早期胃癌的内镜诊断技巧57页PPT

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定义
上皮内瘤变( )： 是一种形态学上以细胞学和结构学异常、遗传学上以基因克隆性改 变、生物学行为上以易进展为具有侵袭和转移能力的浸润性癌为特 征的癌前病变。 分为二级，即低级别(10 ，)和高级别(— ，)。相当于轻度和中度异 型增生，相当于重度异型增生和原位癌。
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病理学
早期胃癌病理学分型（分型）： 乳头状腺癌 管状腺癌 黏液腺癌 印戒细胞癌 腺鳞癌 鳞癌 小细胞癌 未分化癌
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内镜检查
（2）普通白光内镜：判断浸润深度
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内镜检查
（2）化学染色内镜()： 将色素染料喷洒至需观察的黏膜表面，使病灶与正常黏膜对比更加明显，从 而有助于病变的辨认及活检的准确性，提高活检的阳性率 并可对早期胃癌的边缘和范围进行较准确的判断，以提高内镜下黏膜切除的 完整性。 色素内镜使用的染料很多，主要有靛胭脂、亚甲蓝(美蓝)、醋酸和肾上腺素
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术前评估
超声内镜( ，)：被认为胃肠道肿瘤局部分期的最精确方法，常用以区分黏膜层 和黏膜下层病灶
能发现直径5以上淋巴结 转移性淋巴结多为圆形、类圆形低回声结构，其回声常与肿瘤组织相似 或更低，边界清晰，内部回声均匀，直径>1
非特异性炎性肿大淋巴结常呈椭圆形或三角形高回声改变，边界模糊，内部 回声均匀
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手术
禁忌证： (1)明确淋巴结转移的早期胃癌 (2)癌症侵犯固有肌层 (3)患者存在凝血功能障碍。
早期胃癌内镜诊治
天津市第一中心医院消化内科
么琦
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定义
早期胃癌： (1)早期胃癌( )：癌组织仅局限于胃黏膜层或黏膜下层，不论有无 淋巴结转移。
(2)早期胃癌的特殊类型： 微小胃癌( )：病灶直径≤5 的早期胃癌 小胃癌( )：病灶直径>胃癌前状态( )： （1）癌前疾病( )：指与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃癌的危 险性，为临床概念，如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后 胃、病(肥厚性胃炎)、恶性贫血等； （2）癌前病变( )：指已证实与胃癌发生密切相关的病理变化，即 异型增生(上皮内瘤变)，为病理学概念。

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慢性萎缩性胃炎，伴肠化
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慢性萎缩性胃炎，伴皱襞肥厚
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早期胃癌
• 定义：早期胃癌即胃癌仅限于粘膜或粘膜
下层者,不论病灶大小或有无淋巴结转移,均
为早期胃癌。
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建议诊断
• 早期胃癌（部位+分型） • 如早期胃癌（胃体，Ⅱc型） • 描述中要明确：部位、大小、分型、有无
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胃粘膜下肿瘤
上皮性 カルチノ イド 転移性腫瘍 粘膜下進展す る 胃癌 迷入胰
非上皮性 GIST
平滑筋腫瘍 神経性腫瘍 嚢胞 リ ンパ管腫 脂肪腫 血管腫 顆粒細胞腫 悪性リンパ腫 グロー ムス腫瘍 炎症性 炎症性線維性ポリープ その他 壁外性圧排
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胃粘膜下肿瘤
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GIST
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胃异位胰腺
• 内視鏡的慢性胃炎分類
(胃炎研究会 日消内誌 2003年)
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慢性胃炎内镜评价的意义
• 萎缩的程度 • 萎缩的范围 • HP感染的有无
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中国慢性胃炎共识意见
• 慢性萎缩性胃炎 • 慢性非萎缩性胃炎 • 慢性萎缩性胃炎伴糜烂、伴胆汁反流 • 根据病变分布，内镜下慢性胃炎可分为胃
窦炎、胃体炎、全胃炎胃窦为主或全胃炎 胃体为主。
C0
C1
C2
C3
O1
O2
O3
0
0.03% 0.37% 0.86% 0.97% 1.34% 2.39%
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単施設の2万例の検討
萎縮の程度の評価
軽度
中等度
高度
軽度
中等度
高度
特徴
胃癌相対リス ク
十分に伸展させた 細い血管が透視 太い血管が網

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三、早期胃癌的临床表现与常规内镜诊断 1早期胃癌的症状和体征 ① 上腹痛 起初仅感上腹胀、沉重感、隐痛，
常被误认胃炎。北京协和医院107例表浅型胃 癌分析，出现上腹隐痛者可达80%左右。
② 早饱、食欲减退、消瘦、乏力 可作为胃 癌的首发症状，在早期出现。北京协和医院早 期表浅行胃癌的病例中，出现此症状者约20%， 并且可不伴有上腹痛。
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② 染色法与亚甲蓝 染色法是指色素浸润消化道 粘膜或被吸收使之染色。
亚甲蓝又称甲蓝、美兰：是塞秦类可吸收染 料。正常的小肠细胞、结肠细胞、胃的肠化型 上皮和食管的特异性肠化生上皮均可被染色； 食管鳞状上皮、胃上皮和胃型化生上皮均不被 染色。食管鳞状上皮或贲门柱状上皮的不典型 增生或癌多表现为染色不良或不然色。亚甲蓝 可用于检则Barrett食管、贲门肠化生上皮以及 胃的肠型化生上皮。此外，亚甲蓝还可检测热 烧或激光下粘膜消融术后是否有肠化生上皮的 残留。
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一．早期胃癌的定义和分型 ⒈ 早期胃癌的定义是指： 胃癌病变限于胃壁的粘膜层及粘膜下层，
不论其浸润范围大小，单发或多发及有无淋 巴结转移。
其中，仅限于粘膜层的癌称粘膜内癌，已 侵及粘膜下层者称粘膜下层癌，有二个以上 癌灶者称多发癌，直径小于1.0cm者称为小胃 癌，直径小于0.5cm者称微小胃癌。中晚期胃 癌亦称进展期胃癌，是指病变深度已超越粘 膜下层者。
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根据日本胃癌专家的研究，胃镜操作经历 不满10年的医师早期胃癌的漏诊率为25%， 尤其是贲门附近的胃癌漏诊率可高达32%； 操作经历在10年以上的内镜医师早期胃癌漏 诊率也为20%，甚至部分进展期胃癌亦被漏 诊。上述问题需要我们在临床实践中不断总 结提高。
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四．早期胃癌诊断的新方法 1、染色内镜 染色内镜的概念是指应用特殊 的染色剂对消化道粘膜染色观察病变的一种 内镜下诊断方法。染色后粘膜结构更加清晰， 病变部位与周围对比得到加强，轮廓更加明 显。如能结合新型放大电子胃镜，可进一步 观察消化道粘膜的隐窝、腺管开口的形态、 粘膜下血管的分布，对早期粘膜病变的诊断 效果优于普通胃镜，从而提高早期癌及癌前 病变的诊断准确率。

• 有研究表明，当血清G-17水平升高，可以提示存在胃癌发生风险。有研究认为，血 清G-17联合PG检测可以提高对胃癌的诊断价值。
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04 Hp感染
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4. Hp感染检测
• Hp已于1994年被WHO的国际癌症研究机构（IACR）列为人类胃癌第Ⅰ类致癌原。 Hp感染使胃黏膜经历炎症、萎缩、肠上皮化生、异型增生，进而演变为癌。
• 此外，血清胃癌相关抗原（monoclonal gastric cancer7 antigen，MG7-Ag）由樊代 明院士团队发现，该团队还建立了检测血清MG7-Ag的高灵敏免疫-PCR技术。MG7Ag作为单一生物标志物在胃癌诊断的敏感性与特异性均较高，有望得到广泛应用， 但其对早期胃癌的筛査价值有待大规模研究进一步证实。
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03 血清胃泌素17 （G-17）
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3. 血清胃泌素17（gastrin-17，G-17）
• G-17是由胃窦G细胞合成和分泌的酰胺化胃泌素，主要生理功能为刺激胃酸分泌、促 进胃黏膜细胞增殖与分化，它在人体中的含量占有生物活性胃泌素总量的90%以上。
• G-17是反映胃窦内分泌功能的敏感指标之一，可以提示胃窦黏膜萎缩状况或是否存 在异常增殖，血清G-17水平取决于胃内酸度及胃窦G细胞数量，G-17本身在胃癌的 发生、发展过程中也有促进作用。
[6]Tanaka M,Matsuda K. Comparison of the accuracies of conventional and new X-ray methods for gastric cancer screening,using the regional cancer registry[J]. Gastric Cancer,2013,51. [7]Genta R M. Screening for gastric cancer: does it make sense?[J]. Alimentary Pharmacology & Therapeutics,2004, 20(Supplement s2):42–47.

光滑
边界整齐但周围存在不规则形状 凹陷的IIc部分
癌性溃疡（露出浸 不规则 润癌）
不光滑
边界不整齐，有时周围有环周堤 样隆起
消化性溃疡
规则
光滑
边界整齐，愈合期溃疡周围有规 则排列的再生上皮
恶性淋巴瘤
由癌性溃疡 由癌性溃疡 由癌性溃疡引起的边界整齐，周 引起的规则 引起的光滑 围有耳廓样环周堤隆起
早期胃癌内镜观察——表面形状
Yao K, Uedo N, Muto M, et al. Development of an e-learning system for teaching endoscopists how to diagnose early gastric cancer: basic principles for improving early detection:[J]. Gastric Cancer, 2017
普通胃镜 早期胃癌的诊断
目 录
普 通 胃 镜
1
内镜检查准备及观察
2
癌与非癌的诊断
3
组织类型的诊断
4
浸润深度的诊断
01
内镜检查准备及观察
基础知识，基本手法
1）检查前准备：气泡、黏液去除 2）镇静剂使用 3）消除死角（blind spot）
送气延伸、胃内冲洗（气泡、黏液） 4）Systematic screening of the stomach（SSS）
隆起性病变鉴别流程
非上皮性
SMT
无
隆起
病变粘膜与正常 粘膜的形状差异
有
上皮性
高度隆起
非肿瘤性
无
轻度隆起
区域性
增生性息肉 胃底腺息肉
肠上皮化生 疣状糜烂

醋酸、肾上腺素
➢ 电子染色内镜（digital chromoendoscopy)：窄带 成像技术（NBI)、智能电子分光技术（FICE)、智能 电子染色内镜（I-SCAN)
➢ 放大内镜（ME) ➢ 共聚焦显微内镜（CLE) ➢ 荧光内镜
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内镜筛查
WLE
➢ 黏膜局部色泽变化（变红或发白），局部黏膜细颗 粒状或小结节状粗糙不平，局部黏膜隆起或凹陷， 黏膜浅表糜烂或溃疡，黏膜下血管网消失，黏膜皱 襞中断或消失，黏膜组织脆、易自发出血，胃壁局 部僵硬或变形等。
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内镜筛查
化学染色内镜
➢ 靛胭脂：显示粘膜细微凹凸病变
特点：正常胃小区结构消失、粘膜表面呈颗粒样或结节样 凹凸异常；
➢ 亚甲蓝：不被正常胃粘膜吸收而着色，异型增生、 肠化及癌性病灶着色
特点：癌性病灶着色慢而深，肠化及异型增生着色快而浅
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内镜筛查
化学染色内镜
➢ 醋酸：胃粘膜表面发白，根据肿瘤分化程度不同， 粘膜发白持续时间不同
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术前评估
病灶浸润深度、范围及淋巴结转移评估
➢ 化学及电子染色内镜:评估肿瘤浸润范围
➢ 超声内镜：判断肿瘤浸润深度，准确率80-90%，尤其是溃疡 型胃癌易被误判；可发现直径5mm以上的淋巴结
➢ CT：主要用于判断胃癌有无远处转移。CT对进展期胃癌的敏 感度约为65%~90%，早期胃癌约为50%
性胃炎；PG<70g/L及PGI/PGII<=3.0为临界值 促胃液素-17:反映胃窦部黏膜萎缩情况 上消化道钡餐 内镜
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胃癌筛查
➢ 根据PG及Hp进行胃癌风险分级：
PG
Hp
内镜检查时间
A级
-
-
-

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胃窦部早期癌
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胃窦部早期癌
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早期胃癌的外科手术治疗
• 1.外科手术治疗 外科根治术，传统，对m早期胃癌行D1， 对sm早期胃癌行D2，对表浅广泛型或者 多发型行全胃切除术。根据情况做1、2 站淋巴结清除。
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• 2.缩小胃切除范围的根治术 节段性胃切除术：适用与直径2cm，癌 症边缘距贲门和幽门大于3cm者的m癌。 远侧或者近侧胃大部切除术。
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• 5.腹腔镜治疗 胃镜下胃部分切除术 适用于病灶中心不伴有溃疡性病变的m 早期胃癌，直径小于等于2cm的凹陷型 胃癌，及直径小于等于3cm的隆起型癌 和不宜于做EMR者。 腹腔镜下胃内病变切除术
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• 3.保留胃功能手术 保留迷走神经 保留幽门：距离幽门上2cm切断胃，将 远近端胃吻合。
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• 4.内镜治疗 内镜下粘膜切除术（EMR） 适用于早期胃癌m，分化型腺癌，肿瘤直径小 于15mm的IIa型胃癌和直径小于10mm的IIc型 胃癌，且不伴溃疡者。 内镜下微波凝固治疗 适用于直径小于10mm的息肉或者高分化腺癌。 内镜下激光治疗 内镜下注药治疗
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1.内镜图像为胃体中部的早期癌（ECC），表浅隆起伴中央凹陷型（Ⅱa+Ⅱc），病理 图片示：低分化腺癌。
2.三张大体病理图片分别为：胃溃疡，早期胃癌，进展期胃癌。
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病理提示：

异常胃黏膜
染色剂将出现异常沉积，使得该部位染色加重， 着色区呈现不均匀变化(即阳性所见)，病变区域 与周围正常组织境界明显。
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电子染色内镜
内镜窄带成像术（Narrow Band Imaging，NBI）： 利用滤光器过滤掉内镜光源所发出的红蓝绿光波中的 宽带光谱，仅留下窄带光谱，使血管及细微结构更加 突出。
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概念
上皮内瘤变
是一种形态学上以细胞学和结构学异常，遗传 学上以基因克隆性改变，生物学行为上以易进 展为具有侵袭和转移能力的浸润性癌为特征的 癌前病变。
低级别上皮内瘤变（Low grade intraepithelial n eoplasia，LGIN）：轻度和中度异型增生。
F型: 小凹结构模糊不清、消失, 排列极度不规则, 糜烂面 的钵形缺损与周边界限不清, 或缺损区内呈现出颗粒状隆 起及不规则粗乱毛细血管。
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超声内镜
超声内镜（EUS）是将内镜和超声相结合的消 化道检查技术，将微型高频超声探头安置在内 镜顶端，当内镜插入体腔后，在内镜直接观察 消化道黏膜病变的同时，可利用内镜下的超声 行实时扫描，可以获得胃肠道的层次结构的组 织学特征及周围邻近脏器的超声图像，从而进 一步提高了内镜和超声的诊断水平。
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Company name
胃小凹Sakaki分型
A型: 圆点状小凹;
B型: 短小棒状小凹, 表现为排列较为紧密规则的短线棒 状形态, 可出现迂曲、延长或分支;

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(A) C-WLI :erosion (B) M-NBI: a regular microvascular
pattern and a regular microsurface pattern with light blue crest. (C) chronic gastritis with intestinal metaplasia
SECN, RAC, CO, MCE, CV,
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subepithelial capillary network;
regular arrangement of collecting venules; (A, B) Normal gastric body mucosa.
crypt-opening;
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血管袢(CP，sano)分型(佐野分型)
CP分型分为I, II, III型，其中III型又分为A和B两亚型。NBI加放大能有效识别低级别上 皮内瘤变和高级别上皮内瘤变或浸润性癌。能有效预测病变的组织学类型。
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Modified 3-step strategy of NBI colonoscopy.
临床应用
非角化上皮结合碘 深棕色
a) 正常食管磷状上皮着色。 b) 食管磷状细胞癌黏膜、Barrett食管黏膜、柱状上皮和食
管炎黏膜均不着色。
亚甲蓝
肠道上皮细胞，肠化上皮 细胞
吸收入上皮细胞内
蓝色
甲苯胺蓝
胃或肠内的柱状上皮细胞 胞核差色
自由扩散入细胞
蓝色
a) 食管和胃的肠化上皮、早期胃癌上皮和正常肠道上皮着 色。
T4a: resectable tumor invading the pleura,