药历-高血压
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药历建立日期:xxx患者姓名:XXX 性别:男年龄:67岁民族:汉职业:退休主诉:血压升高5月余。
现病史:患者5月前自测血压升高,多次复测血压均升高,最高达200/100mmhg,无明显头昏头痛,心悸,胸闷,来我院门诊就诊,诊断为“高血压病”,口服“培哚普利氨氯地平片、缬沙坦氨氯地平片”降压治疗,血压控制不达标。
近1周患者感口服降压药物后腹胀,食欲下降,伴恶心不适,测血压150/90mmhg,无明显呕吐,胸闷、胸痛、黑曚、晕厥等症状,为进一步诊治来我院,门诊以“高血压亚急症”收入院。
入院症(刻下)见:起病以来,患者精神、食欲、睡眠可,大小便如常,体力有所下降,体重无明显改变。
望、闻、切诊:望诊:望神:神志清楚,表情正常;望色:慢性病面容;望形:发育正常、体型匀称、营养中等;望态:自动体位,步入病房。
闻诊:语音清晰,语声正常;无异味。
舌象情况:舌红,苔黄。
切诊:脉弦数。
体格检查:T:36.5℃ P:100次/分 R:20次/分 BP:150/90mmHg一般情况:神志清楚,表情自如,营养中等,发育正常,查体合作,正常步态,自动体位,正力型。
双侧球结膜充血,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
皮肤粘膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,无肝掌及蜘蛛痣。
浅表淋巴结:全身浅表淋巴结未触及头部:头颅大小正常,形态正常,头发分布正常。
耳部:耳廓正常,无外耳道分泌物情况,无乳突压痛。
眼部:无突眼、眼睑水肿、结膜充血等,巩膜无黄染;双侧瞳孔等大等圆,对光反射正常。
鼻部:鼻部无出血,无流涕。
口腔:口唇无紫绀,咽后壁无充血,扁桃体无肿大.颈部:颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征(-)。
甲状腺未及肿大,气管居中,颈部血管无杂音。
胸部:胸廓无畸形。
肺部:视诊:呼吸运动正常触诊:语颤正常,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。
叩诊:清音,肺下界正常。
听诊:双肺呼吸音清,未闻干湿啰音,无胸膜摩擦音。
心部:视诊:心尖搏动正常,无剑突下搏动,心尖搏动位置正常。
引言概述高血压糖尿病冠心病是三种常见和严重的疾病,它们对患者的生活质量和健康状况造成了极大的影响。
药物治疗是管理这些疾病的关键措施之一,因此,一个完整和准确的药物历史记录对医生和患者来说都是至关重要的。
本文将探讨高血压糖尿病冠心病患者药物历史记录的重要性,以及如何详细记录和管理这些信息。
正文内容1.药物治疗的重要性1.1药物治疗对控制高血压糖尿病冠心病的进展具有关键作用。
1.2药物可以帮助控制病情,减轻症状,并预防并发症的发生。
1.3药物的选择和使用应根据患者的个体情况和病情来确定。
2.药物历史记录的重要性2.1药物历史记录可以帮助医生了解患者的治疗历史,以便做出更准确的诊断和治疗方案。
2.2药物历史记录是医生判定药物疗效和副作用的关键依据。
2.3药物历史记录可以帮助医生预测和避免药物相互作用的风险。
2.4药物历史记录可以提供给其他医生或医疗机构,以协助患者的综合治疗。
3.药物历史记录的详细内容3.1患者的基本信息,包括姓名,性别,年龄,联系方式等。
3.2详细记录患者的疾病史,包括病程、症状、并发症等。
3.3精确记录患者正在使用的药物,包括药物名称、剂量、用法和用量等。
3.4记录患者的药物过敏史,以便避免过敏反应的发生。
3.5记录患者的其他治疗方法,如手术、放射治疗等。
4.药物历史记录的管理方法4.1采用电子记录系统,使记录更加准确、方便、及时。
4.2培训医务人员,确保他们了解药物历史记录的重要性和正确的记录方法。
4.3定期更新和核实药物历史记录以确保准确性。
4.4设立药物历史记录的保密机制,确保患者的隐私安全。
4.5建立多学科的合作机制,确保患者的药物历史记录能够在相关医疗机构之间共享。
5.药物历史记录的挑战和解决方案5.1记录不完整或不准确的问题。
5.1.1引导患者提供详细的药物信息。
5.1.2建立与患者的良好沟通,以确保准确记录药物信息。
5.2药物历史记录的保密性和隐私性问题。
5.2.1采取适当的保密措施,确保患者信息的安全。
高血压糖尿病冠心病患者药历高血压糖尿病冠心病患者药历一、患者基本信息1.1 姓名:1.2 性别:1.3 年龄:1.4 职业:1.5 住址:1.6 联系方式:二、病史2.1 高血压病史2.1.1 高血压确诊时间:2.1.2 高血压病情描述:2.1.3 曾使用过的药物和剂量:2.2 糖尿病病史2.2.1 糖尿病确诊时间:2.2.2 糖尿病类型:2.2.3 糖尿病病情描述:2.2.4 曾使用过的药物和剂量:2.3 冠心病病史2.3.1 冠心病确诊时间:2.3.2 冠心病病情描述:2.3.3 曾使用过的药物和剂量:三、家族病史3.1 高血压患者数量及关系:3.2 糖尿病患者数量及关系:3.3 冠心病患者数量及关系:四、体检结果4.1 血压测量记录:- 日期收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) - [日期] [收缩压] [舒张压] - [日期] [收缩压] [舒张压]:::4.2 血糖测量记录:- 日期空腹血糖(mmol/L) 餐后血糖(mmol/L)- [日期] [空腹血糖] [餐后血糖] - [日期] [空腹血糖] [餐后血糖]:::4.3 心电图报告:描述心电图结果及诊断:五、药物治疗5.1 高血压药物治疗- 药物名称用药剂量用药时间- [药物名称] [用药剂量] [用药时间] []- [药物名称] [用药剂量] [用药时间] []:::5.2 糖尿病药物治疗- 药物名称用药剂量用药时间- [药物名称] [用药剂量] [用药时间] []- [药物名称] [用药剂量] [用药时间] []:::5.3 冠心病药物治疗- 药物名称用药剂量用药时间- [药物名称] [用药剂量] [用药时间] []- [药物名称] [用药剂量] [用药时间] []:::附件:- 体检报告- 医嘱单- 其他相关资料法律名词及注释:1:高血压:指血压持续性地高于140/90mmHg的一种心血管疾病。
2:糖尿病:指由于胰岛素分泌缺乏或作用不足导致血液中葡萄糖水平持续升高的慢性代谢疾病。
患者:张先生,45岁,男性,已婚,身高175cm,体重80kg临床诊断:高血压,糖尿病药历日期:2023年5月12日一、患者基本情况张先生是一位中年男性,具有高血压和糖尿病两种慢性疾病。
他的身体质量指数(BMI)为28.0,属于肥胖范畴。
高血压病史5年,糖尿病病史3年。
在过去的一年里,他一直规律服用降压药和降糖药物治疗,但血糖和血压的控制情况不太理想。
二、既往用药情况1. 降压药:张先生一直服用苯磺酸氨氯地平片,每日5mg,但血压控制不稳定,波动较大。
2. 降糖药:他服用二甲双胍缓释片,每日2次,每次1片,但血糖控制不理想,空腹血糖和餐后血糖均偏高。
三、药师建议根据张先生的既往用药情况和临床表现,药师提出以下建议:1. 降压药:考虑到张先生的血压控制不稳定,建议增加药物剂量或更换为缬沙坦氢氯噻嗪片(每日1次,每次1片),以加强降压效果。
同时,建议进行24小时动态血压监测,以了解血压波动情况。
2. 降糖药:建议增加二甲双胍缓释片的剂量至每日3次,每次1片,以加强降糖效果。
同时,建议加用阿卡波糖片(每日3次,每次1片),以控制餐后血糖。
如果血糖仍然控制不佳,建议考虑使用胰岛素治疗。
3. 药物治疗的同时,建议张先生注意饮食控制和增加运动量,以协助控制血糖和血压。
4. 建议定期进行肾功能检查和眼底检查,以了解高血压和糖尿病的并发症情况。
5. 建议张先生保持良好心态,避免过度紧张和焦虑,以利于疾病的控制和治疗。
四、随访计划1. 每周进行一次电话随访,了解张先生的血压和血糖控制情况。
2. 每两个月进行一次面对面随访,评估药物治疗效果和不良反应情况,并进行相应的调整。
3. 每半年进行一次健康检查,包括肾功能、血脂、心电图等检查项目。
五、注意事项1. 避免随意停药或改变剂量,以免影响治疗效果。
2. 定期监测血压和血糖,并记录在记录本上。
3. 不良反应发生时应及时就医。
教学药历首页建立日期:2015 年10 月13 日建立人:程晓旭缬沙坦氨氯地平片为CCB+ARB复方为降压制剂,用于单方制剂降压效果不好时的联合降压,缬沙坦和氨氯地平均从肝脏进行代谢,对肾脏无损伤作用, CCB有直接扩张动脉的作用,ARB既扩张动脉、又扩张静脉,故两者的复方制剂有协同降压作用。
并且CCB最常见的不良反应是对踝部水肿,可以被ARB抵消,ARB还可以部分阻断CCB 所致的反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。
有试验的结果证明,两者联用有优越的靶器官保护作用,并且联合降压能降低心脑血管发病率。
3、阻断心脏β1受体,降压,降心率、心排出量:美托洛尔缓释片可减弱生理和心理负荷有关时的儿茶酚胺作用,降低心率,心排出量和血压,患者从事快递工作,有一定的强度及紧张度。
存在精神应激状态。
心排出量大,脉压差大,血压波动大,伴心动过速等交感神经兴奋状态,应选用β1受体阻滞剂,患者超声检查左室增大,左室壁增厚,三尖瓣轻度返流,选用β1受体阻滞剂可减少心肌梗死的危险,肾功能对本品消除率无影响,因此对肾功能无影响。
所以在降压的同时能有效保护心脏功能。
4、利尿促进钠离子排泄,减少细胞外容量,降低外周血管阻力:在2010年高血压指南中,指出小剂量噻嗪类利尿药(如氢氯噻嗪6.25~25mg)对代谢影响很小,与其它降压药(尤其ACEI或ARB)合用可显著增加后者降压作用。
是难治性高血压药物之一。
在高血压指南中指出二氢吡啶类CCB+ARB,噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用。
乌拉地尔缓释片对静脉血管的舒张作用大于对动脉血管的作用,并能降低肾血管阻力和肺动脉高压,对心律无明显影响。
可用于肾性高血压。
用药监护监测血压、心率、尿量、血尿粪常规、肝肾功能、电解质、尿酸、尿蛋白、肌酶、心电图等1、缬沙坦氨氯地平是经肝脏代谢,用药期间要监测肝功能。
2、服药后患者头晕头痛面部神经麻痹是否有改善,联合用药降压要注意监测血压是否降到目标值,更要注意以免发生低血压。
药历首页建立日期:2013 年 1 月28 日建立人:管腔液Na+、C1-浓度升高,而髓质间液Na+、Cl-浓度降低,使渗透压梯度差降低,肾小管浓缩功能下降,从而导致水、Na+、Cl-排泄增多。
呋塞米的利尿作用与其能抑制前列腺素分解酶的活性,使前列腺素E2含量升高,从扩张血管的作用有关。
螺内酯结构与醛固酮相似,为醛固酮的竞争性抑制剂,作用于远曲小管和集合管,具有较弱的利尿作用用药监护计划:1.水、电解质紊乱:呋塞米的主要不良反应与水、电解质紊乱有关、尤其是大剂量或长期应用时,如体位性低血压、休克、低钾血症、低氯血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低钙血症以及与此有关的口渴、乏力、肌肉酸痛、心律失常等。
螺内酯易引起高钾血症,故用药期间必须密切随访血钾和心电图。
2.胃肠道反应:、地高辛、螺内酯、单硝酸异山梨酯分散片、美托洛尔可引起恶心呕吐上腹部不适或疼痛等胃肠道反应,长期或大剂量服用阿司匹林可有胃肠道出血或溃疡。
3.心血管系统反应:美托洛尔可引起心率减慢、传导阻滞、血压降低、心衰加重、外周血管痉挛导致的四肢冰冷或脉搏不能触及、雷诺氏现象。
地高辛可引起促心律失常作用。
4.神经系统反应:美托洛尔、单硝酸异山梨酯分散片、单硝酸异山梨酯注射液、地高辛可引起疲乏、眩晕、头痛、失眠等症状。
2013-1-10查体:BP:140/100mmHg (用药后)两肺呼吸音粗,双肺闻及干、湿罗音。
心相对浊音界正常,心率:75次/分,律齐,各瓣区未闻及病理性杂音。
辅助检查:心电图:异位心律,心率142次/分,ST-T改变。
2013-1-11病人今日自觉心悸较前好转,Holter回报:总心搏数:105227次/24小时,平均心率:73次/分,最慢心率:61次/分,最快心率:173次/分,室早总数:0,室上早总数:3864次,成对室上早:0,室上速总数:14。
心脏彩超:左心房增大,LA:44mm,主动脉瓣关闭不全,轻度返流,二尖瓣关闭不全,轻度返流。
高血压糖尿病冠心病患者药历高血压糖尿病冠心病患者药历1.患者个人信息:- 姓名:- 年龄:- 性别:- 住址:- 联系方式:- 就诊日期:- 就诊医生:2.病史:- 高血压:- 确诊日期:- 相关症状:- 既往治疗记录:- 药物名称、剂量、用法、用量:- 非药物治疗:- 糖尿病:- 确诊日期:- 相关症状:- 既往治疗记录:- 药物名称、剂量、用法、用量: - 非药物治疗:- 冠心病:- 确诊日期:- 相关症状:- 既往治疗记录:- 药物名称、剂量、用法、用量: - 非药物治疗:3.现病史:- 主要症状:- 持续时间:- 加重或缓解因素:- 根据症状进行的自我调整:- 就诊其他医生及诊断:- 相关检查结果:- 血压:- 血糖:- 心电图:- 血脂:- 其他检查:4.既往用药史:- 药物名称、剂量、用法、用量: - 用药起止时间:- 使用效果及不良反应:5.定期随访记录:- 就诊日期:- 体重:- 血压测量:- 血糖测定:- 心电图:- 相关检查结果:- 血脂:- 尿常规:- 肾功能:- 肝功能:- 药物调整及治疗效果:6.药物处方记录:- 药物名称、剂量、用法、用量: - 用药起止时间:- 处方医师签名:- 处方日期:附件:- 过去一年的体格检查报告- 相关检查结果报告- 用药记录单- 其他相关医学文件法律名词及注释:1.患者个人信息:根据隐私政策保护患者个人隐私。
2.确诊日期:医生确认患者所罹患疾病的日期。
3.既往治疗记录:患者之前所接受的治疗方式和药物治疗等相关记录。
4.药物名称、剂量、用法、用量:指患者所使用的药物的名称、给药剂量、给药途径以及使用量。
5.非药物治疗:除了药物治疗外的其他治疗方法,如饮食控制、运动、心理支持等。
6.症状:患者所出现的主要体征及感觉异常。
7.持续时间:症状发生到现在的持续时间。
8.加重或缓解因素:使症状加重或缓解的因素。
9.根据症状进行的自我调整:患者根据自身症状进行的药物剂量调整或其他治疗调整。