析年月日到年月日;本企业药品销售情况统药品质量异常情况报告表不合格药品确认、报告、报损、销毁表编号：药品购进退出、销后退回记录药品购进退出药店员工花名册企业年度培训计划表企业设施设备一览表设施、设备档案表。
质量记录表格
1、文件编制申请表
2、制度执行情况检查记录
3、供货方汇总表
4、供货方质量体系调查表
5、合格供货方档案表
6、采购计划表
7、购进质量验收药品目录
8、药品质量档案表
9、药品购进、质量验收纪录
10、药品储存、陈列环境检查记录
11、环境温湿度监测记录
12、近效期药品催销表
13、药品拆零销售记录
14、处方药销售调配销售记录
15、中药饮片装斗复核记录
16、中药方剂调配销售记录
17、顾客意见征询表
18、药品质量问题查询表
19、药品质量问题投诉、质量事故调查处理报告
文件编制申请批准表申请人（部门）：
制度执行情况检查记录检查日期：年月日检查人：
供货方汇总表
供货方质量体系调查表
药品采购计划表
日期：年月日
供应商：计划制定：审核: 批准:
购进、质量验收药品目录
药品质量档案表
药品验收记录
药品储存、陈列环境检查记录
环境温湿度监测记录
近效期药品催销表编号:填报日期：年月日报告人:
药品拆零销售记录
药品通用名称：商品名称:
中药方剂调配销售记录表
顾客意见征询表
尊敬的顾客:为提高本店药品经营质量管理水平和服务水平,请您提供宝贵意见和
药品质量问题查询表
药品质量问题投诉、质量事故调查处理报告
药品质量信息汇总分析表
药品销售分析
年月日到年月日；本企业药品销售情况统
药品质量异常情况报告表
不合格药品确认、报告、报损、销毁表编号：
药品购进退出、销后退回记录药品购进退出
药店员工花名册
企业年度培训计划表
企业设施设备一览表
设施、设备档案表。
质量记录表格1、文件编制申请表2、制度执行情况检查记录3、供货方汇总表4、供货方质量体系调查表5、合格供货方档案表6、采购计划表7、购进质量验收药品目录8、药品质量档案表9、药品购进、质量验收纪录10、药品储存、陈列环境检查记录11、环境温湿度监测记录12、近效期药品催销表13、药品拆零销售记录14、处方药销售调配销售记录15、中药饮片装斗复核记录16、中药方剂调配销售记录17、顾客意见征询表18、药品质量问题查询表19、药品质量问题投诉、质量事故调查处理报告文件编制申请批准表申请人(部门)：制度执行情况检查记录检查日期：年月日检查人：供货方汇总表供货方质量体系调查表药品采购计划表日期：年月日供应商：计划制定：审核：批准：购进、质量验收药品目录页码药品质量档案表药品验收记录12药品储存、陈列环境检查记录环境温湿度监测记录近效期药品催销表编号：填报日期：年月日报告人：药品拆零销售记录药品通用名称：商品名称：16中药方剂调配销售记录表顾客意见征询表尊敬的顾客：为提高本店药品经营质量管理水平和服务水平,请您提供宝贵意见和建议。
谢谢药品质量问题查询表药品质量问题投诉、质量事故调查处理报告药品质量信息汇总分析表日期：年月日分析类型：药品销售分析年月日到年月日；本企业药品销售情况统计分析如下：药品质量异常情况报告表不合格药品确认、报告、报损、销毁表编号:药品购进退出、销后退回记录药品购进退出药店员工花名册企业年度培训计划表企业设施设备一览表设施、设备档案表。
供货企业质量保证体系调查表
填表日期：
企业名称(盖
章) 公司类型
□经营企业
□生产企业
企业注册地址仓库地址
生产或
经营范围
电话邮编经营方式企业负责人职务技术职称质量负责人职务技术职称
质量管理机构
负责人
职务技术职称职工总人数专业技术人员质量人员数生产或经营许
可证编号
有效期至
营业执照编号有效期至
GMP或GSP
证书编号
有效期至
组织机构
代码证
有效期至
税务登记证
编号
是否有重大质
量事故有无不良行为
记录
一年内有无违法经营或经销假劣药品
企业质量保证体系情况1、该公司组织机构是否健全□合格□不合格
2、人员配备是否到位□合格□不合格
3、设备设施是否齐全□合格□不合格
4、质量体系文件□合格□不合格
5、计算机系统□合格□不合格
该单位质量保
证体系
□健全，运行良好
□基本健全，运行尚可
□不健全，尚待完善
该单位质量信
誉
□质量信誉良好
□质量信誉一般
□质量信誉差
实地考察
□需要
□不需要
质管部审核意见
□合格
□不合格审核人：。
质量记录表格1、文件编制申请表2、制度执行情况检查记录3、供货方汇总表4、供货方质量体系调查表5、合格供货方档案表6、采购计划表7、购进质量验收药品目录8、药品质量档案表9、药品购进、质量验收纪录10、药品储存、陈列环境检查记录11、环境温湿度监测记录12、近效期药品催销表13、药品拆零销售记录14、处方药销售调配销售记录15、中药饮片装斗复核记录16、中药方剂调配销售记录17、顾客意见征询表18、药品质量问题查询表19、药品质量问题投诉、质量事故调查处理报告文件编制申请批准表申请人（部门）：文件名称申请原因审核意见负责人：日期：批准意见负责人：日期：制度执行情况检查记录检查日期：年月日检查人：序检查内容检查结果与问题采取措施复查结果号质量管理体系文件1检查考核制度2药品采购管理制度3药品验收管理制度4药品陈列管理制度5药品销售管理制度供货单位和采购品6种审核管理制度7处方销售管理制度8药品销售管理制度含麻黄碱类复方制9剂质量管理制度记录和凭证管理制10度收集和查询质量信11息管理制度药品质量事故、质12量投诉管理制度中药饮片处方审核、调配、核对管13理制度药品有效期管理制14度不合格药品、药品15销毁管理制度16环境卫生管理制度17人员健康管理制度提供用药咨询、指18导合理用药等药学服务管理制度人员培训及考核管19理制度药品不良反应报告20管理制度计算机系统管理21制度执行药品电子监管22规定管理制度供货方汇总表序号供货方名称建档日期销售员姓名联系电话评为合格供货方时间供货方质量体系调查表企业名称法定代表人营业执照编号生产经营范围年销售额业务联系人传真主要产品实地考察情况记录综合评价地址邮编质量负责人电话许可证编号经营方式质量认证情况电话E-mail依法经营状况经营场所与设施质量管理机构制度建设运输保障能力考察者：日期：签名：日期合格供货方档案表编号：建档日期：企业名称地址邮编法定代表人质量负责人电话营业执照编号许可证编号生产经营范围经营方式年销售额质量认证情况业务联系人电话传真E-mail依法经营状主要产品况经审核符合规定，可以列为合格供货方。
