早期胃癌的内镜诊断

早期胃癌临床内镜特征分析目的：回顾性分析早期胃癌患者的临床资料，对其临床内镜特征进行探讨。

方法：选取2014年2月-2017年2月筆者所在科室接收的100例早期胃癌患者，对其临床资料进行回顾性分析，探讨早期胃癌患者临床内镜特征。

结果：胃癌的多发年龄段为50～60岁，占35%；主要发生部位为贲门胃底，占46%；病理类型中分化腺癌最多，占68%。

内镜下形态BorrmannⅢ最多，占68%，早期胃癌Ⅱ型最多，占56%。

患者年龄、发生部位、病理类型、分型及内镜下形态差异均有统计学意义（P＜0.05）。

结论：胃癌的发病年龄主要集中在50～60岁，患者的胃底贲门发生胃癌的几率远高于其他部位，病理类型主要是以中分化腺癌为主，在内镜形态Borrmann Ⅲ型的发病最多，另外，早期胃癌主要是以Ⅱ型为主。

因此，临床上早期对患者进行内镜检查，可为胃癌患者的治疗提供准确可靠的临床依据，值得临床深究。

标签：早期胃癌；内镜特征；临床特征胃癌是一种我国较为常见的消化道恶性肿瘤之一，该项疾病的死亡率位于全球恶性肿瘤死亡率第2位，在我国每年大约有42%的胃癌死亡患者[1]。

胃癌的发生需要经历慢性萎缩性胃炎直到肠化生和异型增生，最终形成腺癌[2]。

胃癌的多阶段发展给处理治疗创造了较多的发现及治疗的窗口期，治疗癌前病变可有效阻止患者发生胃癌[3]。

异型增生在临床上又被称为上皮内瘤变，可根据如胞形态和腺体结构的不规则程度将其分成低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变，细胞异型程度和结构紊乱程度可使胃癌进展，进一步推动胃癌患者病情的发展[4]。

目前，临床上对胃癌检查主要是采用胃镜检查的方法，有关文献报道，我国胃镜下检出早期胃癌的比率不足10%，大部分确诊时胃癌已经成为进展期胃癌。

进展期胃癌在五年内的生存率低于30%[5]。

因此，提高我国胃镜技术，可有效提高早期胃癌的检出率，能降低胃癌的死亡率。

本次研究就早期胃癌临床内镜特征进行有效分析，总结如下。

系统医学SYSTEMS MEDICINE胃癌是世界范围的恶性肿瘤,每年约有103万新发病例,发病率据全球第六位,每年约有78万人死于胃癌,死亡率全球第二位[1]。

中国是胃癌的高发区,每年约43万新发病例,约30万人死于胃癌[2]。

胃癌的预后较差,其5年生存率在30%左右[3],相比之下,早期胃癌基本可获得临床治愈,5年生存率可达到90%。

胃癌的早期诊断与治疗可显著改善胃癌的预后,目前我国早期胃癌的临床资料仍不健全,早期胃癌的诊断率总体在10%以下,远低于日本的70%,因此,如何提高早期胃癌的诊断率是亟待解决的问题。

近十几年以来,消化内镜技术得到了快速发展,在早期胃癌的诊断和治疗上,放大内镜、染色技术、窄带成像技术等以及内镜黏膜切除术及内镜黏膜下切除术等不断发展和完善,提高了早期胃癌的检出率,并改善了胃癌的预后。

该文将近年来早期胃癌的内镜下诊断进展综述如下。

1白光内镜白光内镜(white light endoscopy,WLE)是消化内镜技术的基础,是筛查消化道早期病变最普通又是最重要的手段。

早期胃癌的白光内镜表现没有明显的特征性,不易与慢性胃炎、良性溃疡相鉴别,其主要表现有:局部黏膜的色泽改变,发白或发红;局部粘膜的颗粒状或小结节状改变,与周围黏膜相比出现隆起或凹陷;黏膜皱襞突然出现中断或消失;黏膜的糜烂及溃疡;黏膜组织松脆、触之易出血;黏膜正常血管形态改变;胃壁僵硬[4]。

如有上述改变,应考虑到早期胃癌的可能,应结合电子染色或化学染色内镜进一步明确,如难以确定,应积极对异常黏膜取病理活检。

尽管白光内镜检出率及准确性均偏低[5],但是进一步的检查如电子染色内镜或病理组织活检建立在白光内镜的基础之上。

因此内镜医师应重视早期胃癌的白光内镜表现。

2染色内镜染色内镜(Chromoendoscopy,CE),通常指色素染色内镜,是将色素溶液在胃镜检查时喷洒在消化道黏膜表面,观察黏膜的细微凹凸及颜色改变,进一步明[作者简介]张栋栋(1991-),男,山东济南人,硕士,住院医师,研究方向:消化内科。

早期胃癌的内镜诊断早期胃癌的内镜诊断(1)隆起型早期癌的形态学特点按山田分类法，将胃内隆起型病变分成4型。

I型为轻度隆起，周边隆起界限不清楚，隆起坡度较缓慢，又称丘状隆起。

Ⅱ型则为有明显界限的隆起。

在Ⅱ、Ⅲ型的基础上，又分出两个亚型。

即：扁平型和鼻状隆起型。

这两个亚型是胃内恶性病变的特点，大部分为早期癌。

胃内隆起型早期癌由于组织学类型的不同，其形态也有不同，其中包括隆起的大小、形态及表面形状。

胃内隆起大部分直径均在10一40cm之间，仅少数例外。

它们的隆起高度以0.5cm为界限，高于0.5cm为I型，而低于0.5cm为Ⅱa型早期癌。

隆起的表面性状是区分良恶性的主要条件。

早期癌特有的表面结构是大小不等的结节或颗粒状，隆起边缘不整。

隆起型早期癌大部分位于中度到重度肠上皮化生的区域，该区域黏膜表面形成大小不等、形态各异的胃小区或结节，而其大小不等、形态各异的程度主要依赖于肠上皮化生的程度。

隆起型早期癌的表面性状与其周围黏膜结构的这种类似性，正是黏膜及黏膜下癌的形态学特征。

随着癌组织浸润加深，以上表面性状将不存在，而出现糜烂、溃疡或结节。

当隆起型早期癌最大直径小于1.0cm时，其表面可以是光滑的，但有边缘不规则等特点。

隆起型病变包括良性形态及恶性形态两类。

良性形态包括：丘状、半球状、亚蒂状、有蒂状、有蒂分叶状；其表面光滑，边缘整齐，但约3%仍有恶性可能。

恶性形态包括：平盘状、平盘状伴凹陷、花瓣状、结节状；其表面均不平或呈颗粒状、结节状；其边缘不规整。

组织学80%以上为恶性。

早期癌一般小于2cm，一般Ⅱa型早期癌隆起高度小于0.5cm，可分成细微隆起、平盘状隆起伴中心凹陷。

共同特点为：隆起是扁平型、边缘不整齐、表面呈颗粒状，为黏膜层癌的特征表现，若扁平隆起中心部有凹陷、浅糜烂者，则为黏膜下浸润的表现，大部为早期Ⅱa型或Ⅱa+Ⅱc型癌。

I型早期癌的隆起高度往往大于0.5cm,表面呈结节状、颗粒状。

若隆起为广基块状或大结节应为进展期癌。

120例早期胃癌的内镜诊断特点目的总结分析早期胃癌的临床、内镜下及病理特点，提高早期胃癌的检出率。

方法选择该院开展胃镜检查以来，10年间胃镜发现经外科手术切除或内镜下微创切除后经病理证实为早期胃癌的病例120例，将其内镜下表现、病理组织学特点及随访结果加以分析。

结果早期胃癌切除占胃癌切除率的 3.17%，内镜下切除的早期胃癌占胃癌的 1.65%。

内镜检查活检证实为早期胃癌的阳性率为91.6%，部分以胃窦居多占48.6%。

I型、II型、III型早期胃癌检出率分别为24.2%、56.1%及19.8%。

结论早期胃癌临床无特征性症状，诊断主要靠内镜医师认真细致的观察，识别早期癌的形态改变，提高对早癌的认识。

标签：早期胃癌；内镜诊断特点在我国，胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，其死亡率占所有恶性肿瘤死亡率首位。

如对早期胃癌进行根治术，术后5年生存率达90%～95%。

而中晚期胃癌則预后不良。

故采用有效的筛查方法使胃癌患者得以被早发现、早诊断、早治疗，可有效地降低死亡率。

早期胃癌是指癌组织浸润深度，仅限于黏膜层或黏膜和黏膜下层，不管淋巴结是否有转移[1]。

现就我院从1990年至今的120例内镜下诊断的早期胃癌患者的基本情况，总结如下：1资料与方法1.1一般资料我院从1990年开展胃镜检查以来，截止2013年底，胃镜检查工发现胃癌3680例。

其中经外科术后及内镜下微创切除后经病理检查证实为早期胃癌的共120例。

其中男性89例，女性31例。

年龄36～87岁，平均年龄68岁。

其中40～50岁21例。

51～60岁42例。

61～70岁47例。

70岁以上10例。

1.2 主要临床表现上腹部不适、隐痛21例，占17%。

消瘦、乏力35例，占29%。

黑便36例，占30%。

不规则呕吐17例，占14%。

有胃癌家族史29 例，占24%。

病程1个月～3年，平均14个月，病程较长者时有反复发作史。

1.3内镜表现与特点根据内镜学会标准进行分型，I型（隆起型）21例，占17%。

早期胃癌的癌前病变内镜诊断根据WHO专家委员会的意见，胃的癌前病变包括两种概念：癌前状态和癌前损害。

前者是指临床上一些容易发生癌的胃部疾病，如慢性萎缩性胃炎、慢性胃溃疡、胃息肉和残胃等；后者则指病理组织学上的一种增生性病变，呈现异型性形态和分化偏离正常，这种病变易发展成癌变，称不典型增生。

来源：上海市中西医结合学会内镜专委会作者：殷泙仲敏上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院病变与酸分泌区域1、H.pylori感染与酸分泌区域H.pylori感染的胃溃疡，除菌前后8周刚果红染色比较，除菌后酸分泌区域明显扩大。

炎症性细胞因子产生IL-1β，具有强烈的抑制酸分泌作用，除菌前后比较IL-1β含量，除菌后IL-1β含量明显降低。

IL-1β遗传因子的基因型与胃癌、低酸症和CAG有关。

2、胃癌与酸分泌区域展开剩余89%未分化型癌多见胃底腺区域，观察酸分泌区域内非变色带；分化型癌多见非酸分泌区域，背景黏膜伴肠化生，局部先喷洒美蓝，被染的蓝色肠化生黏膜内观察非染色带，再刚果红染色，观察癌表面的白褪色现象。

3、胃溃疡与酸分泌区域90%以上溃疡存在非酸分泌区域内，7%溃疡存在酸分泌区域内。

酸分泌区域内溃疡性病变应高度疑诊为恶性。

约1/4在酸分泌界线2cm内，约50%在酸分泌界线2.1-5cm内，胃底腺区域远端是消化性溃疡的好发部位，也是黏膜防御功能薄弱的区域。

分析攻击因子与酸分泌区域之间关系，有助于选择酸分泌抑制剂、制定治疗方案和预后推测。

①胃体部酸分泌面积广，酸分泌区域内溃疡，治疗后较少再发；②胃体部酸分泌面积广，非酸分泌区域内（胃角、胃窦部）溃疡，必要时应用强烈抑制酸分泌疗法，多见难治性溃疡；③胃体部酸分泌面积狭小，非酸分泌区域内溃疡，治疗后易再发。

4、胃息肉与酸分泌区域根据息肉表面有无酸分泌，分类为①胃体炎症，息肉存在胃体酸分泌区域内，表面有酸分泌的多发性半球状息肉，组织病理学：伴囊胞扩张增生性、错构瘤性胃底腺息肉；②胃体炎症但仍保持酸分泌区域，息肉存在胃窦非酸分泌区域内，表面无酸分泌的增生性息肉、伴糜烂的幽门腺增生性息肉和糜烂性息肉；③胃体炎症广泛，息肉存在胃窦或胃体，表面无酸分泌的增生性息肉、痘疹性胃炎和腺瘤性息肉。

・专家笔谈・早期胃癌的内镜诊治陆新良 早期胃癌（ｅａｒｌｙｇａｓｔｒｉｃｃａｎｃｅｒ）的概念是日本消化器内视镜学会于１９６２年首先提出的，其目的是为了早期发现胃癌，提高胃癌的疗效，降低死亡率，改善胃癌患者预后和提高生活质量。

早期胃癌是指癌组织局限于胃黏膜和黏膜下层，不论其面积大小，也不考虑其有无淋巴结转移。

我国早期胃癌的诊治水平与世界先进水平相比还有很大的差距。

我国早期胃癌的诊治水平与世界先进水平相比还有很大差距。

仪器设备的限制、内镜技术水平以及重视程度不够等因素影响了我国胃癌早期诊治水平。

近年来，用于胃癌早期诊治的仪器设备和先进技术不断出现，尤其是新型内镜及附件，极大地提高了胃癌患者生活质量和改善了胃癌患者的预后。

本文就早期胃癌的内镜诊断和治疗作一介绍。

一、早期胃癌的内镜诊断早期胃癌临床表现隐匿，症状特征不明显，癌肿仅浸润黏膜和黏膜下层，有些病灶范围小而且平坦，不易发现，加之检查者缺乏足够的经验，使诊断非常困难。

新型内镜与技术的开发和应用强化了早期胃癌的内镜表现，使早期胃癌的诊断变得容易，并能提供组织病理学诊断的信息，甚至达到光学活检的目的。

１畅常规内镜：主要起筛查作用，可以全面扫查胃黏膜，明确正常与异常，发现早期胃癌的可疑病变。

内镜检查应遵循操作的技术规范，做好充分的检查前准备，注意消除胃内黏液、气泡和蠕动的影响，尽可能保证内镜视野清晰可辨和没有盲点。

病变黏膜色泽变化是早期胃癌的特征之一，癌灶色泽受胃黏液细胞、癌组织类型、毛细血管分布密度、血流量、纤维组织含量及癌灶浸润深度等多种因素的综合影响。

病变表面黏膜结构异常是早期胃癌的另一特征，这与癌组织及纤维组织不均匀增生、浸润、坏死、脱落及癌组织浸润深度等有关。

病变周围黏膜皱襞异常和病变易出血也是早期胃癌的特征。

早期胃癌皱襞在凹陷周边突然中断、先端呈切割样或笔尖状，提示多为黏膜层浸润，若呈杵状肥大、结节状或相互融合肥大，则提示黏膜下层浸润。

病变活检后或触碰即渗血不止，多提示恶性。

早期胃癌的内镜检查近年来有关早期胃癌(EGC)诊断方法的研究进展迅速，使早期胃癌的检出率明显提高。

内窥镜检查1. 普通电子胃镜对早期胃癌的诊断正确率为30%90%。

早期胃癌内镜下表现隐匿，特征不明显，主要是黏膜粗糙感、触之易出血、斑片状充血及黏膜糜烂、小溃疡等。

2. 色素内镜优点为可使病变组织与正常黏膜形成明显对比，特别是能提高微小癌和小胃癌的诊断率。

色素内镜下早期胃癌表现为正常胃小区结构消失，表面呈现颗粒样或结节样凹凸异常，颜色发红或褪色，黏膜下的血管紊乱或消失，病变区易出血，黏膜僵硬。

正常胃黏膜上皮因不能吸收亚甲蓝而不着色，肠上皮化生和异型增生的黏膜着色快而浅，胃癌细胞着色慢，需0.5h以上，颜色深蓝或黑色，不易冲洗掉。

靛胭脂喷洒涂布整个胃黏膜或黏膜的可疑病变处，沉积在胃凹陷部位的靛胭脂呈现浅蓝色，与胃黏膜的橘红色形成鲜明的对比。

有报道，对早期胃癌普通内镜确诊率为83%，色素染色法为98 1%。

3. 放大内镜放大内镜下胃小凹的形态分为5型:A型(圆点状)、B型(线状),C型(稀疏而粗大的线状)D型(斑块状)和E型(绒毛状)。

异型增生主要见于D型和E型黏膜，此有助于对萎缩肠化生及异型增生等常见胃黏膜病变的诊断。

有报道放大内镜诊断早期胃癌的灵敏度和特异度分别为96%和95%。

4.超声内镜(EUS) 早期胃癌的典型表现是低回声不规则的病灶，黏膜及黏膜下层结构紊乱、破坏或增厚，第3层结构无中断。

应用高频率(20MHz)的小探头能更清晰地显示病灶浸润的深度和范围。

EUS还可用于判断有无区域淋巴结转移。

多数认为圆形，低回声或内部回声不均匀，以及与肿瘤部位回声相同者多为转移淋巴结，而炎性淋巴结多为高回声、椭圆形，周边模糊。

超声胃镜对早期胃癌的阳性预测值达94.1%，优于前两种方法;而其判断邻近淋巴结转移的准确率达92.6%高于腹部CT的90%EUS 还可对胃癌准确分期，从而指导治疗;亦可用于术后随访发现残余癌或复发癌。