新版居民死亡证明(推断)书1-4联

填表说明《居民死亡医学证明（推断）书》（以下简称《死亡证》）是医疗卫生机构出具的、说明居民死亡及其原一、填写范围中国大陆境内正常死亡的中国公民、台港澳居民和外国人，包括未登记户籍的死亡新生儿。

二、填写人（一）医疗卫生机构、来院途中死亡者：由负责救治的执业医师填写。

（二）家中、养老服务机构、其他场所正常死亡者：由本辖区社区卫生服务机构或乡镇(街道)卫生院负责医疗卫生机构不能确定是否属于正常死亡者，需经公安司法部门判定死亡性质，公安司法部门判定为正常未经救治的非正常死亡证明由公安司法部门按照现行规定及程序办理。

非正常死亡是指由外部作用导致的三、填表要求（一）《居民死亡医学证明（推断）书》要求四联填写齐全，字迹清楚，内容准确，不得勾画涂改。

打印（二）本表分类采用以下国家标准：《人的性别代码》(GB/T2261.1-2003)、《婚姻状况代码》（GB/T22（三）省(自治区、直辖市)、市(地区、州、盟)、县(区、旗)：指出具《死亡证》的医疗卫生机构所在的（四）行政区划代码：填写出具《死亡证》的医疗卫生机构所在的县（区、旗）6位行政区划代码，以民（五）编号：填写17位代码（可由信息系统自动赋值）。

编号规则为：《死亡证》出具单位的组织机构代（六）有效身份证件类别及号码：证件类别及号码不得空缺。

中国公民要求填写18位身份证号码。

（七）年龄：按照周岁填写。

婴儿填写实际存活的月、日、小时。

（八）出生、死亡日期：填写死者的出生或死亡的年、月、日，婴儿死亡填写到时、分。

（九）个人身份：按照死亡前的个人身份填写，离退休后死者的个人身份一律填“离退休人员”。

（十）死亡地点：“医疗卫生机构”指死于各级各类医疗卫生机构住院部及急诊室；“不详”指未能确定（十一）常住、户籍地址：常住地址填写死者居住半年以上的地址，详细到门牌号码；户籍地址填写户口 （十二）第一联“致死的主要疾病诊断”第I部分中“(a)直接死亡原因”填写最后造成死亡的疾病诊例一：如某人因肺癌导致死亡，第一联：(a)肺癌；根本死亡原因：肺癌；第二、三、四联“死亡原因”：肺癌。

居民死亡医学证明(推断书)居民死亡医学证明(推断书)尊敬的**（姓氏）**先生/女士：根据您的要求，我们进行了对**（逝者姓名）**的尸体检验，并提供以下推断书，以作为居民死亡医学证明。

我将详细说明我们的检验结果和结论。

一、逝者基本信息经查明，逝者姓名为**（逝者姓名）**，性别**（逝者性别）**，出生日期为**（逝者出生日期）**，年龄为**（逝者年龄）**，身份证号码为**（逝者身份证号码）**。

逝者的住址为**（逝者住址）**。

二、尸体检验结果在对逝者尸体进行全面检验后，我们得到了以下结果：1. 外观检查逝者的表面无明显外伤痕迹或其他明显异常。

2. 内部器官检查（这里根据具体情况进行详细叙述，逐项陈述各器官检查结果）三、病理分析及推断基于逝者尸体的检验结果，结合遗传病史、现场调查以及其他相关信息，我们进行了病理分析和推断。

1. 死因推断（这里根据逝者的情况列出可能的死因，如心脏病、中风、癌症、外伤等，并根据尸体检验结果和现场调查情况进行推断，得出最可能的死因）2. 其他注意事项在进行尸体检验时，我们发现了以下其他可值得注意的事项：（这里列出逝者尸体检验中发现的其他异常情况，如器官病变、炎症反应等）四、结论综上所述，结合逝者的个人信息、尸体检验结果以及病理分析推断，我们推断**（逝者姓名）**的死因为**（最可能的死因）**。

并提醒您，这只是我们的初步推测结果，最终的死因仍需进一步法医鉴定等程序的确认。

请注意，本推断书仅作为居民死亡医学证明的一部分，并不能取代法医鉴定及其他相关程序的结果。

如有需要，您可以将本推断书提交给相关部门，以作为办理相关手续的依据。

此致敬礼**签名****日期**。

X中医医院《居民死亡医学证明（推断书）》管理制度
1、为规范《居民死亡证明（推断书）》的管理和使用，提高统计工作的质量，特制定本院《居民死亡证明（推断书）》管理制度。

2、《居民死亡证明（推断书）》是判断死者性质的基本法律依据，同时也是进行死亡原因统计的基本信息来源，是研究人口自然变动规律的一个重要内容。

3、凡在我院发生的死亡（包括来院已死，院前急救过程中死亡），我院应出具一式四联的《民民死亡医学证明（推断）书》。

4、《居民死亡医学证明推（推断书）》是具有法律效力的医疗文书，必须由诊治医师认真如实填写，不得缺项和涂改，不得使用铅笔及红色笔填写。

死亡主要疾病论断要准确，勿填症状体征。

对死亡原因不明者，应填写《居民死亡医学证明（推断书）》调查记录。

5、所有《居民死亡医学证明（推断书》必须由诊治医师签名，加盖我院医疗专用章。

诊治医师必须在死亡后7日内开具，第一联由医院保管，并把纸质《居民死亡医学证明（推断书》报到望江社区卫生服务中心进行网络直报。

6、我院的《居民死亡医学证明（推断书》由医院统一在夷陵区疾控中心领取，由医务科负责《居民死亡医学证明
（推断书》的审核、收集、登记、盖章工作，并负责保管不得遗失。

7、医务科建立《居民死亡医学证明（推断书》开具登记本，登记内容包括死者姓名、性别、年龄、家庭住址、身份证号码、死因、论断、死亡时间，诊治医师姓名。

8、补发（死亡证明书》时，要对申请人身份进行核实，并在第一联注明“补发”及补发时间。

9、开具虚假《居民死亡医学证明（推断书》的按法律法规及医院规章制度处理。

附件1 居民死亡医学证明（推断）书______省(自治区、直辖市)______市(地区、州、盟)______县(区、旗) 第一联填写单位存根居民死亡医学证明（推断）书行政区划代码□□□□□□编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□填表说明《居民死亡医学证明（推断）书》（以下简称《死亡证》）是医疗卫生机构出具的、说明居民死亡及其原因的医学证明，是人口管理与生命统计的基本信息来源。

因此，要求填写者及相关人员以严肃、认真、科学的态度对待此项工作。

一、填写范围中国大陆境内正常死亡的中国公民、台港澳居民和外国人，包括未登记户籍的死亡新生儿。

二、填写人（一）医疗卫生机构、来院途中死亡者：由负责救治的执业医师填写。

（二）家中、养老服务机构、其他场所正常死亡者：由本辖区社区卫生服务机构或乡镇(街道)卫生院负责调查的执业（助理）医师根据死亡申报材料、调查询问结果并进行死因推断之后，填写《死亡调查记录》及《死亡证》。

医疗卫生机构不能确定是否属于正常死亡者，需经公安司法部门判定死亡性质，公安司法部门判定为正常死亡者，由负责救治或调查的执业医师填写《死亡证》。

未经救治的非正常死亡证明由公安司法部门按照现行规定及程序办理。

非正常死亡是指由外部作用导致的死亡，包括火灾、溺水等自然灾难致死，或工伤、医疗事故、交通事故、自杀、他杀、受伤害等人为致死（含无名尸）。

三、填表要求（一）《居民死亡医学证明（推断）书》要求四联填写齐全，字迹清楚，内容准确，不得勾画涂改。

打印或用钢笔、碳素笔填写，签名并加盖公章后生效。

如已注明分类项目，请打印应选项目或在应选项目上打“√”。

（二）本表分类采用以下国家标准：《人的性别代码》(gb/t2261.1-2003)、《婚姻状况代码》（gb/ t2261.2-2003）、《从业状况（个人身份）代码》（gb/t2261.4-2003）、《中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码》(gb/t3304-1991)、《世界各国和地区名称代码》（gb/t2659-2000）、《学历代码(文化程度代码)》（gb4658-2006）。

《居民死亡医学证明（推断）书》（以下简称《死亡证》）是医疗卫生机构出具的、说明居民死亡及其原因的医学证明，是人口管理与生命统计的基本信息来源。

因此，要求填写者及相关人员以严肃、认真、科学的态度对待此项工作。

一、填写范围中国大陆境内正常死亡的中国公民、台港澳居民和外国人，包括未登记户籍的死亡新生儿。

二、填写人（一）医疗卫生机构、来院途中死亡者：由负责救治的执业医师填写。

服务机构、其他场所正常死亡者：由本辖区社区卫生服务机构或乡镇(街道)卫生院负责调查的执业（助理）医师根据死亡申报材料、调查询问结果并进行死因推断之后，填写《死亡调查记录》及《死亡证》。

医疗卫生机构不能确定是否属于正常死亡者，需经公安司法部门判定死亡性质，公安司法部门判定为正常死亡者，由负责救治或调查的执业医师填写《死亡证》。

死亡证明由公安司法部门按照现行规定及程序办理。

非正常死亡是指由外部作用导致的死亡，包括火灾、溺水等自然灾难致死，或工伤、医疗事故、交通事故、自杀、他杀、受伤害等人为致死（含无名尸）。

三、填表要求医学证明（推断）书》要求四联填写齐全，字迹清楚，内容准确，不得勾画涂改。

打印或用钢笔、碳素笔填写，签名并加盖公章后生效。

如已注明分类项目，请打印应选项目或在应选项目上打“√”。

（二）本表分类采用以下国家标准：《人的性别代码》(GB/T226 1.1-2003)、《婚姻状况代码》（GB/T22 61.2-2003）、《从业状况（个人身份）代码》（GB/T22 61.4-2003）、《中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码》(GB/T330 4-1991)、《世界（三）省(自治区、直辖市)、市(地区、州、盟)、县(区、旗)：指出具《死亡证》的医疗卫生机构所在的省、市、县名称，以民政部编制的上年末《县级以上区划简册》为准。

码：填写出具《死亡证》的医疗卫生机构所在的县（区、旗）6位行政区划代码，以民政部编制的上年末《县级以上区划简册》为准。

居民死亡医学证明（推断）书_ 省(自治区、直辖市)_ _市(地区、州、盟)_ _县(区、旗)居民死亡医学证明（推断）书填表说明《居民死亡医学证明（推断）书》（以下简称《死亡证》）是医疗卫生机构出具的、说明居民死亡及其原因的医学证明，是人口管理与生命统计的基本信息来源。

因此，要求填写者及相关人员以严肃、认真、科学的态度对待此项工作。

一、填写范围中国大陆境内正常死亡的中国公民、台港澳居民和外国人，包括未登记户籍的死亡新生儿。

二、填写人（一）医疗卫生机构、来院途中死亡者：由负责救治的执业医师填写。

（二）家中、养老服务机构、其他场所正常死亡者：由本辖区社区卫生服务机构或乡镇(街道)卫生院负责调查的执业（助理）医师根据死亡申报材料、调查询问结果并进行死因推断之后，填写《死亡调查记录》及《死亡证》。

医疗卫生机构不能确定是否属于正常死亡者，需经公安司法部门判定死亡性质，公安司法部门判定为正常死亡者，由负责救治或调查的执业医师填写《死亡证》。

未经救治的非正常死亡证明由公安司法部门按照现行规定及程序办理。

非正常死亡是指由外部作用导致的死亡，包括火灾、溺水等自然灾难致死，或工伤、医疗事故、交通事故、自杀、他杀、受伤害等人为致死（含无名尸）。

三、填表要求（一）《居民死亡医学证明（推断）书》要求四联填写齐全，字迹清楚，内容准确，不得勾画涂改。

打印或用钢笔、碳素笔填写，签名并加盖公章后生效。

如已注明分类项目，请打印应选项目或在应选项目上打“√”。

（二）本表分类采用以下国家标准：《人的性别代码》(GB/T2261.1-2003)、《婚姻状况代码》（GB/T2261.2-2003）、《从业状况（个人身份）代码》（GB/T2261.4-2003）、《中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码》(GB/T3304-1991)、《世界各国和地区名称代码》（GB/T2659-2000）、《学历代码(文化程度代码)》（GB4658-2006）。

居民死亡医学证明(推断)格式一、居民死亡医学证明(推断)书第一至五联正面样式
二、居民死亡医学证明(推断)书第二联背面样式
调查记录
填写说明
1、主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。

如工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如车工﹑钳工﹑电工﹑纺织工等。

2、常住户口地址：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处具体门牌号码。

3、实足年龄：按周岁填写，如为婴儿，可填写实际存活的月﹑日﹑小时。

4、致死的主要疾病诊断可分为两部分报告：在第Ⅰ部分(a)中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病﹑脑出血﹑颅骨骨折(不要填写呼吸﹑循环衰竭等情况)﹔(b)中填写引起 (a)的疾病或情况，如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因(骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等)；(c)中填写引起(b)的疾病或情况，如慢性支气管炎。

在第Π部分中填写那些与第一部分无关，但促进了死亡的其它疾病或情况。

5、疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也要填写在第Ⅰ部分(a)中报告的疾病的最高一级诊断单位。

如：省级(县)医院包括相当于省级及以上的各类医院，其它依此类推。

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新版居民死亡医学证明书新版居民死亡医学证明书1. 引言居民死亡医学证明书是确认某个居民已经死亡的专业文书，是人们处理死亡事件的重要依据。

随着医学科学的发展和社会需求的改变，我们对居民死亡医学证明书进行了全面的修订，旨在提高其准确性和可靠性，更好地服务社会。

2. 修订内容2.1 死亡诊断标准我们对居民死亡的诊断标准进行了进一步明确和细化。

除了传统的停止呼吸、心跳和脑电图平坦外，我们还增加了其他生命指标的观察和判断，如瞳孔缩小、肌肉弛缓等。

这样可以更全面地反映居民是否已经死亡，减少误诊的可能性。

2.2 证明书格式我们对居民死亡医学证明书的格式进行了调整，使其更加规范和易读。

证明书将包括以下信息：死者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族等；死前病史：死者患有的疾病、手术史等；死亡时间和地点：具体的死亡日期和死亡地点；死亡原因和诊断：详细描述死者的死亡原因和医学诊断，包括病理学、病情等。

2.3 签名和鉴定为了保证居民死亡医学证明书的可信性和权威性，我们增加了签名和鉴定部分。

证明书需由主治医生亲自签名，并在签名后注明其职称和执业医师证书编号。

证明书还需经过医院或卫生机构的盖章。

3. 实施情况新版居民死亡医学证明书将从年月起在全国范围内实施。

我们将会组织相关培训，确保医生和卫生工作者对新版证明书的内容和要求有清晰的理解。

我们将建立信息系统用于管理和存档死亡医学证明书，方便查询和使用。

4.新版居民死亡医学证明书的修订是为了适应社会发展和医学进步的需要，提高死亡事件的处理效率和质量。

我们相信，新版证明书的实施将为社会各界提供更准确、权威的死亡证明，为居民的合法权益提供更有力的保障。

我们也将不断听取各方意见和反馈，进一步完善和改进证明书的内容和流程。

请各级医护人员和卫生工作者切实贯彻落实新版居民死亡医学证明书，共同为社会健康事业做出贡献！。

新版居民死亡医学证明书新版居民死亡医学证明书一、证明书简介为了规范居民死亡的相关手续，提高居民死亡信息的准确性和可靠性，特制定了新版居民死亡医学证明书，以便便于各级卫生部门和相关单位使用。

证明书包括居民死亡的基本信息、医学死亡原因及相关证明等内容。

二、证明书内容1. 死者基本信息姓名：_____________性别：_____________联系号：_____________住质：_____________2. 死亡时间和地点死亡地点：_____________3. 医学死亡原因主要原因：_____________相关病史：_____________4. 医学证明及附图请各级医疗机构医生根据死者死亡情况，填写详细的医学证明，并附上相应的医学图片，以便证明死亡原因的科学性和准确性。

三、证明书填写说明1. 填写人员应具备相关医学背景知识，并准确无误地填写所需信息。

2. 死亡时间和地点应当真实、准确地填写。

3. 医学死亡原因应当根据死者的病史和医学检查等相关资料进行判断，并填写主要原因及相关病史。

4. 医学证明和附图应当清晰可见，并符合相关规定。

四、使用范围和注意事项1. 本证明书适用于所有居民死亡事项的医学证明。

2. 使用本证明书时，应按要求填写，并保存相关资料。

3. 在使用本证明书过程中，如有疑问或需要进一步解释的情况，请咨询相关医疗机构或卫生部门。

五、新版居民死亡医学证明书的使用，将有助于提高居民死亡信息的规范性和准确性，为各级卫生部门和相关单位提供科学、可靠的数据支持，进一步完善公共卫生管理和服务水平，保障人民群众的身体健康和生命安全。

1死亡医学证居民死亡医学证明书居民死亡医学证明书居民死亡殡葬证编号编号 编号第一联 第二联第三联 第四联死亡医学证明书背面样式：说明说明说明此联由出证机关保存。

此联由户口登记机关保存。

1.持此证到火葬场办理尸体火化手续。

2.此证无医生签字、医疗单位和派出所盖章无效。

1.若为女性死者，在死亡时或之前一年的时间里是否怀孕这一问题对孕产妇死亡率的测算非常重要。

2.主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。

如：工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、纺织工等。

3.常住户口地址：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。

4.实足年龄：按照周岁填写。

如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。

5.死亡地点：医疗机构病房含村卫生室。

在相应的项目前打√。

6.致死的主要疾病诊断可分两部分报告：在第Ⅰ部分（a）中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸、循环衰竭等情况）；（b）中填写引起（a）的疾病或情况；如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；（c）中填写引起（b）的疾病或情况，如慢性支气管炎。

在第Ⅱ部分中填写那些与第Ⅰ部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况。

7.根本死亡原因ICD编码：按国际疾病分类第十版（ICD-10）标准对死者根本死亡原因进行编码，由报告单位填写。

8.疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第Ⅰ部分（a）中报告的疾病的最高一级诊断单位。

如：省（市）医院包括相当于省级及以上的各类医院，其他依此类推。

2孕产妇死亡登记副卡（与居民死亡医学证明书同时填写）姓名死亡医学证明书编号户籍住址省市区(县) 街道（乡镇）填卡单位填卡人日期《孕产妇死亡登记副卡》填写说明发生在辖区的所有孕产妇死亡均要求填写一张死亡报告主卡和一张孕产妇死亡登记副卡。

《居民死亡医学证明（推断）书》填写基本要求《居民死亡医学证明（推断）书》（以下简称《死亡证》）是医疗卫生机构出具的、说明居民死亡及其原因的医学证明，是人口管理与生命统计的基本信息来源。

在填写《死亡证》时，要求填写者及相关人员以严肃、认真、科学的态度对待此项工作。

《死亡证》要求四联填写齐全，字迹清楚，内容准确，不得勾画涂改，用钢笔、碳素笔填写，签名并加盖公章后生效。

如有涂改要在涂改处盖章、签字。

一、一般信息的填写1．个人身份（职业）应填写死者生前从事时间最长的职业不要填写离退休未上学的儿童填写“其他”死者生前如确无职业，现在已经超过劳动力年龄（男60岁，女55岁）填写“其他”正在劳动力年龄（男60岁，女55岁）阶段之前填写“无业人员”2．婚姻状况：按目前法定的婚姻状况填写3．文化程度：按死者的最高学历的填写学龄前儿童填写“初中及以下”4．户籍地址及常住地址：户籍地址：按户口簿登记的地址填写常住地址：按目前居住的地址填写城、镇要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号农村填要写到行政村5．死亡地点：按规定填写，医疗卫生机构内包括住院和急诊死亡6．可以联系的家属姓名：要填写死者的第一顺位继承人或其委托人（委托人需提供委托证明）7．调查记录：如在家死亡，须填写调查记录；想要说明的情况也填写在调查记录中。

注意：《死亡证》填写完成后一定逐项核对，同时要求家属核对一般信息。

二、死亡原因的填写1．第I部分：是《死亡证》的主要内容，需要填写导致死亡的疾病以及更早的原因，是必须要填写的部分。

填写要求：（1）按照导致死亡的顺序填写，(b)由(c)引起，(a)由(b)引起；（2）每行只能填写一个疾病；（3）(a)行要填写一个疾病；不能填写临死症状，呼吸衰竭，心力衰竭等。

（4）发病到死亡的大概时间间隔：是指主要疾病从发病到死亡之间的间隔时间，此项应尽量填写，非常重要，同时要求从(a)到(d)的时间长度一定是从短到长。

2．第II部分：是对第Ⅰ部分内容的补充，用于填写促进死亡、但与导致死亡的疾病或情况无关的其他有意义的情况，应根据具体情况填写。

居民死亡医学证明书第一联：填写单位存根居民死亡医学证明书存根第二联：填写单位加盖印章交给疾病控制部门居民死亡医学证明书编号NO054101以下内容必须用正楷字体填写、字迹清楚、项目填写齐全、不得涂改。

卫生局、公安局、民政局印发（以下由统计人员填写）根本死亡原因：ICD编码：统计分类号：损伤中毒的外部原因： B 编码：统计分类号：第三联：派出所存根居民死亡医学证明书编号NO0542101居民死亡医学证明书编号：NO0542101调 查 记 录死者 姓名 性 别民族 实足 年龄身份证 编号 常住户 口地址死亡 原因 死亡日期年 月 日家属姓名 及联系处 联系电话法医 签字 医生签字鉴定所盖章年 月 日医疗单位盖章年 月 日填写说明1、 主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。

如：工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、纺织工等。

2、 常住户口地址：应按户口簿上登记的地址填写完整、包括住处的具体门牌号码。

3、 实足年龄：按照周岁填写。

如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。

4、 致死的主要疾病诊断可分两部分报告：在第I 部分（a ）中填写最后造成死亡的哪个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸、循环衰竭等情况）；（b ）中填写引起（a ）的疾病或情况，如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；（c ）中填写引起（b ）的疾病或情况，如慢性支气管炎。

在第II 部分中填写那些与第I 部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况。

疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第I 部分（a ）中报告的疾病的最高一级诊断单位。

如：省级（市）医院包括相当于省级及以上的各类医院、其他依次类推。

死者生前病史及症状体征：被调查者姓名与死者的关系联系地址或工作单位电话号码死因推断调查者签名调查日期年 月 日5、。

死亡证明三联单范文
第一联：存根联。

死亡证明存根。

编号：[具体编号]
死者姓名：[姓名]
性别：[男/女]
年龄：[X]岁。

身份证号：[身份证号码]
户籍地址：[详细地址]
死亡日期：[年/月/日]
死亡地点：[医院名称/家中具体地址等]
死亡原因：[详细的疾病名称或致死原因，如急性心肌梗死等]
开具人：[医生姓名]
开具日期：[年/月/日]
第二联：家属联。

尊敬的[家属称呼]：
我们怀着悲痛的心情告知您，[死者姓名]（性别：[男/女]，年龄：[X]岁，身份证号：[身份证号码]）于[年/月/日]在[死亡地点]因[死亡原因]去世。

特此证明。

[医院名称]（盖章）
[医生签名]
[年/月/日]
第三联：公安/民政联。

死者姓名：[姓名]
性别：[男/女]
年龄：[X]岁。

身份证号：[身份证号码]
户籍地址：[详细地址]
死亡日期：[年/月/日]
死亡地点：[医院名称/家中具体地址等]
死亡原因：[详细的疾病名称或致死原因]
[医院名称]（盖章）
[医生签名]
[年/月/日]
请依据当地的实际要求准确填写各项内容，并且确保整个流程符合法律法规规定。

第一联出证单位保存居民死亡医学证明书居民死亡医学证明书第二联出证单位定期寄送县区疾控中心，由疾控中心保存说明填写说明1. 若为女性死者，在死亡时或之前一年的时间里是否怀孕这一问题对孕产妇死亡率的测算非常重1.持此证到火葬场办理尸体火化手续。

2.此证无医生签字、医疗单位和派出所盖章无效。

要。

2.主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。

如：工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、纺织工等。

3.常住户口地址：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。

4.实足年龄：按照周岁填写。

如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。

5.死亡地点：医疗机构病房含村卫生室。

在相应的项目前打√。

6.致死的主要疾病诊断可分两部分报告：在第ⅰ部分（a）中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸、循环衰竭等情况）；（b）中填写引起（a）的疾病或情况；如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；（c）中填写引起（b）的疾病或情况，如慢性支气管炎。

在第ⅱ部分中填写那些与第ⅰ部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况。

7.根本死亡原因icd编码：按国际疾病分类第十版（icd-10）标准对死者根本死亡原因进行编码，由死因统计人员填写。

8.疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第ⅰ部分（a）中报告的疾病的最高一级诊断单位。

如：省（市）医院包括相当于省级及以上的各类医院，其他依此类推。

篇二：2015年新版《居民死亡医学证明(推断)书》调查记录填写模板2015年新版《居民死亡医学证明（推断）书》调查记录填写模板死亡地点为“家中”“养老服服务机构”“其他场所”, 生前主要疾病最高诊断依据为“死后推断”的死者都须填写死亡调查记录。

1.填写格式死者既往于年前出现情况，于医院就诊，诊断为疾病，给予治疗,(如未就诊请如实填写)，近期出现情况，给予处理，结果 ,临终出现状况，经处理后无效死亡。