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库欣综合征病情说明指导书一、库欣综合征概述库欣综合征（cushing syndrome，CS）又称皮质醇增多症，是一组因下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴调控失常，肾上腺皮质分泌过多糖皮质激素而导致的以向心性肥胖、满月脸、紫纹、高血压等症状为表现的临床综合征。
可在任何年龄发病，但多发于20～45岁，成人多于儿童，女性多于男性，男女比例约为 l：3～8。
库欣综合征患者治疗后需密切随访，以便医生能够及早发现病情变化，调整治疗方案。
英文名称：cushing syndrome，CS其它名称：皮质醇增多症相关中医疾病：暂无资料。
ICD 疾病编码：暂无编码。
疾病分类：暂无资料。
是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。
遗传性：可能与遗传有关发病部位：其他常见症状：向心性肥胖、满月脸、紫纹、高血压主要病因：肾上腺分泌过多糖皮质激素检查项目：体格检查、血皮质醇测定及昼夜节律变化、血 ACTH 测定、血电解质及血气分析、24小时尿游离皮质醇测定、1mg 过夜地塞米松抑制试验（DST）、小剂量地塞米松抑制试验、大剂量地塞米松抑制试验、CRH 兴奋试验、B 超、CT、MRI、放射性核素碘化胆固醇肾上腺扫描、岩下静脉窦插管测定 ACTH 重要提醒：库欣综合征需要终生治疗，患者应保持良好的依从性，避免疾病进展。
临床分类：根据病因分类1、ACTH（促肾上腺皮质激素）依赖性库欣综合征（1）库欣病：最常见，由垂体分泌过量 ACTH 引起，约占库欣综合征的65%～75%。
绝大多数为垂体 ACTH腺瘤，极少数垂体 ACTH 瘤可向颅内其他部位及远处转移。
根据腺瘤大小，可分为微腺瘤（直径＜10mm；50%直径≤5mm）或垂体巨腺瘤（直径＞10mm）或促肾上腺皮质激素细胞弥漫性增生。
（2）异位 ACTH 综合征：系垂体以外肿瘤分泌大量 ACTH 或 ACTH 类似物引起，约占库欣综合征的15%。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 皮质醇症的诊断、鉴别诊断和治疗现状皮质醇症的诊断、鉴别诊断和治疗现状关键词：皮质醇症；诊断；鉴别诊断；治疗皮质醇症即皮质醇增多症，是最常见的肾上腺皮质疾病，是由于肾上腺皮质长期、过量分泌皮质醇引起的临床综合征。
1912 年由美国神经外科医师Harvey Cushing 首先报道，故被命名为库欣综合征(Cushings syndrome)。
皮质醇症可发生于任何年龄，但好发于 20-45 岁年龄段，女性多于男性，男女比例为1∶3-1∶8。
1 皮质醇症的分类皮质醇症临床上主要可分为促肾上腺皮质激素(Adrenocorticotropic hormone, ACTH)依赖性和非依赖性两大类[1]，但还有一类称为假性库欣综合征。
1.1 ACTH 依赖性皮质醇症通常有三种原因：①下丘脑垂体或垂体外的肿瘤组织分泌过量 ACTH 或促肾上腺皮质激素释放激素(Corticotropinreleasing hormone, CRH)，引起双侧肾上腺皮质增生并分泌过量的皮质醇。
最常见者为垂体分泌过量ACTH 引起的库欣病(Cushings disease) ，约占皮质醇症的75%-85%。
②垂体以外(异位)肿瘤分泌 ACTH，导致双侧肾上腺皮质增生并过量分泌皮质醇，大多为各种肿瘤引起。
1/ 13有组 100 例异位 ACTH 报道，主要有肺癌(52%)、胰腺癌或类癌(11%)、胸腺瘤(11%)、支气管腺瘤(5%)、嗜铬细胞瘤(3%)、甲状腺癌(2%)、肝癌(2%)、前列腺癌(2%)、卵巢癌(2%)、未分化纵隔癌(2%)，乳房癌、腮腺癌、食管癌、副交感神经节瘤、交感神经节瘤各 1 例，另有 3 例原发部位不明[1]。
皮质醇增多症的诊断提示及治疗措施皮质醇增多症（hypercortisolism）又称库欣综合征（Cushing'ssyndrome），系由于垂体或垂体外的某些肿瘤组织分泌过量促肾上腺皮质激素（ACTH），使双侧肾上腺皮质增生，或由肾上腺皮质的肿瘤生长而分泌过量的皮质醇所致的临床综合征。
【诊断提示】（1）多见于青中年女性，男女发病之比约为1：5。
（2）多呈向心性肥胖，以面、颈及躯干部最为明显，四肢相对瘦小，脸圆如满月，常有痤疮。
皮肤菲薄多毛，松弛无弹性，多有皮脂溢出，晚期全身呈淡红色，常有皮肤脱屑。
典型者在大腿上部、肩、膝等处出现紫红色、对称性、中间宽两端细的粗大紫纹。
青少年发育迟缓，男性可出现阳痿，女性出现月经减少或闭经。
骨质疏松，病理性骨折是本病晚期特征。
可有佝偻、胸痛、背痛、血糖升高、精神异常、水盐代谢紊乱和高血压，中晚期引起心肌损害。
（3）血嗜酸性粒细胞、淋巴细胞减少，血钠、氯偏高，血钾偏低，碱血症，高血糖，葡萄糖耐量降低，尿钙增多。
（4）尿游离皮质醇增高，血浆皮质醇升高，且昼夜周期性波动消失。
（5）血浆促肾上腺皮质激素（ACTH）测定：双侧肾上腺皮质增生者增高，异位ACTH分泌综合征常显著升高，而皮质腺瘤或癌肿时降低，库欣综合征时降低甚至测不出。
（6）地塞米松抑制试验：隔夜单剂量试验，次晨血皮质醇不受明显抑制；小剂量抑制试验，不能抑制，但须除外单纯性肥胖症；大剂量抑制试验，肿瘤者不被抑制。
（7）ACTH兴奋试验：注射ACTH后，血浆皮质醇、24h 尿游离皮质醇，在双侧肾上腺皮质增生者明显升高；腺瘤或异位ACTH分泌综合征可稍升高；腺癌无反应。
（8）颅骨平片可有蝶鞍扩大，骨质吸收。
CT或MRI可发现垂体微腺瘤，胸片可见异位ACTH肿瘤，骨骼片示骨质疏松、病理性骨折。
（9）肾上腺B超、CT、MRI、放射性核素（125I-胆固醇）扫描、肾上腺血管造影等检查可鉴别双侧肾上腺增生或肿瘤，并做定位诊断。
胸部神经内分泌肿瘤所致异位促肾上腺皮质激素综合征诊疗及预后黄诚;陈野野;李单青;周小昀;刘洪生;李力;秦应之;何嘉;马冬捷【摘要】目的探讨胸部神经内分泌肿瘤所致异位促肾上腺皮质激素综合征(ectopic adrenocorticotropic hormone syndrome,EAS)的手术诊治经验,并分析相关预后因素.方法 1983年12月至2013 年12月北京协和医院收治并经手术病理证实的胸部神经内分泌肿瘤引起的EAS 33例,其中男性20例,女性13 例,回顾其临床表现、影像学资料、手术为主的综合治疗方案、围手术期并发症及随访情况,计算生存期并分析相关的预后因素. 结果 33例患者就诊时中位年龄33岁(13~65岁),中位病程12个月(1~156个月).所有患者均存在库欣综合征的临床表现,均由胸部CT定位病变来源.手术治疗后血清皮质醇及促肾上腺皮质激素浓度明显下降(P<0.05).围手术期死亡1例(1/33,3.0%),术后出现并发症2例(2/33,6.1%).33例患者5年存活率为65.8%,其中病变来源于肺部患者的5年存活率明显优于病变来源于胸腺患者(84.2%比36.3%,P<0.05).类癌与不典型类癌5年存活率分别为76.2%和45.7%(P=0.056);Ⅰ-Ⅱ期病变与Ⅲ-Ⅳ期病变5年存活率分别为80.0%和50.5%(P=0.072).结论胸部神经内分泌肿瘤所致EAS早期诊断及治疗存在较大难度,胸部CT是病变定位的最佳方法,肺部病变预后明显优于胸腺来源病变,病理类型及分期可能是影响其预后的因素.%Objective To discuss the surgical management and prognosis factors of ectopic adrenocorticotropic hormone syndrome (EAS) caused by thoracic neuroendocrinetumors(NETs).Methods The clinical manifestations,radiologicalfindings,outcome of surgical treatment and follow-up of consecutive 33 cases(20 males and 13 females) of EAS caused by thoracic NETs fromDecember 1983 to December 2013 in Peking Union Medical College Hospital were retrospectively analyzed.Results The median age was 33 years old (13~65 years)and the median duration of disease was 12 months(1~156 months).Cushing`s syndrome was demonstrated in all cases by clinical and biochemical evidences.All the thoracic NETs were located by computed tomography (CT) eventually.The serum cortisol and adrenocorticotropic hormone levels decreased significantly aftersurgery(both P<0.05).One patient(3.0%) died after surgery and two patients(6.1%) had postoperative complications.The overall 5-year survival rate was 65.8%.Pulmonary diseases had better survival rate versus thymic diseases(84.2% vs.36.3%,P<0.05).The 5-year survival rate was 76.2% in typical carcinoid and 45.7% in atypical carcinoid(P=0.056).The 5-year survival rate was 80.0% in stage I and Ⅱ,50.5% in stage Ⅲ and Ⅳ respectively(P=0.072).Conclusions Due to the varity and atypical clinical features,early diagnosis and therapy in EAS is very challenging for clinicians.CT scan plays a key role in localization of the thoracicNETs.Pulmonary diseases have better prognosis than thymic diseases.Pathological type and stage of tumors might be prognostic factors for this rare syndrome.【期刊名称】《协和医学杂志》【年(卷),期】2017(008)002【总页数】7页(P147-153)【关键词】胸腔;神经内分泌肿瘤;异位,促肾上腺皮质激素综合征;手术治疗;预后【作者】黄诚;陈野野;李单青;周小昀;刘洪生;李力;秦应之;何嘉;马冬捷【作者单位】中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院胸外科,北京 100730;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院胸外科,北京 100730;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院胸外科,北京 100730;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院胸外科,北京 100730;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院胸外科,北京 100730;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院胸外科,北京 100730;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院胸外科,北京100730;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院胸外科,北京 100730;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院胸外科,北京 100730【正文语种】中文【中图分类】R734.2;R736.3神经内分泌肿瘤(neuroendocrine tumor，NET)，以往常称为类癌，是一种起源于神经内分泌系统的恶性肿瘤。
致的羞耻感，从而更有助于孩子的生理和心理健康。
但植入式AP植入操作的有创性和复杂性，以及因电池耗尽而定期更换泵，需要使用特定胰岛素制剂等一系列缺陷，使这一系统的研发基本处于停滞状态。
Taylor和他的团队研究设计的Insmart,是用特殊材料一葡萄糖敏感凝胶制造的植入式闭环胰岛素泵。
在糖尿病大鼠和糖尿病猪腹膜植入Insmart,可有效控制血糖长达5周，是一个非常有创意和前景的设计，目前尚需要解决胰岛素或智能凝胶的泄漏、感染和手术等风险。
2生物AP1型糖尿病患者存在胰岛功能的衰竭，因此，来自于动物的异种胰岛移植联合免疫抑制剂在20世纪70年代就开始进行研究，之后因为可导致严重的感染、肿瘤发生的增加而停止。
之后便是干细胞移植，但由于干细胞分化的不确定性，多年来进展也不大。
应用特殊的胶囊技术对异体异种胰岛细胞进行免疫隔离，再进行移植，是近年生物人工胰腺的常用方法。
已经有“胶囊胰岛”成功植入1型糖尿病患者腹膜前，不应用免疫抑制剂的情况下，存活10个月并保持一定的胰岛素分泌能力。
移植了大鼠胰岛细胞BAIR的糖尿病猪，维持了超过75d的正常血糖。
近年来，三维生物印迹技术作为人工胰腺的替代方法被提出。
它可以用来定位活细胞在理想的位置与人类器官的实际规模，构建人工胰腺的血管化是通过3D生物印迹实现的。
因此，有可能创造出真正的胰腺模拟人工器官用于临床应用。
没有按钮及输液线，也没有警报和维护的生物AP,更接近人的正常生理，能够让机械AP对患者的侵入性和物理负担这个被很多已经使用机械AP的患者认为比疾病更让人不适的存在减少到最低限度,但离真正能够使用于临床为糖尿病患者服务,尚有很远的路要走。
3展望在2018年10月的克利夫兰医学创新峰会上,混合闭环模式的AP被科学委员会推选为改变和影响医疗健康业界发展“2018年十大医疗创新”的第一名。
越来越多的研究机构投入到AP的研发，相信在将来的某一天,AP的器官替代，终将“治愈”糖尿病。
异位促肾上腺皮质激素综合征的诊断治疗进展刘一帆1，许筠2，米泰宇2（综述），贾瑾堂2※（审校）（1．兰州大学第二医院内分泌代谢科，兰州730030；2．兰州市第二人民医院普外三科，兰州730046）※通讯作者E-mail ：wolf916715@sohu．com 中图分类号：Ｒ581.1文献标识码：A文章编号：1006-2084（2016）16-3235-05doi ：10.3969/j.issn.1006-2084.2016.16.033摘要：异位促肾上腺皮质激素综合征（EAS ）由不同的内分泌或非内分泌肿瘤分泌促肾上腺皮质激素（ACTH ）导致肾上腺皮质增生并分泌过量的皮质醇引起的一种临床综合征。
联合不同的试验和影像学检查对准确诊断异位ACTH 十分关键。
如能早期发现异位肿瘤来源并行根治性切除，一般预后较好。
对于未能发现异位肿瘤来源或者没有手术适应证的患者，通过药物控制高皮质醇血症，可以明显降低患者的并发症，提高患者的生活质量，延长患者的生命。
因此单纯药物治疗在某种程度上可以代替双侧肾上腺切除手术。
关键词：异位促肾上腺皮质激素综合征；促肾上腺皮质激素；实验室检查；药物治疗Progress of the Diagnosis and Treatment of the Ectopic Adrenocorticotropic Hormone SyndromeLIU Yi-fan 1，XU Jun 2，MI Tai-yu 2，JIA Jin-tang 2.（1．Department of Endocrinology ，The Second Hospital ofLanzhou University ，Lanzhou 730030，China ；2．Department Three of General Surgery ，Lanzhou Second People'sHospital ，Lanzhou 730046，China ）Abstract ：Ectopic adrenocorticotropic hormone syndrome （EAS ）is a clinical syndrome caused by the secretion of adrenalcortical hormone （ACTH ）in adrenalcortex hyperplasia and secretion of excess cortisol caused by different endocrine and non-endocrine tumors．A variety of tests and imaging studies are necessa-ry for the correct diagnosis of the EAS．The first-line treatment of EAS is surgery．However ，chemotherapy isnecessary when surgery is not successful ，not indicated ，or failed to detect source of EAS．Cortisol-lowering chemotherapy can significantly reduce complications ，improve the quality of life of patients and prolong the life of patients．So simple medical treatment has a good effect ，might be an alternative to bilateral adrenalec-tomy．Key words ：Ectopic adrenocorticotropic hormone syndrome ；Adrenalcortical hormone ；Laboratory examination ；Medication异位促肾上腺皮质激素综合征（ectopic adreno-corticotropic hormone syndrome ，EAS ）是库欣综合征的一种特殊类型，是由垂体以外的肿瘤组织过量分泌有生物活性的促肾上腺皮质激素（adrenocortico-tropic hormone ，ACTH ）或者ACTH 类似物，刺激肾上腺皮质增生，使之分泌过量皮质醇、盐皮质激素及性激素所引起的一系列症状。
世界上第1例异位ACTH 综合征是Brown ［1］于1928年描述的。
1962年Meador 首次提到异位ACTH 分泌瘤［2］。
稍晚，研究者发现切除肿瘤可使这类患者的库欣综合征缓解，并且在肿瘤组织中分离出ACTH ，从而证明这类库欣综合征是由垂体外的肿瘤分泌ACTH 引起的［3］。
在近50多年中，人们对异位ACTH 综合征仍然知之甚少，对它的了解仅仅限于回顾性的病例研究，原因主要是由于这种综合征的少见性、临床表现的多变性和肿瘤来源的异质性导致的。
现对EAS 的诊断治疗进展综述如下。
1流行病学和病因学EAS 发病率占库欣综合征发病率的8% 18%，没有种族和性别差异，患者诊断时的年龄一般为38 50岁［4-6］。
近年来各个国家和地区对本病的报道有增加趋势［7-9］，可能与临床医师对本病的认识和诊断技术的逐渐提高有关，但真正的发病率和患病率尚缺乏精确的统计。
引起ACTH 综合征最常见原因是恶性程度较高的肿瘤或者恶性程度较低的神经内分泌肿瘤。
在Ilias 等［10］报道的一组90例异位ACTH 综合征患者中，小细胞肺癌引起的异位ACTH 综合征占21.7%，支气管类癌约占22.7%，胸腺类癌约占6.8%，甲状腺髓样癌约占5.5%，胃肠道内分泌肿瘤约占13.3%，副神经节瘤约占3.4%，另有9.3% 13.1%的肿瘤来源不明。
在不同地区和研究机构报道的百分率均有所不同［10-11］，可能与诊断水平的差异有关。
2临床分类及临床表现按照肿瘤的隐蔽性EAS 可分为显性和隐性；按照疾病的发展程度EAS 可分为缓慢发展型和迅速进展型。
影像学对显性和迅速进展型肿瘤更容易发现。
显性和迅速进展型肿瘤分泌ACTH 较多，皮质醇水平很高，肾上腺增生明显，高皮质醇血症引起的高血压、低钾碱中毒等症状可能较严重，但肿瘤的自然病程短，库欣综合征的各种临床表现不典型。
相反，隐性和缓慢发展型ACTH 的肿瘤恶性程度较低，肿瘤体积小，进展缓慢，虽不易被发现但库欣综合征的临床表现很典型。
后者很难与垂体性库欣综合征相鉴别。
具有典型库欣病的EAS患者中最常见的症状为肌无力、皮肤变薄和淤血，小细胞癌（包括肺部和消化道）与其他来源的肿瘤所致的EAS相比较［11］，有更低的血钾、更严重的皮肤色素沉着、更明显的踝关节水肿。
但需要指出的是，异位ACTH综合征的临床表现非常多样化，与库欣病之间的好多症状有重叠，即使在显性和隐性EAS之间也没有明显的差异［12-13］。
3实验室检查ACTH依赖的库欣综合征，均以高ACTH和高糖皮质激素为特征，ACTH可分为异位来源（EAS）和垂体来源（库欣病）。
因EAS和库欣病存在许多相同的临床表现和实验室检查特点，加上有部分EAS的ACTH来源难以确定，EAS的病因诊断常充满了挑战性［14］。
EAS诊断包括EAS定性诊断和ACTH来源的定位诊断。
显性肿瘤比较容易定位但隐性肿瘤却很困难，即使联合不同的试验和影像学检查，仍然有20%的患者无法肿瘤定位［13-15］。
3.1血ACTH测定虽然通常认为异位ACTH综合征的血ACTH水平可能比库欣病患者高，但两者之间有很大的重叠范围［8，16-18］。
Isidori等［11］报道1例垂体微腺瘤患者虽然有很高的ACTH水平，而且生化和临床特点与异位ACTH综合征非常相似，但最后确诊为库欣病而非异位ACTH综合征。
张倩等［16］报道20例异位ACTH综合征患者早8点血ACTH水平，1例血ACTH＞278pmol/L，19例血ACTH水平为36 221pmol/L，并非所有患者ACTH 均明显升高。
所以ACTH的水平高低对鉴别诊断价值非常有限。
3.2大剂量地塞米松抑制试验库欣病的ACTH 分泌对糖皮质激素的反馈抑制虽然相对不敏感，但仍然存在。
大剂量地塞米松抑制试验通常能抑制垂体腺瘤产生ACTH，进而减少肾上腺皮质醇的分泌，但由垂体外肿瘤产生的ACTH通常不被大剂量地塞米松抑制。
该试验目前仍作为鉴别库欣综合征病因的重要试验，灵敏度为87.5% 91%［10-11］，但也有3.1%的EAS患者可被抑制。
影响了其作为独立鉴别ACTH依赖性库欣综合征中ACTH来源的价值。
3.3促肾上腺皮质激素释放激素（corticotropin releasing hormone，CＲH）试验一般认为经CＲH刺激后，库欣病患者血ACTH及皮质醇升高，而异位ACTH综合征及肾上腺肿瘤不受影响。
CＲH可刺激大多数垂体腺瘤分泌ACTH，由于CＲH受体在异位肿瘤中表达罕见，所以在EAS患者则无此作用。
使用CＲH后血皮质醇较基础值升高≥20%或ACTH 较基础值升高≥35%作为阳性［11，15］，但在Doi等［9］报道的16例异位ACTH综合征患者中也有5.5%对CＲH刺激有反应，需要注意鉴别。
3.4低钾和低钾性碱中毒异位ACTH综合征患者常合并明显的低钾血症，其机制可能与过高水平皮质醇的盐皮质激素样作用有关［19］。
Duan等［7］和陆召麟等［20］报道在20例EAS中以低血钾碱中毒、水肿、皮肤黏膜色素沉着和肌萎缩表现突出，低血钾碱中毒发生率为85%，非异位库欣综合征发生率为10%。
其原因与EAS中11-去氧皮质酮的分泌量增多或肾脏11羟β脱氢酶活性下降使皮质醇及皮质酮灭活减少等因素有关。
一些患者还伴有代谢性碱中毒，程度一般比库欣病患者严重，但两者之间仍有重叠，不能作为鉴别的依据。
3.5肿瘤标志物在异位ACTH综合征患者中，肿瘤标志物理论上应该有不同程度的升高，比如，降钙素升高提示甲状腺髓样癌，脑肠肽（胰多肽、生长抑素、抗利尿激素）提示胃肠道或者胰腺肿瘤，儿茶酚胺提示肾上腺肿瘤等。
但根据相关的研究表明［15］，降钙素和胃泌素仅仅在甲状腺髓样癌（降钙素）和胰岛细胞瘤（胃泌素）的患者中升高较明显；胰高血糖素和生长抑素在不同肿瘤中略有升高，其他肿瘤标志物只是偶然升高，对异位ACTH综合征和库欣病的鉴别价值不大。
3.6岩下静脉窦（inferior petrosal sinus，IPS）ACTH 测定由于CD患者垂体附近ACTH浓度较被稀释的周围静脉血（peripheral blood，P）ACTH高，故岩下窦ACTH水平与外周血ACTH比值可用来鉴别CD 及EAS。
