药历范文
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药历——神经内科
本患者为脑动脉硬化，脑萎 缩，其主要表现为记忆力下降，健 忘，智力减退。给予奥拉西坦胶囊 能较好的缓解患者上述症状。
长春西汀：是一种吲哚类生物 碱，为血管扩张药，能抑制磷酸二 酯酶活性，增加血管平滑肌松弛信 使C-GMP作用，选择性地增加脑血 流量，此外还能抑制血小板凝集， 降低人体血液粘度，增强红细胞变 形力，改善血液流动性和微循环， 促进脑组织摄取葡萄糖，增加脑耗 氧量，改善脑代谢改善脑子梗塞后 遗症，脑出血后遗症，脑动脉硬化 症等诱发的各种症状。其主要作用 为有选择性地增加脑血流量，提高 血液流动性，改善微循环和脑代谢 的作用。其适应症主要有1、改善 脑梗塞后遗症、脑动脉硬化症等引 发的各种症状；2、治疗血管性痴 呆，慢性脑功能不全及认知功能障 碍，提高和恢复记忆力；3、颅脑
外伤或颅脑手术后脑功能的恢复； 4、减轻动脉粥样硬化，治疗冠心 病，缓解心绞痛；5、治疗各种眼 底血液循环不良所致的视力障碍； 6、治疗原发性、医源性听力损伤 以及耳鸣、眩晕等。
本患者脑动脉硬化，脑供血不 足，长春西汀能很好的改善患者脑 供血，改善患者症状。
血塞通：三七总皂苷（其主要 成份为：人参皂苷Rb1, 人参皂苷
体重 (kg)
49
不良嗜
好 无烟、酒及其其它成瘾性药物等不良嗜好
(烟、酒、药 物等)
既往病 史
用药史 ADR史
既往有“肩周炎，浅表性胃炎，脂肪肝”4+年，否认高血压、糖尿 病、结核等； 既往曾服用“泼尼松片 5mg qd” 患者无药物食物过敏史。
主诉 现病史
主诉：头昏、记忆减退2+月入院。 现病史：患者入院前2+月无明显诱因出现头昏，感头脑不清晰， 伴身软、乏力，注意力不集中，记忆减退；无畏寒发热，无头痛 眩晕，无恶心呕吐，无意识障碍，无抽搐，无大小便失禁，无突 发或走路不稳，无一过性黑蒙，无构音不清，无感觉麻木。
长春西汀：是一种吲哚类生物 碱，为血管扩张药，能抑制磷酸二 酯酶活性，增加血管平滑肌松弛信 使C-GMP作用，选择性地增加脑血 流量，此外还能抑制血小板凝集， 降低人体血液粘度，增强红细胞变 形力，改善血液流动性和微循环， 促进脑组织摄取葡萄糖，增加脑耗 氧量，改善脑代谢改善脑子梗塞后 遗症，脑出血后遗症，脑动脉硬化 症等诱发的各种症状。其主要作用 为有选择性地增加脑血流量，提高 血液流动性，改善微循环和脑代谢 的作用。其适应症主要有1、改善 脑梗塞后遗症、脑动脉硬化症等引 发的各种症状；2、治疗血管性痴 呆，慢性脑功能不全及认知功能障 碍，提高和恢复记忆力；3、颅脑
外伤或颅脑手术后脑功能的恢复； 4、减轻动脉粥样硬化，治疗冠心 病，缓解心绞痛；5、治疗各种眼 底血液循环不良所致的视力障碍； 6、治疗原发性、医源性听力损伤 以及耳鸣、眩晕等。
本患者脑动脉硬化，脑供血不 足，长春西汀能很好的改善患者脑 供血，改善患者症状。
血塞通：三七总皂苷（其主要 成份为：人参皂苷Rb1, 人参皂苷
体重 (kg)
49
不良嗜
好 无烟、酒及其其它成瘾性药物等不良嗜好
(烟、酒、药 物等)
既往病 史
用药史 ADR史
既往有“肩周炎，浅表性胃炎，脂肪肝”4+年，否认高血压、糖尿 病、结核等； 既往曾服用“泼尼松片 5mg qd” 患者无药物食物过敏史。
主诉 现病史
主诉：头昏、记忆减退2+月入院。 现病史：患者入院前2+月无明显诱因出现头昏，感头脑不清晰， 伴身软、乏力，注意力不集中，记忆减退；无畏寒发热，无头痛 眩晕，无恶心呕吐，无意识障碍，无抽搐，无大小便失禁，无突 发或走路不稳，无一过性黑蒙，无构音不清，无感觉麻木。
心内科药历范文
心内科药历范文患者基本信息。
姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：65岁。
职业：退休工人。
一、入院情况。
1. 主诉。
“胸口就像被大石头压着，喘不过气来，还时不时地一阵阵地疼，这把老骨头都快散架喽。
”李大爷皱着眉头，捂着胸口对医生说。
2. 现病史。
李大爷这种情况大概持续了一个多月了。
开始的时候只是偶尔觉得有点胸闷，就像吃饱饭没消化好那种堵得慌，他也没太在意。
可是最近啊，这胸闷越来越严重，还伴着疼痛，就像有人拿小锤子在胸口轻轻地敲，每次疼个几分钟就过去了，但一天能发作个两三次。
特别是稍微活动活动，像上个楼梯啊，出去遛弯走快一点，这难受劲就更明显了。
晚上睡觉的时候也不安生，有时候会被憋醒，感觉就像要被憋死了似的，得坐起来缓好一会儿才能再睡着。
3. 既往史。
李大爷这身体啊，就像一辆开了多年的老爷车，小毛病不少。
他有高血压病史，都快十年了，一直吃着降压药，但是血压控制得时好时坏的。
还曾经得过一次轻微的脑梗死，不过恢复得还算不错，没留下啥大的后遗症。
另外，李大爷烟龄可有40多年了，每天至少一包烟，就像烟是他的亲密伙伴一样，怎么劝都戒不掉。
酒倒是不怎么喝，偶尔过节的时候才会喝上一小杯。
4. 过敏史。
对青霉素过敏，上次因为肺炎打青霉素，结果身上起了好多小红疹子，痒得不行，从那以后就不敢再用了。
二、诊断。
1. 冠心病（不稳定型心绞痛）医生根据李大爷的症状，再加上做了心电图显示有心肌缺血的表现，还有心脏彩超发现心脏的一些血管有点不太通畅，就得出了这个诊断。
就好比家里的水管子堵了一部分，水流就不顺畅了，心脏的血管堵了，心肌供血不足，就会出现这些难受的症状。
2. 高血压病（2级，高危组）血压测量的时候，收缩压经常在160 170mmHg左右，舒张压在90 100mmHg左右。
这个血压就像一个调皮的孩子，总是不安分，在危险的边缘试探，再加上他有冠心病和脑梗死这些病史，所以就被划到高危组了。
三、药物治疗方案。
1. 阿司匹林肠溶片。
药历教学模板
教学药历首页病区：床号：建立时间：创建人：姓名性别出生日期住院号住院时间：出院时间：籍贯：民族：工作单位：家庭电话：联系地址及邮编：身高(cm) 体重(kg) 体重指数血型血压mmHg 体表面积不良嗜好（烟、酒、药物依抽烟史10余年，否认饮酒史主诉：反复胸闷3月余，加重1周现病史：患者于3月前起，无明显诱因下出现胸闷，心悸，胸闷位于心前区，范围约拳头大小，呈压榨样，无向他处放射，无出冷汗，无耳鸣、头晕，休息数分钟可自行缓解，无濒死感；无晕厥、气促，无夜间端坐呼吸；当时未予注意，症状反复。
于1周前上述症状再发，且较前加重，持续时间较前延长，于今日来我院就诊，收入我院。
患病以来，患者精神好，饮食好，夜间睡眠好，体重无变化，大、小便正常。
查体：T：36.5℃，P：75次/分，R：20次/分，Bp：125/78mmHg。
神清，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音，心率90次/分，心律绝对不齐，心音强弱不一，各瓣膜区未闻及明显杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：急诊生化、心功酶（2014.5.11）：尿素氮8.78mmol/L（2.86-8.2），葡萄糖10.09 mmol/L（3.89-6.11），肌酐172umol/L（62-115），肌酸激酶255U/L（38-174），电解质、肝功能、甲功三项、D-二聚体、凝血指标未见异常。
既往病史：糖尿病病史10余年，慢支、肺气肿病史10年。
无先天性心脏病史，否认高血压病史，否认肝炎病史、结核病史，无血吸虫病史，无手术史，无输血史，无过敏史。
既往用药史：格列齐特缓释片30mg，po，bid；盐酸二甲双胍缓释片1g，po，qd；已用七八年；近半年改用胰岛素，早晚各18U，自述血糖控制可。
使用胰岛素后体重增加近10kg，停用，继续换口服降糖药物。
因有牙龈出血，未服用阿司匹林。
家族史：否认家族性遗传性疾病史。
药历汇报
2011-6-11(No.12)
今日用药： 停用： 硝苯地平缓释片 加用： 缬沙坦胶囊 80mg
QdLeabharlann po2011-6-11(No.12)
用药分析： 患者今日反映头痛、脸红，自觉面部发烫。临床药师 与医师考虑为钙离子通道阻滞剂 CCB 类药物的不良反应，改 用血管紧张素 II 受体拮抗剂 ARB 类药物缬沙坦。缬沙坦是一 种口服有效的、特异性的血管紧张素Ⅱ（ AT1 ）受体拮抗剂， 它选择性地作用于 AT1 受体亚型，阻断AngⅡ与 AT1 受体的结 合，从而抑制血管收缩和醛固酮的释放，产生降压作用。不 作用于血管紧张素转换酶（ACE ）、肾素和其它受体，不抑 制与血压调节和钠平衡有关的离子通道；对血管紧张素转换 酶没有抑制作用，不影响体内缓激肽水平，因而导致咳嗽的 副作用少于血管紧张素转换酶抑制剂。降低升高的血压，同 时不影响心率。突然停药，不引起高血压“反跳”或其他副 作用。不影响高血压患者的总胆固醇、甘油三酯、血糖和尿 酸水平。适用于轻、中度原发性高血压。
药师全程参与患者诊疗，细心观察患者用药后的状况， 避免不良反应的发生。嘱患者脑出血恢复后，多运动，合理 饮食。该患者降血压治疗中，对卡托普利和硝苯地平缓释片 无法耐受，出现了抗高血压药物中 ACEI 类干咳和 CCB 类钙离 子阻滞所引起的不良反应。临床药师参与治疗方案用药的调 整，建议医师换用血管紧张素 II受体拮抗剂 ARB 类药物缬沙 坦后好转。此例病例对临床高血压治疗的药物选择替换提供 了经验积累。 出院药学监护： 1、规律口服药物，监测血压，低脂低盐饮食。 2、1月后复查同型半胱氨酸。 3、积极康复锻炼，不适随诊。
2011-6-7(No.8)
用药分析： 由于该患者自觉无法耐受卡托普利引起的干咳，于昨日 自 行 停 用 。 昨 日 血 压 升 高 为 早 晨 146/94mmHg ， 晚 157/101mmHg 。临床药师和医师与患者沟通，将降压药物调 整为硝苯地平缓释片。硝苯地平缓释片为二氢吡啶类钙离子 拮抗剂，阻滞钙离子经过心肌或平滑肌细胞面的通道进入细 胞内，使全身血管包括心脏冠状动脉的血管张力减低而扩张， 降低血压，增加冠状动脉血供。口服吸收好，药 - 时曲线平 缓持久，每服用一次，维持最低有效血药浓度（ 10mg/ml ） 以上的时间达到12h。用法用量：10-20mg/次，2次/日。
药历书写范例(刘娟)
5%葡萄糖注射液250ml+银杏达莫注射液（亿新威）20ml qd ivgtt
4.抗血小板聚集
阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）100mg qd po
5.控制血压
5%葡萄糖注射液250ml+乌拉地尔注射液（利喜定）50mg stivgtt
硝苯地平控释片（拜新同）30mg qd po
6.对症支持治疗
改善头晕：盐酸桂利嗪胶囊(奥力保克)10mg qd po
入院诊断：1.脑梗死、2.高血压
出院诊断：1.脑梗死、2.高血压2级（很高危组）
临床诊断要点：
1.男患，44岁，既往高血压1年余
2.以“头痛20小时，头晕1小时”入院
3.查体：血压：200/140mmHg，神清言明，颅神经查体无著征，四肢肌力、肌张力正常，
病理征未引出，感觉对称，右上肢共济运动差
4.辅助检查：头MRI示右侧小脑半球新鲜腔梗灶
辅助检查：凝血象示纤维蛋白原：1.12↓g/L（2-5）
用药方案：
1.0.9%氯化钠注射液100ml+巴曲酶注射液5BU st ivgtt
2.余药物治疗同前
用药方案分析：
今日测血纤维蛋白原为1.12g/L，给予第2剂巴曲酶5BU降纤，防治疾病进展治疗。
药物治疗监护计划：
巴曲酶用药前监测血纤维蛋白原，用药过程中密切监测血压、心电、呼吸4小时。
临床用药合理性分析与评价：
1.降纤治疗
0.9%氯化钠注射液250ml+巴曲酶注射液10BU st ivgtt
0.9%氯化钠注射液100ml+巴曲酶注射液5BU st ivgtt、10.15
2.脑保护治疗
0.9%氯化钠注射液100ml+依达拉奉注射液（必存）30mgqdivgtt
4.抗血小板聚集
阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）100mg qd po
5.控制血压
5%葡萄糖注射液250ml+乌拉地尔注射液（利喜定）50mg stivgtt
硝苯地平控释片（拜新同）30mg qd po
6.对症支持治疗
改善头晕：盐酸桂利嗪胶囊(奥力保克)10mg qd po
入院诊断：1.脑梗死、2.高血压
出院诊断：1.脑梗死、2.高血压2级（很高危组）
临床诊断要点：
1.男患，44岁，既往高血压1年余
2.以“头痛20小时，头晕1小时”入院
3.查体：血压：200/140mmHg，神清言明，颅神经查体无著征，四肢肌力、肌张力正常，
病理征未引出，感觉对称，右上肢共济运动差
4.辅助检查：头MRI示右侧小脑半球新鲜腔梗灶
辅助检查：凝血象示纤维蛋白原：1.12↓g/L（2-5）
用药方案：
1.0.9%氯化钠注射液100ml+巴曲酶注射液5BU st ivgtt
2.余药物治疗同前
用药方案分析：
今日测血纤维蛋白原为1.12g/L，给予第2剂巴曲酶5BU降纤，防治疾病进展治疗。
药物治疗监护计划：
巴曲酶用药前监测血纤维蛋白原，用药过程中密切监测血压、心电、呼吸4小时。
临床用药合理性分析与评价：
1.降纤治疗
0.9%氯化钠注射液250ml+巴曲酶注射液10BU st ivgtt
0.9%氯化钠注射液100ml+巴曲酶注射液5BU st ivgtt、10.15
2.脑保护治疗
0.9%氯化钠注射液100ml+依达拉奉注射液（必存）30mgqdivgtt
教学药历范文
入院诊断：1、支气管哮喘
2、原发性高血压3级（极高危）
出院诊断：1、支气管哮喘
2、原发性高血压3级（极高危）
临床诊断和鉴别诊断ຫໍສະໝຸດ 点：1、支气管哮喘：咳嗽咳痰，起病急，有吸烟史，职业为厨师，曾一月前在重医附二院做“支气管舒张试验”阳性，诊断为支气管哮喘。查体，胸部略呈桶状，双肺可闻满肺哮鸣音。
2、原发性高血压3级（极高危）：既往有诊断明确，Bp:178/108mmHg。一直服药硝苯地平片。
患者入院时咳嗽、咳痰，考虑到可能有感染。在抗感染的治疗中，美洛西林/舒巴坦2.5givgtt qd，本药为美洛西林钠和舒巴坦钠按4:1的比例组成，其抗菌谱较广。其半衰期较短，临床建议给药为2.5g~3.75g每日2~3次。
在患者的高血压和高血脂的治疗中，由于其血压不稳定，平时用药不规律，没有一个合理的降压治疗方案，其血压的控制一直不理想。在血压的监测中硝苯地平缓释片 20mg bid po三天后，降压不理想，加用辛伐他丁胶囊 5mg qd po四天,血压仍然控制不理想，加用氢氯噻嗪片 12.5mg qd po，所有的用法用量都合理，其血压仍然没有下降。由于加用利尿剂的时间只有一天，尚不能确定是否为难治性高血压，应该继续监测调整治疗方案，但患者主动要求出院，嘱其门诊随访。
（3）查体：T:36.4℃，P:81次/分, R:21次/分,Bp:178/108mmHg，神清，急性病容，喘息轻，平车推入，胸部略呈桶状，双肺闻及较多哮鸣音，未闻及明显干湿罗音及痰鸣音，律齐，心率81次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音，腹（—），双下肢不肿。其余检查暂缺。
（4）诊断：1）、支气管哮喘：气促、咳嗽、咳痰，起病急，有吸烟史，职业为厨师，曾一月前在重医附二院做“支气管舒张试验”阳性，诊断为支气管哮喘。查体，胸部略呈桶状，双肺可闻满肺哮鸣音。
2、原发性高血压3级（极高危）
出院诊断：1、支气管哮喘
2、原发性高血压3级（极高危）
临床诊断和鉴别诊断ຫໍສະໝຸດ 点：1、支气管哮喘：咳嗽咳痰，起病急，有吸烟史，职业为厨师，曾一月前在重医附二院做“支气管舒张试验”阳性，诊断为支气管哮喘。查体，胸部略呈桶状，双肺可闻满肺哮鸣音。
2、原发性高血压3级（极高危）：既往有诊断明确，Bp:178/108mmHg。一直服药硝苯地平片。
患者入院时咳嗽、咳痰，考虑到可能有感染。在抗感染的治疗中，美洛西林/舒巴坦2.5givgtt qd，本药为美洛西林钠和舒巴坦钠按4:1的比例组成，其抗菌谱较广。其半衰期较短，临床建议给药为2.5g~3.75g每日2~3次。
在患者的高血压和高血脂的治疗中，由于其血压不稳定，平时用药不规律，没有一个合理的降压治疗方案，其血压的控制一直不理想。在血压的监测中硝苯地平缓释片 20mg bid po三天后，降压不理想，加用辛伐他丁胶囊 5mg qd po四天,血压仍然控制不理想，加用氢氯噻嗪片 12.5mg qd po，所有的用法用量都合理，其血压仍然没有下降。由于加用利尿剂的时间只有一天，尚不能确定是否为难治性高血压，应该继续监测调整治疗方案，但患者主动要求出院，嘱其门诊随访。
（3）查体：T:36.4℃，P:81次/分, R:21次/分,Bp:178/108mmHg，神清，急性病容，喘息轻，平车推入，胸部略呈桶状，双肺闻及较多哮鸣音，未闻及明显干湿罗音及痰鸣音，律齐，心率81次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音，腹（—），双下肢不肿。其余检查暂缺。
（4）诊断：1）、支气管哮喘：气促、咳嗽、咳痰，起病急，有吸烟史，职业为厨师，曾一月前在重医附二院做“支气管舒张试验”阳性，诊断为支气管哮喘。查体，胸部略呈桶状，双肺可闻满肺哮鸣音。
药历模板
药历建立日期：建立人：姓名性别出生日期住院号住院时间：出院时间：籍贯：民族：汉族工作单位：家庭电话联系地址：邮编：134000手机号：不良嗜好（烟、酒、否认吸烟史、酗酒史、药物依赖史。
药物依赖）主诉和现病史：主诉：阵发性心前区疼痛4年，加重4小时。
现病史：该患缘于4年前无明显诱因出现心前区疼痛，呈闷痛，向后背部放散，持续5分钟左右于休息后缓解，无咳嗽、咳痰及咯血，无恶心、呕吐，无意识及肢体活动障碍，未在意，未予系统诊治。
之后患者无明显诱因间断出现上述症状，自觉上述症状发作的频率、持续时间及性质较前增加，于休息或舌下含服速效救心丸10粒左右缓解较前不理想。
上述症状反复发作，病情时好时坏，曾在我院住院，诊断为：“心绞痛”，给予系统治疗后病情好转出院，出院后口服阿司匹林等药物维持治疗，间断出现心前区疼痛，含服硝酸甘油后可缓解，4小时前患者再次出现上述症状，自觉较前加重，含服硝酸甘油较前缓解不理想，今为进一步系统诊治而来我院，门诊以：“冠状动脉性心脏病、心绞痛”收入院。
病程中无头晕、头痛，无夜间阵发性呼吸困难，无腹胀、腹痛及腹泻，精神、饮食及睡眠尚可，大小便正常。
查体：体温：36.5℃，脉搏：78次/分，血压160/80mmHg，呼吸18次/分，一般状态差，神清语明，双侧瞳孔等大同圆，光反射灵敏，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大，双侧颈静脉无怒张，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿罗音，心尖搏动位于左侧第五肋骨锁骨中线内0.5cm,心率78次/分，节律规整,A2＞P2，心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。
腹部平软，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：门诊心电：窦性心律，心电轴偏左，不正常心电图，T波改变。
既往病史：一般健康状况：良好。
膀胱造瘘术后12年。
于2012年行冠脉造影检查。
否认药物、食物过敏史，有输血史。
否认肝炎及结核病病史及接触史，否认外伤史、流行病接触史。
教学药历范文
教学药历范文教学药历首页病区：肾内科床号25床药历编号WB2011090201 创建人姓名何润华性别男出生日期1949年11月4日住院号YB0161291 住院时间：2011年9月2日出院时间：2011 年9月12日籍贯：广州民族：汉族工作单位：广州市白云山化学制药厂家庭电话：138******** 联系地址：广州市白云区同和握山村一社身高(cm) 170 体重(kg) 70 体重指数24.2 kg/m2血型O型血压mmHg 115/74mmHg 体表面积 1.7801 m2不良嗜好（烟、无吸烟、饮酒史，否认药物依赖史酒、药物依赖）主诉：发现高血压20余年，胸闷1年余，加重一周现病史：患者20余年前发现血压升高，最高160/100mmHg，长期口服硝苯地平片、富马酸比索洛尔片、厄贝沙坦片控制血压。
1年前无明显诱因出现胸闷，持续约10余分钟可自行缓解，发作与活动无关。
于我院行冠脉CTA示：左冠状动脉前降支近段管壁多个钙化小斑块，管腔轻度狭窄；左冠状动脉前降支远段心肌桥。
给予降压、降脂等治疗，患者症状好转出院。
1周前患者再发胸闷不适，伴胸痛、呈刀割样，无向肩部及背部放射，伴四肢乏力、大汗淋漓，可持续数分钟，无明显心悸、无头晕、头痛，无黑曚及晕厥，口服丹参滴丸稍缓解。
外院行心电图检查发现左侧胸部皮疹，有触痛。
9月2日胸闷发作行心电图示：Ⅱ、Ⅲ导联ST段抬高。
即予氯比格雷口服及低分子肝素钙皮下注射，约10分钟后复查心电图示：ST段回落，为进一步诊治来我院就诊。
患者起病以来无颜面及双下肢浮肿，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，无反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰。
大小便无异常，体重无明显改变。
查体：体温：36.0 ℃，脉搏：84 次/分，呼吸：18 次/分，血压：115/74mmHg。
左侧第四肋间可见散在皮疹，局部见水泡，皮疹未过胸骨中线。
心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率84 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
教学药历书写范文
教学药历书写范文一、患者基本信息。
姓名：李大力。
性别：男。
年龄：35岁。
体重：75kg。
职业：程序员（整天对着电脑敲代码，这工作可费眼睛和精力了）二、主诉。
“喉咙痛，还咳嗽，感觉整个人都没力气，这种状态持续好几天了。
”（患者说话的时候有气无力的，还时不时咳嗽两声，看着怪难受的）三、现病史。
患者大概在5天前开始感觉喉咙有点痒痒的，就像有小羽毛在里面扫一样。
当时没太在意，以为是喝水少了。
结果第二天喉咙就开始痛了，而且越来越严重，咽口水都像吞刀片似的。
同时还伴有咳嗽，一开始是偶尔咳一下，到后来就变成频繁咳嗽，尤其是晚上，咳得觉都睡不好。
身体也变得越来越没力气，就像被抽走了精力的木偶，连平时最爱的打游戏都提不起劲儿了。
自己在家吃了点止咳糖浆，但是没什么效果，这才来医院看病。
四、既往史。
有过一次阑尾炎手术史，那时候还年轻，身体恢复得挺快的。
（患者说当时就觉得肚子突然疼得要命，以为吃坏东西了，没想到是阑尾炎这个“小恶魔”）偶尔会有感冒，一般吃点感冒药就好了。
五、过敏史。
对青霉素过敏。
（患者说之前有次生病用了青霉素，结果身上起了好多小红疹，像被一群小蚂蚁爬过一样，又痒又难受，从那以后就对青霉素敬而远之了）六、药物治疗史。
感冒时常用复方氨酚烷胺片，效果还不错，吃了之后症状能减轻不少。
这次生病自己用了止咳糖浆，但是对目前的症状没有明显改善。
七、临床诊断。
急性咽喉炎伴咳嗽。
（医生检查的时候，患者的喉咙红红的，像着了火一样，再加上咳嗽的症状，就得出这个诊断啦）八、药物治疗方案。
阿奇霉素分散片：0.5g，每日一次，口服。
（这个药就像一个小小的抗菌战士，要去喉咙那里消灭那些让患者生病的细菌坏蛋）右美沙芬缓释混悬液：10ml，每日两次，口服。
（专门来对付那烦人的咳嗽，让患者的喉咙能休息休息，别老咳个不停）九、药学监护计划。
# （一）用药依从性监护。
1. 嘱咐患者一定要按照医嘱按时吃药，就像每天要按时吃饭一样重要。
阿奇霉素分散片每天就吃一次，可别多吃或者少吃，不然那些细菌可能就打不死啦。
药历书写(药物治疗日志)
教学药历格式建立日期：年月日建立人：2次，每次500ml需滴注2～ 3小时，250ml需滴注1～1.5小时。
根据年龄、症状可适当增减。
20%甘露醇，组织脱水药。
用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝。
用法用量按体重0.25～2g/kg，配制为15%～25%浓度于30～60分钟内静脉滴注。
当病人衰弱时，剂量应减小至0.5g/kg。
醒脑静，是由天然麝香、冰片等中药经科学方法提取精制而成的，新型中药注射器剂，对各种病因引起的以及高热等具有显著疗效。
用法用量肌肉注射： 2-4ml/次，1-2次/日；： 10-20ml/次，用5-10%葡萄糖注射液或氯化钠注射液250——500ML稀释后使用，或遵医嘱。
药学监护：A.应用甘油果糖期间需注意患者的血糖水平。
B.应用甘露醇时，由于甘露醇易遇冷结晶，使用前需仔细检查，如有结晶可置热水中或振荡待结晶完全溶解后使用，由于应用的甘露醇为20%的甘露醇（浓度高于15%），故应使用有过滤器的输液器。
3、由于患者双肺听诊呼吸音粗，满肺痰鸣音。
为保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物或吸入物，给予盐酸氨溴索治疗。
盐酸氨溴索，祛痰药,有良好的黏痰溶解作用及润滑呼吸道作用,可促进肺表面活性物质的分泌、呼吸液的分泌和纤毛运动等。
用于急慢性呼吸道疾病、支气管分泌异常等的治疗。
用法用量成人及12岁以上儿童：每天2-3次，每次15mg，缓慢，严重病例可以增至每次30mg。
药学监护：应用盐酸氨溴索时需注意不能与PH大于6.3的其他溶液混合，以防止因PH升高导致氨溴索游离碱沉淀。
4、由于患者伴有意识障碍，无法自主进食，故给予营养支持治疗，给予肠内营养混悬液（TPF）治疗。
5、患者有高血压史且未规律药物治疗，需加用降压药物治疗，此次治疗方案中未给予。
2010.08.06（入院第二天）100%T：38.8℃，HR：86次/min，BP：150/80mmHg， R：24次/min，SPO2主治查房示：患者老年男性，此次主因突发意识不清，右侧肢体无力2天入院。
药历模板
4.患者气促加重，肺部可闻及呼气相哮鸣音，考虑存在气道炎症，给予布地奈德2mg q8h雾化吸入有用药指征，用法用量适宜。患者有慢性阻塞性肺疾病病史，本次咳嗽、咳痰、气促加重，考虑慢性阻塞性肺疾病急性加重，气道存在不可逆的气流受限，需要使用支气管舒张剂。复方异丙托溴铵为沙丁胺醇和异丙托溴铵的复方制剂，两者合用有协同的扩张支气管的作用。使用复方异丙托溴铵q8h雾化吸入有用药指征，用法用药适宜。雾化吸入因不需患者配合，疗效确切，更适合于慢性阻塞性肺疾病急性加重期治疗，使用雾化吸入给药途径适宜。
血型
B
血压mmHg
159/67mmHg
体表面积
1.63m2
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
吸烟30余年，平均20支/日，已戒烟10年。饮酒20年，平均2两/日，已戒酒10余年。无药物依赖。
主诉和现病史：
主 诉：反复咳嗽、咳痰5年余，活动后气5月余，再发1周。现病史：患者缘于5年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰，量少，不易咳出，无其他不适。于当地医院就诊，经抗感染、止咳等治疗后症状缓解。此后每遇受凉、季节变化咳嗽、咳痰症状反复发作，每年持续1-2周，抗感染、对症治疗症状均可缓解。患者日常体力活动无明显受限，除咳嗽咳痰外无特殊不适。2012年5月16日患者受凉后出现发热，体温最高达40℃，伴有咳嗽咳痰加重及气促症状，轻体力活动即出现咳嗽加重及明显喘息，无夜间阵发呼吸困难。2012年5月19日患者于东莞市石龙人民医院就诊，诊断为“1.慢性阻塞性肺疾病2.支气管哮喘3.肺部感染4.慢性肺源性心脏病型糖尿病”，予“阿莫西林舒巴坦、左氧氟沙星、甲泼尼松、二羟丙茶碱、胺碘酮”等治疗后，患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰无明显好转，仍有较明显活动后气促。2012年5月23日患者转院至河源市人民医院，行肺部CT示“肺气肿”，诊断为“1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 慢性肺源性心脏病型糖尿病3.颈动脉硬化症”，经“抗感染、祛痰、控制血糖”等治疗，效果欠佳，后就诊于我院，诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期并肺部感染，慢性肺源性心脏病”，予头孢哌酮他唑巴坦、依替米星抗感染，氨溴索化痰、多索茶碱平喘治疗后，患者症状稍有缓解。2012年6月11日行纤维支气管镜检查示“双侧声带散在白膜形成、右下背段开口粘膜轻度充血肿胀”，考虑患者肺部真菌感染合并细菌感染可能性大，予伏立康唑抗真菌治疗，患者症状好转后带药出院。出院后规律服药，后患者因“活动后气促”多次就诊于我院，抗感染等对症治疗后，病情均可好转出院。出院后患者坚持服用“伏立康唑”，无特殊不适。1周前患者因天气变化再次出现咳嗽、咳痰，量较多，为白色泡沫样，无特殊气味，伴气促，活动后加重，伴头痛、乏力，畏寒、寒战，遂至当地医院就诊，予“班布特罗、匹多莫德、氨茶碱、氟康唑”治疗后，症状稍有缓解。今患者为行进一步诊治来我院就诊，门诊以“肺部感染”收入院。
血型
B
血压mmHg
159/67mmHg
体表面积
1.63m2
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
吸烟30余年，平均20支/日，已戒烟10年。饮酒20年，平均2两/日，已戒酒10余年。无药物依赖。
主诉和现病史：
主 诉：反复咳嗽、咳痰5年余，活动后气5月余，再发1周。现病史：患者缘于5年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰，量少，不易咳出，无其他不适。于当地医院就诊，经抗感染、止咳等治疗后症状缓解。此后每遇受凉、季节变化咳嗽、咳痰症状反复发作，每年持续1-2周，抗感染、对症治疗症状均可缓解。患者日常体力活动无明显受限，除咳嗽咳痰外无特殊不适。2012年5月16日患者受凉后出现发热，体温最高达40℃，伴有咳嗽咳痰加重及气促症状，轻体力活动即出现咳嗽加重及明显喘息，无夜间阵发呼吸困难。2012年5月19日患者于东莞市石龙人民医院就诊，诊断为“1.慢性阻塞性肺疾病2.支气管哮喘3.肺部感染4.慢性肺源性心脏病型糖尿病”，予“阿莫西林舒巴坦、左氧氟沙星、甲泼尼松、二羟丙茶碱、胺碘酮”等治疗后，患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰无明显好转，仍有较明显活动后气促。2012年5月23日患者转院至河源市人民医院，行肺部CT示“肺气肿”，诊断为“1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 慢性肺源性心脏病型糖尿病3.颈动脉硬化症”，经“抗感染、祛痰、控制血糖”等治疗，效果欠佳，后就诊于我院，诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期并肺部感染，慢性肺源性心脏病”，予头孢哌酮他唑巴坦、依替米星抗感染，氨溴索化痰、多索茶碱平喘治疗后，患者症状稍有缓解。2012年6月11日行纤维支气管镜检查示“双侧声带散在白膜形成、右下背段开口粘膜轻度充血肿胀”，考虑患者肺部真菌感染合并细菌感染可能性大，予伏立康唑抗真菌治疗，患者症状好转后带药出院。出院后规律服药，后患者因“活动后气促”多次就诊于我院，抗感染等对症治疗后，病情均可好转出院。出院后患者坚持服用“伏立康唑”，无特殊不适。1周前患者因天气变化再次出现咳嗽、咳痰，量较多，为白色泡沫样，无特殊气味，伴气促，活动后加重，伴头痛、乏力，畏寒、寒战，遂至当地医院就诊，予“班布特罗、匹多莫德、氨茶碱、氟康唑”治疗后，症状稍有缓解。今患者为行进一步诊治来我院就诊，门诊以“肺部感染”收入院。
冠心病药历范文
冠心病药历范文患者基本信息。
姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：65岁。
一、患病与治疗历程（一段“苦不堪言”的经历）李大爷这人啊，以前身体还算硬朗，可这冠心病就像个不请自来的“麻烦精”。
他呢，刚开始就是感觉胸口偶尔有点闷闷的，像有只小猫在挠，不太在意。
这可就被冠心病这小恶魔给钻了空子。
后来啊，情况越来越糟，胸闷变得频繁了，还时不时地胸痛，就像有人在胸口狠狠地捏了一把，每次疼起来，李大爷的脸都皱成一团，那叫一个难受。
这才慌慌张张地去了医院。
医生一检查，得嘞，冠心病确诊了。
这可开启了他与各种药物的“漫长战斗”之旅。
二、药物治疗情况（那些和药物的“爱恨情仇”）1. 阿司匹林肠溶片。
这药啊，可是冠心病治疗的“老大哥”。
医生说它能抗血小板聚集，就像给血管里那些调皮捣蛋、容易抱团的血小板小坏蛋们设个限制，不让它们堵在血管里捣乱。
每天早上饭后吃一片，这可不能忘。
刚开始吃的时候，李大爷可遭罪了，感觉胃里有点不舒服，就像有个小火苗在烧，那是药物对胃有点刺激。
不过医生说这是正常现象，让吃点保护胃黏膜的药，慢慢地，李大爷也就适应了。
2. 阿托伐他汀钙片。
这个药呢，就像是血管里的“清洁工”。
它可以降低血脂，特别是把那些坏胆固醇给清理掉，防止血管壁上堆满了“垃圾”，让血管变得狭窄。
每天晚上睡觉前吃一片。
李大爷对这个药的印象就是“贵啊”，但是没办法，为了身体好，咬咬牙也得吃。
而且吃这个药的时候，医生还叮嘱要定期复查肝功能，就怕它对肝脏有点小脾气。
3. 硝酸甘油片。
这可是救急的“神器”。
当李大爷的心绞痛突然发作的时候，就全靠它了。
就像消防员一样，一有“火灾”（心绞痛发作），赶紧舌下含服一片。
那效果啊，就像给堵塞的交通（血管堵塞引起的疼痛）一下子开了个绿色通道，疼痛很快就能缓解不少。
不过这药可不能乱用，平时得好好保存，不能受潮，还得放在容易拿到的地方，毕竟心绞痛发作起来可不会提前打招呼。
三、药物治疗效果（和冠心病的“拉扯”结果）经过一段时间的药物治疗，李大爷感觉自己的身体状况有了一些改善。
药历书写(药物治疗日志)
教学药历格式建立日期：年月日建立人：T：38.8℃，HR：80次/min，BP：160/80mmHg， R：24次/min，SPO100%2双肺听诊呼吸音粗，满肺痰鸣音。
心脏听诊律齐，未及病理性杂音。
神经科查体：昏睡，强痛刺激有躲避反应，双侧瞳孔等大同圆。
d：2.5mm，对光反射灵敏，双侧角膜反射灵敏，下颌反射（—）。
查体不配合，强痛刺激左侧肢体可见回缩，右侧肢体无反应，右侧腱反射较左侧稍活跃，右侧肌张力偏高。
双侧病理征（+）。
给予？治疗。
给予硫酸依替米星200 ml+0．9%NS100 ml qd vigtt抗感染、甘油果糖250 ml q12h 、20%甘露醇125 ml q4h， vigtt，脱水降压、盐酸氨溴索30mg+0．9%NS100 ml bid vigtt化痰、醒脑静40 ml+0．9% NS 500 ml qd vigtt凉血解毒，开窍醒脑，肠内营养混悬液（TPF）1000 ml 80ml/H qd加强营养营养支持等治疗。
用药分析及药学监护：1、患者经诊断有肺部感染，需使用相关的抗菌药进行抗感染治疗，给予硫酸依替米星进行经验性抗感染治疗。
依替米星，为一种新的半合成水溶性抗生素，属氨基糖苷类，其作用机制是抑制敏感菌正常的。
本品为广谱抗生素，适用于对其敏感的大肠埃希杆菌、克雷伯氏肺炎杆菌、沙雷氏杆菌属、枸橼酸杆菌、肠杆菌属、不动杆菌属、、流感嗜血杆菌、和葡萄球菌等引起的各种感染。
药学监护：由于患者为老年人，在用依替米星期间需密切关注患者肾功能及第八对颅神经（前庭蜗神经）功能变化，并尽可能进行血药浓度监护。
2、患者经诊断有脑出血伴有意识障碍，根据脑出血的治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。
故需给予患者脱水降颅内压的药物治疗，使用甘油果糖，20%甘露醇及醒脑静治疗。
甘油果糖，适应症用于脑血管病、脑外伤、脑肿瘤、颅内炎症及其他原因引起的急慢性颅内压增高，脑水肿等症。
药历范文
化痰
乙酰半胱氨酸胶囊0.2g
po
bid
2014/6/3-2014/6/13
缓解气道痉挛
孟鲁司特钠片10mg
po
1/晚
2014/6/3-2014/6/13
激素治疗
甲基强的松龙片16mg
po
2/日
2014/6/8-2014/6/13
止咳化痰
可待因桔梗片12mg
po
2/日
2014/6/8-2014/6/13
6.吸入用布地奈德混悬液：布地奈德为糖皮质激素，长期过量使用可能会出现肾上腺皮质激素的全身作用，如肾上腺皮质功能亢进和肾上腺皮质功能抑制。雾化吸入后易引起口咽部真菌感染，为了减少口咽部念珠菌感染的风险，应告知病人在每次用药后用水漱口，若发现真菌感染，可用制霉菌素溶于500ml水中，漱口。
7.雷贝拉唑肠溶片：为质子泵抑制剂，主要不良反应为恶心、便秘、腹泻等消化系统症状；皮疹、瘙痒、水肿等过敏反应；该药还可引起氨基转移酶的升高。在使用该药治疗时应定期监测肝功能，如出现转移酶的升高，考虑是由于该药物引起，应及时停药，并进行对症治疗。
药物治疗日志
2014/5/29
患者老年女性，基础病多，病情重。主因“咳嗽、咳痰，胸闷、气短半年，加重10天”入院。未吸氧状态下，动脉血气分析提示：PH 7.45、PCO2 31.3mmHg、PO2 63mmHg。现结合患者病情及病史，考虑该患者为1.支气管哮喘？；2.低氧血症；3.肺气肿；4.高血压Ⅲ级（极高危）；5.Ⅱ型糖尿病。但根据患者临床表现，不排除为AECOPD的可能。现阶段以明确诊断为主，针对患者目前症状，给予化痰止咳、扩张气道改善循环及抗感染等对症治疗。
既往史：高血压病病史10余年，规律辅以尼福达；糖尿病病史5年，皮下注射胰岛素，胃溃疡史3年，未予以处理。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。
乙酰半胱氨酸胶囊0.2g
po
bid
2014/6/3-2014/6/13
缓解气道痉挛
孟鲁司特钠片10mg
po
1/晚
2014/6/3-2014/6/13
激素治疗
甲基强的松龙片16mg
po
2/日
2014/6/8-2014/6/13
止咳化痰
可待因桔梗片12mg
po
2/日
2014/6/8-2014/6/13
6.吸入用布地奈德混悬液：布地奈德为糖皮质激素，长期过量使用可能会出现肾上腺皮质激素的全身作用，如肾上腺皮质功能亢进和肾上腺皮质功能抑制。雾化吸入后易引起口咽部真菌感染，为了减少口咽部念珠菌感染的风险，应告知病人在每次用药后用水漱口，若发现真菌感染，可用制霉菌素溶于500ml水中，漱口。
7.雷贝拉唑肠溶片：为质子泵抑制剂，主要不良反应为恶心、便秘、腹泻等消化系统症状；皮疹、瘙痒、水肿等过敏反应；该药还可引起氨基转移酶的升高。在使用该药治疗时应定期监测肝功能，如出现转移酶的升高，考虑是由于该药物引起，应及时停药，并进行对症治疗。
药物治疗日志
2014/5/29
患者老年女性，基础病多，病情重。主因“咳嗽、咳痰，胸闷、气短半年，加重10天”入院。未吸氧状态下，动脉血气分析提示：PH 7.45、PCO2 31.3mmHg、PO2 63mmHg。现结合患者病情及病史，考虑该患者为1.支气管哮喘？；2.低氧血症；3.肺气肿；4.高血压Ⅲ级（极高危）；5.Ⅱ型糖尿病。但根据患者临床表现，不排除为AECOPD的可能。现阶段以明确诊断为主，针对患者目前症状，给予化痰止咳、扩张气道改善循环及抗感染等对症治疗。
既往史：高血压病病史10余年，规律辅以尼福达；糖尿病病史5年，皮下注射胰岛素，胃溃疡史3年，未予以处理。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。
剖宫产药历范文
产科病历书写范文主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。
现病史患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于16~18.7/10.7~12kPa，下肢水肿明显。
经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。
4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。
近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。
今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。
患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。
停经4月左右有胎动感。
停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃，自服感冒冲剂，3天治愈。
停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。
无头昏、头痛、心慌病史。
大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。
妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。
过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。
否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。
系统回顾五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。
呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。
循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。
血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。
运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物等过敏史：无个人史生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。
否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。
阑尾炎药历模板
。
初始药物治疗监护计划：
一、头孢米诺
使用后若出现腹泻，应警惕伪膜性肠炎的发生，嘱患者若出现腹泻应及时告知医师或护士。
二、补液
1、醋酸钠林格注射液：告知患者及家属醋酸钠林格注射液中含有氯化钾，在静脉滴注过程中有可能血管出现疼痛感，如出现此情况可告知护士将其滴注速度调整，不可自行随意调整滴速，且输注过快可能导致钠潴留，引起水肿、血压升高、心率加快、胸闷、呼吸困难，甚至急性左心衰竭。
既往用药史：
无
家族史：
父母、兄弟、姐妹身体健康。否认家族中有遗传病、传染病史及肿瘤病病史
伴发疾病与用药情况：
无
过敏史：
无药物、食物过敏史
药物不良反应及处置史：
无
入院诊断：
（1）急性局限性腹膜炎
（2）急性化脓性阑尾炎
（3）痔疮切除术后
诊断依据：
（1）青年男性，因“转移性右下腹痛6小时”入院
（2）查体：腹平软，右下腹压痛（+）、反跳痛（+）、肌紧张（-），肠鸣音弱
治疗方案评价：
患者入院后诊断为急性化脓性阑尾炎，手术部位为污染切口，术后抗感染72h，评价疗效。
治疗药物监护计划：
1、患者已排气，无腹胀，鼓励患者适度活动，观察是否有不适变化，如有不适及时告知医师、护士。
2、密切监测肾功能和电解质平衡情况。
用药教育：
患者禁食一天，可尝试性少量饮水，1、告知患者要多下床走动，预防肠粘连、有利于增加心肺功能减少肺部并发症，改善血液循环，避免因静脉血流缓慢并发静脉血栓，增加肠蠕动，减少腹胀感，还有利于膀胱收缩功能的恢复，减少尿潴留的发生。
二、补液支持治疗
患者术后禁饮食，需等到胃肠活动恢复后才能进食。混合糖电解质、醋酸钠林格是机体循环中重要的碳水化合物，可被机体大部分细胞利用，用于补充能量，调节体液、电解质、酸碱平衡。此外还可补充少量钾离子和钙离子。
初始药物治疗监护计划：
一、头孢米诺
使用后若出现腹泻，应警惕伪膜性肠炎的发生，嘱患者若出现腹泻应及时告知医师或护士。
二、补液
1、醋酸钠林格注射液：告知患者及家属醋酸钠林格注射液中含有氯化钾，在静脉滴注过程中有可能血管出现疼痛感，如出现此情况可告知护士将其滴注速度调整，不可自行随意调整滴速，且输注过快可能导致钠潴留，引起水肿、血压升高、心率加快、胸闷、呼吸困难，甚至急性左心衰竭。
既往用药史：
无
家族史：
父母、兄弟、姐妹身体健康。否认家族中有遗传病、传染病史及肿瘤病病史
伴发疾病与用药情况：
无
过敏史：
无药物、食物过敏史
药物不良反应及处置史：
无
入院诊断：
（1）急性局限性腹膜炎
（2）急性化脓性阑尾炎
（3）痔疮切除术后
诊断依据：
（1）青年男性，因“转移性右下腹痛6小时”入院
（2）查体：腹平软，右下腹压痛（+）、反跳痛（+）、肌紧张（-），肠鸣音弱
治疗方案评价：
患者入院后诊断为急性化脓性阑尾炎，手术部位为污染切口，术后抗感染72h，评价疗效。
治疗药物监护计划：
1、患者已排气，无腹胀，鼓励患者适度活动，观察是否有不适变化，如有不适及时告知医师、护士。
2、密切监测肾功能和电解质平衡情况。
用药教育：
患者禁食一天，可尝试性少量饮水，1、告知患者要多下床走动，预防肠粘连、有利于增加心肺功能减少肺部并发症，改善血液循环，避免因静脉血流缓慢并发静脉血栓，增加肠蠕动，减少腹胀感，还有利于膀胱收缩功能的恢复，减少尿潴留的发生。
二、补液支持治疗
患者术后禁饮食，需等到胃肠活动恢复后才能进食。混合糖电解质、醋酸钠林格是机体循环中重要的碳水化合物，可被机体大部分细胞利用，用于补充能量，调节体液、电解质、酸碱平衡。此外还可补充少量钾离子和钙离子。
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4.告知医护人员警惕过敏性休克的发生，头一次给药时尤其应注意观察患者变化，一旦发生过敏性休克，及时给与肾上腺素进行抢救。
5.告知患者，雾化吸入后，使用清水洗脸。同时用清水漱口。
其它主要治疗药物：
用药目的
治疗药物
给药途径
给药频次
时间
止咳化痰
复方甘草片3片
口含
q8h
2014/6/3-2014/6/13
激素治疗
2014/5/30-2014/6/13
金荞麦胶囊0.88g
po
q8h
2014/5/30-2014/6/13
保护心脏
冠心丹参滴丸400mg
po
q8h
2014/5/30-2014/6/13
初始治疗方案分析：
该患者临床表现为咳嗽咳痰、胸闷气短。查体双下肺可闻及哮鸣音，动脉血气分析提示：PH 7.45、PCO2 31.3mmHg、PO2 63mmHg。现患者诊断不排除有支气管哮喘、AECOPD的可能。根据《2013版中国支气管哮喘防治指南》，支气管哮喘以尽快解除气流受限，缓解症状，改善缺氧状态为主，并积极去除诱因。治疗原则为解痉平喘，纠正缺氧，适时、足量全身使用糖皮质激素。另外，根据《2011年慢性阻塞性肺疾病急性加重期的抗菌药物应用—COPD指南》及《2013年慢性阻塞性肺疾病诊治指南》，COPD主要以扩张气道，改善呼吸循环为主，必要时可予以化痰、抗氧化、免疫调节及抗感染治疗。现阶段患者诊断尚不明确，主要以对症治疗为主。并积极完善相关检查，明确病因，及时调整治疗方案。
入院查体：体温36.0℃，呼吸19次/分，心率80次/分，血压145/61mmHg桶状胸、端坐体位，检查配合，全身皮肤未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，咽部无充血，双肺呼吸音低，双下肺可闻及哮鸣音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无浮肿。
辅助检查：
未吸氧状态下，动脉血气分析提示：PH 7.45、PCO2 31.3mmHg、PO2 63mmHg。
体表面积
1.627m2
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
无
主诉和现病史：
主 诉：咳嗽、咳痰，胸闷、气短半年，加重10天。
现病史：患者缘于半年前因受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为粉红色泡沫痰，有后动胸闷、气短，平路行50米即感气短。无发热，无恶心、呕吐，无头晕，时感头痛。开始并未予以重视，自行服用感冒药进行治疗，患者病情无好转，为求进一步治疗逐到工人医院进行就诊，给予对症治疗（具体药物不详）后，患者病情好转后出院。患者于今年5月份再次因受凉后出现上述症状，逐再次到工人医院救治，给予抗感染、止咳化痰等对症治疗后患者病情无明显好转。10天前患者咳嗽咳痰、胸闷气短逐渐加重，为求进一步治疗故来我院就诊。门诊以“哮喘、支气管扩张？”收住我科。患者入院时神志清、精神一般、食欲及睡眠差、大小便正常、体重无明显变化。
1.抗感染：支气管哮喘及AECOPD患者的诱因常为感染所致，患者主因“咳嗽、咳痰，胸闷、气短半年，加重10天”入院。查体：双肺呼吸音低，双下肺可闻及哮鸣音。入院未吸氧动脉血气分析示：PH 7.45、PCO2 31.3mmHg、PO2 63mmHg。提示低氧血症。血常规示：白细胞计数5.17×109/L，中性粒细胞百分比78.6%。结合患者病情、体征及相关检查均提示感染，故经验用药给予头孢西丁钠抗感染，积极行痰培养，根据药敏及时调整用药。
0.9%氯化钠注射液5ml
吸入用硫酸沙丁醇溶液1mg
吸入用布地奈德混悬液2mg
吸入用异丙托溴铵溶液1000ug
雾化吸入
q12h
2014/5/29-2014/6/13
抗感染
0.9%氯化钠注射液100ml
注射用头孢西丁钠2g
ivgtt
bid
2014/5/29-2014/6/3
止咳化痰
三拗片1g
po
q8h
教学药历首页
建立日期：2014年5月30日建立人：
姓名
魏**
性别
女
出生日期
1947年2月2日
住院号
住院时间2014年5月29日
出院时间2014年6月13日
籍贯：
民族：汉族
工作单位：
手机号：
联系地址：邮编：
身高(cm)
150cm
体重(kg)
63kg
体重指数
28.00kg/m2
血型
B型
血压mmHg
1445/61mmHg
既往史：高血压病病史10余年，规律辅以尼福达；糖尿病病史5年，皮下注射胰岛素，胃溃疡史3年，未予以处理。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。
既往用药史：
一月前给予抗感染、止咳化痰等对症治疗（具体不详）
家族史：
个人史：生于甘肃兰州市，久居于本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史。
2.止咳化痰：根据《2013版中国支气管哮喘防治指南》及《2013年慢性阻塞性肺疾病诊治指南》，无论是AECOPD还是支气管哮喘，在纠正缺氧的同时，针对患者的临床表现，可适当给予对症处理，包括止咳化痰、免疫调节等。患者入院后咳嗽咳痰明显，故给予盐酸氨溴索注射液进行化痰。另外给予三拗片及金荞麦胶囊进行止咳化痰治疗。
药物治疗日志
2014/5/29
患者老年女性，基础病多，病情重。主因“咳嗽、咳痰，胸闷、气短半年，加重10天”入院。未吸氧状态下，动脉血气分析提示：PH 7.45、PCO2 31.3mmHg、PO2 63mmHg。现结合患者病情及病史，考虑该患者为1.支气管哮喘？；2.低氧血症；3.肺气肿；4.高血压Ⅲ级（极高危）；5.Ⅱ型糖尿病。但根据患者临床表现，不排除为AECOPD的可能。现阶段以明确诊断为主，针对患者目前症状，给予化痰止咳、扩张气道改善循环及抗感染等对症治疗。
3.扩张气道：无论是AECOPD还是支气管哮喘患者，最终的病因都是因为支气管痉挛，导致气道狭窄，出现呼吸困难，胸闷气短的现象。两种疾病的主要治疗手段均以扩张气道为主，改善患者的呼吸循环。故给予该患者注射用多索茶碱、硫酸沙丁醇溶液以及异丙托溴铵溶液进行治疗。硫酸沙丁醇溶液以及异丙托溴铵溶液雾化吸入联合静脉注射多索茶碱，可增强疗效。
0.9%氯化钠注射液50ml
注射用甲基强的松龙40mg
ivgtt
qd
2014/6/3-2014/6/8
抗感染
5%葡萄糖注射液250ml
注射用阿奇霉素0.5g
ivgtt
qdБайду номын сангаас
2014/6/3-2014/6/8
保肝
0.9%氯化钠注射液100ml
注射用二氯醋酸二异丙胺80mg
ivgtt
qd
2014/6/3-2014/6/13
CT提示：1.左肺上叶下舌段亚段性肺不张，2.左肺下叶小结节，考虑陈旧性硬结灶
心脏彩超提示：1.左房扩张，2.左室壁增厚，考虑高血压所致，3主动脉硬化
血常规：白细胞计数5.17×109/L、中性粒细胞百分比78.6%
肝功能：ALT74IU/L
肾功能、血沉、D-二聚体、肿瘤生化、痰培养均未见异常
既往病史：
4.吸入用硫酸沙丁醇溶液：沙丁胺醇为β2-受体激动剂，过量很可能导致β2-受体激动剂的典型表现：震颤、头痛、心悸和心动过速。低血压、代谢性酸中毒、低钾血症和高血糖症也会发生，应监测血钾水平。可给予支持治疗和对症治疗。
5.吸入用异丙托溴铵溶液：是一种具有抗胆碱能（副交感）特性的四价铵化合物，雾化吸入时避免入眼，否则会引起眼睛疼痛或不适，视物模糊，结膜和角膜充血所致的红眼而视物有光晕或有色成像可能是急性狭角性青光眼的征象。如果出现某些上述症状，应首先使用缩瞳药并立即求助医生。本品对已有尿道梗阻的病人可能导致尿潴留。使用本品时，应尽量避免入眼，一旦发生及时用清水冲洗，必要时使用缩瞳药。
用药目的
治疗药物
给药途径
给药频次
时间
化痰
0.9%氯化钠注射液100ml
盐酸氨溴索注射液30mg
ivgtt
qd
2014/5/29-2014/6/13
抑酸
雷贝拉唑肠溶片20mg
po
qd
2014/5/29-2014/6/13
扩张气道
0.9%氯化钠注射液100ml
注射用多索茶碱300mg
ivgtt
qd
2014/5/29-2014/6/9
8.冠心丹参滴丸：冠心丹参滴丸对垂体后叶素引起的大鼠心电图缺血性改变能一定的作用，降低血清磷酸肌酸激酶和乳酸脱氢酶，减少心肌组织中丙二醛的生成，保护心肌组织超氧化物岐化酶的活性，增强注谢异丙肾上腺素小鼠耐缺氧的能力。同时丹参具有活血作用，能促进血液循环，增强组织供氧。本品具有抗凝、抗血小板聚集的作用，故不能与维生素K联用，使用本品时，不宜服用牛奶、黄豆等含有钙、镁、铁离子的食物。
用药教育：
1.建议医生用药期间注意患者的肝肾功能指标。
2.若出现头痛、头晕失眠、嗜睡等精神症状；恶心、便秘、腹泻等消化系统症状；皮疹、瘙痒、水肿等过敏反应，应及时告知医生及护士。
3.患者使用了冠心丹参滴丸，不宜服用牛奶、黄豆等含有钙、镁、铁离子的食物，以免降低药效。同时告知医生不宜使用维生素K联用。
出院诊断：
1.慢性阻塞性肺疾病；2.低氧血症；3.肺气肿；4.高血压Ⅲ级（极高危）；5.Ⅱ型糖尿病
初始治疗方案分析：
患者为老年女性，主因咳嗽咳痰、胸闷、气短半年，加重10天。动脉血气分析提示：PH 7.45、PCO2 31.3mmHg、PO2 63mmHg，双下肺可闻及哮鸣音。考虑为支气管哮喘？慢性阻塞性肺疾病？现患者诊断不明确，入院后以明确诊断为主，现患者咳嗽咳痰，胸闷气短暂给予化痰止咳、扩张气道改善循环及抗感染等对症治疗。现以待完善相关检查为主，明确病因，并及时调整药物。
5.告知患者，雾化吸入后，使用清水洗脸。同时用清水漱口。
其它主要治疗药物：
用药目的
治疗药物
给药途径
给药频次
时间
止咳化痰
复方甘草片3片
口含
q8h
2014/6/3-2014/6/13
激素治疗
2014/5/30-2014/6/13
金荞麦胶囊0.88g
po
q8h
2014/5/30-2014/6/13
保护心脏
冠心丹参滴丸400mg
po
q8h
2014/5/30-2014/6/13
初始治疗方案分析：
该患者临床表现为咳嗽咳痰、胸闷气短。查体双下肺可闻及哮鸣音，动脉血气分析提示：PH 7.45、PCO2 31.3mmHg、PO2 63mmHg。现患者诊断不排除有支气管哮喘、AECOPD的可能。根据《2013版中国支气管哮喘防治指南》，支气管哮喘以尽快解除气流受限，缓解症状，改善缺氧状态为主，并积极去除诱因。治疗原则为解痉平喘，纠正缺氧，适时、足量全身使用糖皮质激素。另外，根据《2011年慢性阻塞性肺疾病急性加重期的抗菌药物应用—COPD指南》及《2013年慢性阻塞性肺疾病诊治指南》，COPD主要以扩张气道，改善呼吸循环为主，必要时可予以化痰、抗氧化、免疫调节及抗感染治疗。现阶段患者诊断尚不明确，主要以对症治疗为主。并积极完善相关检查，明确病因，及时调整治疗方案。
入院查体：体温36.0℃，呼吸19次/分，心率80次/分，血压145/61mmHg桶状胸、端坐体位，检查配合，全身皮肤未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，咽部无充血，双肺呼吸音低，双下肺可闻及哮鸣音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无浮肿。
辅助检查：
未吸氧状态下，动脉血气分析提示：PH 7.45、PCO2 31.3mmHg、PO2 63mmHg。
体表面积
1.627m2
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
无
主诉和现病史：
主 诉：咳嗽、咳痰，胸闷、气短半年，加重10天。
现病史：患者缘于半年前因受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为粉红色泡沫痰，有后动胸闷、气短，平路行50米即感气短。无发热，无恶心、呕吐，无头晕，时感头痛。开始并未予以重视，自行服用感冒药进行治疗，患者病情无好转，为求进一步治疗逐到工人医院进行就诊，给予对症治疗（具体药物不详）后，患者病情好转后出院。患者于今年5月份再次因受凉后出现上述症状，逐再次到工人医院救治，给予抗感染、止咳化痰等对症治疗后患者病情无明显好转。10天前患者咳嗽咳痰、胸闷气短逐渐加重，为求进一步治疗故来我院就诊。门诊以“哮喘、支气管扩张？”收住我科。患者入院时神志清、精神一般、食欲及睡眠差、大小便正常、体重无明显变化。
1.抗感染：支气管哮喘及AECOPD患者的诱因常为感染所致，患者主因“咳嗽、咳痰，胸闷、气短半年，加重10天”入院。查体：双肺呼吸音低，双下肺可闻及哮鸣音。入院未吸氧动脉血气分析示：PH 7.45、PCO2 31.3mmHg、PO2 63mmHg。提示低氧血症。血常规示：白细胞计数5.17×109/L，中性粒细胞百分比78.6%。结合患者病情、体征及相关检查均提示感染，故经验用药给予头孢西丁钠抗感染，积极行痰培养，根据药敏及时调整用药。
0.9%氯化钠注射液5ml
吸入用硫酸沙丁醇溶液1mg
吸入用布地奈德混悬液2mg
吸入用异丙托溴铵溶液1000ug
雾化吸入
q12h
2014/5/29-2014/6/13
抗感染
0.9%氯化钠注射液100ml
注射用头孢西丁钠2g
ivgtt
bid
2014/5/29-2014/6/3
止咳化痰
三拗片1g
po
q8h
教学药历首页
建立日期：2014年5月30日建立人：
姓名
魏**
性别
女
出生日期
1947年2月2日
住院号
住院时间2014年5月29日
出院时间2014年6月13日
籍贯：
民族：汉族
工作单位：
手机号：
联系地址：邮编：
身高(cm)
150cm
体重(kg)
63kg
体重指数
28.00kg/m2
血型
B型
血压mmHg
1445/61mmHg
既往史：高血压病病史10余年，规律辅以尼福达；糖尿病病史5年，皮下注射胰岛素，胃溃疡史3年，未予以处理。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。
既往用药史：
一月前给予抗感染、止咳化痰等对症治疗（具体不详）
家族史：
个人史：生于甘肃兰州市，久居于本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史。
2.止咳化痰：根据《2013版中国支气管哮喘防治指南》及《2013年慢性阻塞性肺疾病诊治指南》，无论是AECOPD还是支气管哮喘，在纠正缺氧的同时，针对患者的临床表现，可适当给予对症处理，包括止咳化痰、免疫调节等。患者入院后咳嗽咳痰明显，故给予盐酸氨溴索注射液进行化痰。另外给予三拗片及金荞麦胶囊进行止咳化痰治疗。
药物治疗日志
2014/5/29
患者老年女性，基础病多，病情重。主因“咳嗽、咳痰，胸闷、气短半年，加重10天”入院。未吸氧状态下，动脉血气分析提示：PH 7.45、PCO2 31.3mmHg、PO2 63mmHg。现结合患者病情及病史，考虑该患者为1.支气管哮喘？；2.低氧血症；3.肺气肿；4.高血压Ⅲ级（极高危）；5.Ⅱ型糖尿病。但根据患者临床表现，不排除为AECOPD的可能。现阶段以明确诊断为主，针对患者目前症状，给予化痰止咳、扩张气道改善循环及抗感染等对症治疗。
3.扩张气道：无论是AECOPD还是支气管哮喘患者，最终的病因都是因为支气管痉挛，导致气道狭窄，出现呼吸困难，胸闷气短的现象。两种疾病的主要治疗手段均以扩张气道为主，改善患者的呼吸循环。故给予该患者注射用多索茶碱、硫酸沙丁醇溶液以及异丙托溴铵溶液进行治疗。硫酸沙丁醇溶液以及异丙托溴铵溶液雾化吸入联合静脉注射多索茶碱，可增强疗效。
0.9%氯化钠注射液50ml
注射用甲基强的松龙40mg
ivgtt
qd
2014/6/3-2014/6/8
抗感染
5%葡萄糖注射液250ml
注射用阿奇霉素0.5g
ivgtt
qdБайду номын сангаас
2014/6/3-2014/6/8
保肝
0.9%氯化钠注射液100ml
注射用二氯醋酸二异丙胺80mg
ivgtt
qd
2014/6/3-2014/6/13
CT提示：1.左肺上叶下舌段亚段性肺不张，2.左肺下叶小结节，考虑陈旧性硬结灶
心脏彩超提示：1.左房扩张，2.左室壁增厚，考虑高血压所致，3主动脉硬化
血常规：白细胞计数5.17×109/L、中性粒细胞百分比78.6%
肝功能：ALT74IU/L
肾功能、血沉、D-二聚体、肿瘤生化、痰培养均未见异常
既往病史：
4.吸入用硫酸沙丁醇溶液：沙丁胺醇为β2-受体激动剂，过量很可能导致β2-受体激动剂的典型表现：震颤、头痛、心悸和心动过速。低血压、代谢性酸中毒、低钾血症和高血糖症也会发生，应监测血钾水平。可给予支持治疗和对症治疗。
5.吸入用异丙托溴铵溶液：是一种具有抗胆碱能（副交感）特性的四价铵化合物，雾化吸入时避免入眼，否则会引起眼睛疼痛或不适，视物模糊，结膜和角膜充血所致的红眼而视物有光晕或有色成像可能是急性狭角性青光眼的征象。如果出现某些上述症状，应首先使用缩瞳药并立即求助医生。本品对已有尿道梗阻的病人可能导致尿潴留。使用本品时，应尽量避免入眼，一旦发生及时用清水冲洗，必要时使用缩瞳药。
用药目的
治疗药物
给药途径
给药频次
时间
化痰
0.9%氯化钠注射液100ml
盐酸氨溴索注射液30mg
ivgtt
qd
2014/5/29-2014/6/13
抑酸
雷贝拉唑肠溶片20mg
po
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2014/5/29-2014/6/13
扩张气道
0.9%氯化钠注射液100ml
注射用多索茶碱300mg
ivgtt
qd
2014/5/29-2014/6/9
8.冠心丹参滴丸：冠心丹参滴丸对垂体后叶素引起的大鼠心电图缺血性改变能一定的作用，降低血清磷酸肌酸激酶和乳酸脱氢酶，减少心肌组织中丙二醛的生成，保护心肌组织超氧化物岐化酶的活性，增强注谢异丙肾上腺素小鼠耐缺氧的能力。同时丹参具有活血作用，能促进血液循环，增强组织供氧。本品具有抗凝、抗血小板聚集的作用，故不能与维生素K联用，使用本品时，不宜服用牛奶、黄豆等含有钙、镁、铁离子的食物。
用药教育：
1.建议医生用药期间注意患者的肝肾功能指标。
2.若出现头痛、头晕失眠、嗜睡等精神症状；恶心、便秘、腹泻等消化系统症状；皮疹、瘙痒、水肿等过敏反应，应及时告知医生及护士。
3.患者使用了冠心丹参滴丸，不宜服用牛奶、黄豆等含有钙、镁、铁离子的食物，以免降低药效。同时告知医生不宜使用维生素K联用。
出院诊断：
1.慢性阻塞性肺疾病；2.低氧血症；3.肺气肿；4.高血压Ⅲ级（极高危）；5.Ⅱ型糖尿病
初始治疗方案分析：
患者为老年女性，主因咳嗽咳痰、胸闷、气短半年，加重10天。动脉血气分析提示：PH 7.45、PCO2 31.3mmHg、PO2 63mmHg，双下肺可闻及哮鸣音。考虑为支气管哮喘？慢性阻塞性肺疾病？现患者诊断不明确，入院后以明确诊断为主，现患者咳嗽咳痰，胸闷气短暂给予化痰止咳、扩张气道改善循环及抗感染等对症治疗。现以待完善相关检查为主，明确病因，并及时调整药物。