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结核病管理要求及绩效考核方案（试行）为进一步完善中心绩效分配制度，根据《进一步完善区社区卫生服务中心绩效工资分配的管理办法（试行）》（余卫〔2014〕73号）的文件精神，根据《浙江省基本公共卫生服务规范（第四版）》中肺结核患者健康管理服务规范，为进一步规范管理患者，充分调动肺结核管理人员与责任医生工作积极性，进一步完善绩效分配制度，规范社区卫生服务机构管理，促进社区卫生服务健康有序发展，结合本单位实际，特制定以下基本公共卫生服务结核病管理及绩效考核方案：一、结核病管理要求（一）服务站疑似结核病患者转诊推介服务站对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”转诊至中心进一步检查。
（二）规范随访频次中心结核病由责任医师随访，责任医师接到结核病管理人员新发肺结核患者的通知后，到公卫科领取随访物品，在一周内上门访视患者。
（1)普通结核病患者强化期（一般为2月）或耐多药患者注射期（一般为6月）内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。
(2) 责任医师一周内上门随访作为结核病患者的首次随访，前两月内责任医师每10天，进行一次电话随访。
(3) 普通患者服药满两月后，进入继续期治疗，第7次随访开始责任医师每月电话随访一次。
结案的患者要求责任医师上门随访。
（三）首次规范随访内容参照肺结核患者入户随访记录表，进行如下询问：(1)涂阳患者记录密切接触者信息（姓名、性别、年龄），发筛查单，要求密切接触者及时到定点医疗机构进行结核菌感染和肺结核筛查。
筛查后把筛查结果回收或者拍照，交回公共卫生科。
（2）症状及体征：就诊时有无相关的症状及体征，比如咳嗽、咳痰、低热盗汗、咯血等；若没有症状就诊，则问清楚本次就诊原因，如体检发现。
（3）用药：结核药物名称都要拍清楚，病人电子病历或者出院小结拍照。
（4）督导员选择：有家属督导员为家属，对家属进行培训。
卫生部关于印发《结核病预防控制工作规范》的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2007.08.04•【文号】•【施行日期】2007.08.04•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文卫生部关于印发《结核病预防控制工作规范》的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，中国疾病预防控制中心：为加强全国结核病防治工作，推动全国结核病防治规划的有效实施，规范医疗卫生机构的结核病预防控制工作，我部特制定《结核病预防控制工作规范》，现印发给你们，请遵照执行。
附件：结核病防治工作规范中华人民共和国卫生部二〇〇七年八月四日附件：结核病预防控制工作规范（二〇〇七年八月）目录第一章机构、人员和职责1．机构2．人员3．职责3.1 国家级3.2 省级3.3 地（市）级3.4 县（区）级3.5 乡镇（社区）级3.6 村卫生室（社区卫生服务站）3.7 医疗机构4.基本工作条件4.1 设备参考清单4.2 房屋参考标准第二章患者发现1.目的2.主要任务2.1 疾病预防控制机构（结核病防治机构）2.2 基层网络2.3 医疗机构3.工作内容和方法4.肺结核诊断4.1 诊断原则4.2 肺结核诊断程序4.3 肺结核诊断分类4.4 结核病分类第三章实验室检查1.目的2.主要任务2.1 疾病预防控制机构（结核病防治专业机构）2.1.1 国家结核病参比实验室2.1.2 省级结核病参比实验室2.1.3 地（市）级结核病实验室2.1.4 县（区）级结核病实验室2.2 乡镇查痰点2.3 医疗机构实验室3.工作内容和方法4.质量保证5.生物安全第四章影像学检查1.目的2.主要任务2.1 放射技术人员2.2 放射诊断人员3.工作环境和内容3.1 影像学检查环境3.2 影像学检查内容第五章治疗与管理1.目的2.主要任务2.1 疾病预防控制机构（结核病防治机构）2.2 基层网络2.3 医疗机构3.免费治疗对象、范围及治疗管理补助政策3.1 免费化疗对象3.2 免费范围3.3 治疗管理补助政策4. 抗结核治疗方案4.1 初治活动性肺结核化疗方案4.2 复治涂阳肺结核化疗方案5.管理内容和方法5.1 管理方式5.2 治疗结果判断6.不良反应处理原则及预防6.1 处理原则6.2 不良反应的预防7.耐多药结核（MDR-TB）治疗与管理8. 结核病合并艾滋病治疗与管理第六章登记报告及监测1.目的2.主要任务2.1 国家级2.2 省级2.3 地（市）级2.4 县（区）级2.5 结核病定点诊治机构2.6 肺结核疫情责任报告单位及疫情责任报告人3.工作内容和方法4.质量控制第七章抗结核药品的管理1. 目的2.主要任务2.1 国家级2.2 省级2.3 地（市）级2.4 县（区）级3.工作内容和方法第八章健康促进1.目的2.主要任务2.1 疾病预防控制机构（结核病防治专业机构）2.1.1 国家级2.1.2 省级2.1.3 地（市）级2.1.4 县（区）级2.2 基层网络2.2.1乡（镇）卫生院（社区卫生服务中心）2.2.2村卫生室（社区卫生服务站）2.3 医疗机构3.工作内容和方法3.1 肺结核患者和密切接触者3.2 医务人员3.3 公众第九章培训1.目的2.主要任务2.1 国家级2.2 省级2.3 地（市）级2.4 县（区）级3.培训对象3.1 疾病预防控制机构（结核病防治机构）3.2 医疗机构3.3 基层网络4．培训内容5．培训方法第十章督导1.目的2.主要任务3.程序与方法3.1 督导前的准备3.2 听取被督导单位的汇报3.3 现场考察、收集资料3.4 核实和分析信息3.5 现场反馈3.6 撰写和反馈督导报告4.督导主要内容4.1 政府承诺4.2 患者发现与治疗管理4.3 结核病实验室4.4 药品管理工作4.5 登记报告和监测工作4.6 健康促进工作4.7 培训工作4.8 督导工作5.各级督导频度6．督导反馈与督导报告6.1 督导反馈6.2 督导报告第一章机构、人员和职责1．机构1.1 国家级疾病预防控制机构设立结核病预防控制中心、结核病防治临床中心。
一、总则为了有效预防和控制肺结核的传播与流行，保障社区居民的健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《结核病防治管理办法》及相关法律法规，结合本社区实际情况，特制定本管理制度。
二、管理目标1. 建立健全肺结核防治体系，提高社区居民对肺结核的认识和防治意识。
2. 加强肺结核患者的早期发现、报告、诊断、治疗和随访管理，降低肺结核的传播风险。
3. 完善社区医院肺结核防治工作流程，提高肺结核诊疗水平。
三、职责分工1. 社区医院负责人：负责统筹协调肺结核防治工作，确保各项措施落实到位。
2. 传染病科：负责肺结核患者的诊断、治疗、随访及疫情报告工作。
3. 预防保健科：负责肺结核的预防宣传教育、病例报告、随访管理和健康教育。
4. 医护人员：负责患者的日常护理、用药指导和健康教育。
四、管理措施1. 病例发现与报告（1）对社区居民进行肺结核筛查，发现疑似病例及时报告预防保健科。
（2）医生在诊疗过程中，发现疑似肺结核患者，应立即填写《传染病报告卡》并上报预防保健科。
（3）预防保健科在接到报告后，及时向疾控中心报告。
2. 诊断与治疗（1）对疑似肺结核患者进行痰涂片、痰培养等检查，确诊后及时给予抗结核药物治疗。
（2）严格执行治疗方案，密切观察患者病情变化，调整治疗方案。
（3）患者治疗期间，医护人员应加强健康教育，提高患者依从性。
3. 随访管理（1）建立肺结核患者随访档案，定期对患者进行随访。
（2）随访内容包括患者病情、治疗依从性、药物不良反应等。
（3）对治疗过程中出现严重不良反应的患者，及时调整治疗方案。
4. 健康教育（1）开展肺结核防治知识宣传教育活动，提高社区居民的防治意识。
（2）通过社区宣传栏、讲座、发放宣传资料等形式，普及肺结核防治知识。
（3）加强患者及家属的健康教育，提高患者治疗依从性。
5. 资料管理（1）建立肺结核病例报告、治疗、随访等相关资料档案，确保资料完整、准确。
（2）定期对资料进行整理、分析和上报。
社区结核患者管理制度一、总则结核病是由结核分枝杆菌引起的一种传染病，具有慢性、顽固、传染性强等特点。
为有效管理社区结核病患者，防止结核病的传播，保障社区公共卫生安全，特制定本管理制度。
二、管理范围本制度适用于社区内所有确诊或疑似结核病患者，包括肺结核、淋巴结结核等各种类型的结核病患者。
三、管理机构1.社区卫生服务中心是社区结核病患者的主要管理机构，负责结核病患者的筛查、诊断、治疗和管理工作。
2.相关部门包括卫生健康部门、疾控中心等，负责指导、监督和评估社区结核病患者的管理工作。
四、管理内容1.患者登记：社区卫生服务中心建立结核病患者档案，记录患者的基本信息、病史、诊疗情况等，确保患者管理的全程跟踪和记录。
2.患者筛查：社区卫生服务中心通过肺结核症状问卷调查、结核菌素试验等方式对居民进行筛查，及时发现结核病患者。
3.确诊诊疗：对疑似结核病患者进行详细的体格检查、结核病菌检测等，确诊后给予规范的抗结核治疗。
4.治疗监测：对确诊的结核病患者进行治疗后定期复诊，监测病情变化，及时调整治疗方案。
5.传染控制：对肺结核患者进行传染源管理，指导患者正确使用口罩、保持良好卫生习惯，减少传染风险。
6.复发防治：对治愈的结核病患者进行长期随访，监测患者的健康状况，预防结核病复发。
7.宣教培训：定期开展结核病宣传教育活动，提高居民对结核病的认识和防治意识。
五、管理流程1.社区结核病患者登记：社区卫生服务中心在发现结核病患者后，及时将患者登记，并建立健康档案。
2.确诊诊疗：对患者进行详细的病史询问、体格检查、结核病菌检测等，在确诊后给予规范的抗结核治疗。
3.治疗监测：治疗期间定期复诊，监测患者的病情变化，及时调整治疗方案。
4.传染控制：对肺结核患者进行传染源管理，指导患者正确使用口罩，保持居室通风，减少传染风险。
5.复发防治：治愈后定期随访，检测患者的健康状况，预防结核病复发。
六、救助政策1.社区结核病患者享受相关的医疗保险政策，减轻患者的负担。
肺结核患者的治疗管理肺结核患者采用统一的标准化疗方案之后，实施有效的治疗管理是化疗成败的关键。
只有积极有效的落实患者的治疗管理工作，才能确保患者完成规定的疗程，从而为患者获得最终的治愈提供有效保证。
一、管理对象活动性肺结核患者均为治疗管理的对象，其中涂阳肺结核患者是重点管理对象。
二、管理内容1、督导患者服用抗结核药品，确保患者做到全疗程规律服药。
2、观察患者用药后有无不良反应，对有不良反应者应及时采取措施，最大限度地保证患者完成规定的疗程。
3、督促患者定期复查，掌握其痰菌变化情况，并做好记录。
4、采取多种形式对患者及其家属进行结核病防治知识的健康教育，提高患者的治疗依从性及家属督促服药的责任心。
5、保证充足的药品储备与供应。
三、组织与分工在不住院条件下，对活动性肺结核患者进行治疗管理的机构及相关人员进行分工。
（一）县（区）结防机构1、执行统一的短程标准化治疗方案，为肺结核患者提供免费抗结核药品。
2、向患者做好有关结核病治疗方面的健康教育，使每一位患者了解结核病治疗方面的注意事项。
3、给患者发放肺结核患者联系卡，与其签订治疗管理协议。
4、通过电话、结核病管理信息系统或书面等形式，将患者的诊断信息告知乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）和厂矿、企事业单位医务室的医护人员，并指导其开展对患者的治疗管理工作。
5、定期对乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）和厂矿、企事业单位医务室的医护人员和肺结核患者进行督导。
6、对肺结核患者的治疗效果进行考核、分析和评价。
（二）乡镇卫生院（社区卫生服务中心）1、接到县（区）结防机构确诊的肺结核患者诊断信息后，应立即对患者进行访视，并落实患者的治疗管理工作。
同时要在“乡镇肺结核患者管理登记本”上进行登记。
乡镇肺结核患者管理登记本填写说明：（1）编号：从“1”号编写，逐人按顺序填写。
（2）现住址：农村患者要注明乡、村组和门牌号，城区患者要注明至街道和门牌号。
抗结核病药管理制度
一、在院领导及结核病归口管理领导小组的领导下，科主任组织协调全科人员及相关科室人员落实结核病相关工作。
二、科主任对科室的结核病管理、统计、上报等工作定期督导、检查。
三、严格执行结核病归口管理的相关规定，开展结核病防治业务培训和健康教育，定时组织全科人员进行学习。
四、药品入库后，必须建立健全帐、物、卡一体化管理，同时做好登记。
入库单、出库单及台帐，电脑数字相符率应达100%。
五、实行专人负责上报制度.凭处方调配药品，处方按规定留存，并进行专册登记，每日上报;专报员每日根据药房用药消耗数量，及时准确完成各类统计报表，不得瞒报、谎报、漏报相关情况。
六、免费抗结核病药每月对帐，对上报表，做到帐物相符，发现问题及时查对纠正。
七、配方时，应迅速、准确，严格执行核对制度，对免费药品要按标准核对；非免费药品要计价配方，发药人及核对人员应在处方上签字。
八、发药时将病人的姓名，用药方法及注意事项，耐心向病人交代清楚。
九、全体药剂人员要具有全心全意为病人服务的思想和高尚的道德，不能歧视病人。
把好药品质量关，确保病人用药安全有效。
《结核病防治管理办法》全文第一章总则第一条为进一步做好结核病防治工作，有效预防、控制结核病的传播和流行，保障人体健康和公共卫生安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》及有关法律法规，制定本办法。
第二条坚持预防为主、防治结合的方针，建立政府组织领导、部门各负其责、全社会共同参与的结核病防治机制。
加强宣传教育，实行以及时发现患者、规范治疗管理和关怀救助为重点的防治策略。
第三条卫生部负责全国结核病防治及其监督管理工作，县级以上地方卫生行政部门负责本辖区内的结核病防治及其监督管理工作。
卫生行政部门应当积极协调有关部门加强结核病防治能力建设，逐步构建结核病定点医疗机构、基层医疗卫生机构、疾病预防控制机构分工明确、协调配合的防治服务体系。
第四条各级各类医疗卫生机构应当按照有关法律法规和卫生行政部门的规定，在职责范围内做好结核病防治的疫情监测和报告、诊断治疗、感染控制、转诊服务、患者管理、宣传教育等工作。
第二章机构与职责第五条卫生部组织制定全国结核病防治规划、技术规范和标准;统筹医疗卫生资源，建设和管理全国结核病防治服务体系;对全国结核病防治工作进行监督检查及评价。
第六条县级以上地方卫生行政部门负责拟订本辖区内结核病防治规划并组织实施;组织协调辖区内结核病防治服务体系的建设和管理，指定结核病定点医疗机构;统筹规划辖区内结核病防治资源，对结核病防治服务体系给予必要的政策和经费支持;组织开展结核病防治工作的监督、检查和绩效评估。
第七条疾病预防控制机构在结核病防治工作中履行以下职责：(一)协助卫生行政部门开展规划管理及评估工作;(二)收集、分析信息，监测肺结核疫情;及时准确报告、通报疫情及相关信息;开展流行病学调查、疫情处置等工作;(三)组织落实肺结核患者治疗期间的规范管理;(四)组织开展肺结核或者疑似肺结核患者及密切接触者的追踪工作;(五)组织开展结核病高发和重点行业人群的防治工作;(六)开展结核病实验室检测，对辖区内的结核病实验室进行质量控制;(七)组织开展结核病防治培训，提供防治技术指导;(八)组织开展结核病防治健康教育工作;(九)开展结核病防治应用性研究。
