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心血管内科药历

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心内科标准药历

心内科标准药历
5.辅助检查：7.21.20：45心电图示Ⅱ、Ⅲ、AVF、V7-V9导联ST段弓背型抬高约0.2-0.3mv，V3R-V5R导联ST段弓背型抬高约0.05-0.1mvⅠ、AVL导联ST段压低约0.1-0.3mv左右。7.21.22：40心电图示Ⅱ、Ⅲ、AVF、V5-V9导联ST段弓背型抬高约0.2-0.3mv，V3R-V5R导联ST段弓背型抬高约0.05-0.1mvⅠ、AVL、V1-V2导联ST段压低约0.1-0.3mv左右。
既往病史：既往体健，否认高血压病、糖尿病、高脂血症等慢性病史；否认乙肝、结核等传染病病史及密切接触史。2年前因鼻窦炎、鼻息肉行手术治疗；否认其他重大外伤及手术史，无输血史。预防接种史不详。
既往用药史：既往用药不详。
家族史：否认遗传病及传染病家族史。适龄结婚，育有1女1子，配偶及孩子体健。出生于原籍，无外地久居史。
2.抗凝治疗全身血栓栓塞风险高的STEMI后病人（大面积心梗或前壁心梗、房颤、既往栓塞史、已知有左室血栓或心源性休克）需要在抗血小板治疗基础上给予抗凝治疗。可以使用普通肝素和低分子肝素（LMWH），LMWH与普通肝素疗效相似，无需监测APTT，较少发生肝素诱导的血小板减少症，因此目前应用很广泛，但是在发病早期和PCI术中，仍然以普通肝素抗凝为主。此患者术中应用7000U肝素抗凝，术后给予低分子肝素钙（速避林）抗凝。
7→3.5→1.8 mL/h
泵入
持续
7.22~7.24
多巴胺注射液
0.9% NS
80mg
42mL
泵入
持续
7.22~7.23
阿托伐他汀钙（立普妥）
10mg
P.O
qd
7.22~8.6
注射用泮托拉唑（泮立苏）
0.9% NS
40mg

心血管内科口服药物目录

心血管内科口服药物目录

缬沙坦分散片 80mg 一天一次一次一片
地高辛片 0.25mg 一天一次一次一片
呋塞米片 20mg 一天一次一次一片
氢氯噻嗪片 25mg 一天一次一次一片
螺内酯片 20mg 一天一次一次一片
稳心颗粒 9g 一天三次一次一包
阿司匹林片 25mg 一天一次一次四片（晚）
硝酸异山梨脂片 5mg 一天三次一次两片
华法林片 2.5mg 一天一次一次一片
阿托伐他汀钙片 10mg 一天一次一次一片（晚）
单硝酸异山梨脂软胶囊 10mg 一天两次一次两粒
硫酸氢氯吡咯雷片 25mg 一天一次一次二片
硫酸氢氯吡咯雷片 25mg 一天一次一次三片
硫酸氢氯吡咯雷片 75mg 一天一次一次一片
酒石酸美托洛尔片 50mg 一天一次一次半片
通心络胶囊 0.26g 一天一次一次三粒
培元通脑胶囊 0.6g 一天一次一次三粒
脑心通胶囊 0.4 一天一次一次三粒
二甲双胍片 0.25 一天三次一次一片（饭前）阿卡波糖胶囊 50mg 一天三次一次一片（饭前）吡格列酮片 15mg 一天一次一次一片（早）
格列美脲片 1mg 一天一次一次一片（睡前）补心气口服液 10ml 一天三次一次一支
脑心通胶囊 0.4g 一天三次一次三粒
芪苈强心胶囊 0.3g 一天三次一次三粒
芪参益气滴丸 0.5g 一天三次一次一包
兰索拉唑胶囊 30mg 一天一次一次一粒
尼莫地平片 25mg 一天三次一次一片
氟桂利嗪片（西比灵）5mg 一天三次一次一片
茶碱缓释片 0.1g 一天两次一次一片
特布他林片 2.5mg 一天三次一次一片
依那普利片 10mg 一天一次一次一粒。

心血管科药历

心血管科药历
降压和延缓心室重构：根据《中国高血压防治指南2010》，对于高血压（3级，极高危）患者应该立即进行降压药物治疗。此患者高血压史4年，患者自述期间曾有不规律服药，此次自述有头昏、胸闷、心跳加快症状，根据该患者有高血压，无糖尿病，5类降压药均可作为首选。入院后查体，血压为：145/90mmHg，遵照每种降压药能够降低10mmHg的原则，再结合患者自4年前发现有高血压病曾服用过缬沙坦，缬沙坦作为5种基础降压药之一且较ACEI无刺激性干咳不良反应，所以继续选用缬沙坦作为基础降压药之一。同时，为了有效改善患者心跳加快症状，美托洛尔作为β1受体阻滞剂，通过抑制交感神经兴奋而起作用，而且心脏的自律和传导性能也因此降低，这样能够改善心脏的异常波动，从而避免并发症的发生。同时，美托洛尔使心率降低，心输出量减少，从而也能够达到降压的效果。
IBIL（μmol/L）
CHE(U/L)
↑
↑
11040
肾功能+血糖
检查日期
URCA（μmol/L）
CREA（mmol/L）
BUN（mmol/L）
空腹GLU1(mmol/L)
血脂
检查日期
CHO（mmol/L）
TG（mmol/L）
凝血项
检查日期
PT-S（s）
PT-INR
TT(s)
APTT(s)
FIB(g/L)
传染病史：无。
预防接种史：无。
手术外伤史：手术：无；外伤：否认。
输血史：无。
既往用药史：
口服药：阿司匹林肠溶片：qn；缬沙坦胶囊80mg qd，；美托洛尔缓释片95mg qd，；硝苯地平控释片30mg qd；贝那普利片10mgqd；阿托伐他汀钙片10mg qd；尼莫地平片30mg tid；地尔硫卓缓释片90mg，qd；硫酸氯吡格雷片50mg qd；头痛宁胶囊tid；替扎尼定片4mg tid。

心内科药历范文

心内科药历范文

心内科药历范文患者基本信息。

姓名：李大爷。

性别：男。

年龄：65岁。

职业：退休工人。

一、入院情况。

1. 主诉。

“胸口就像被大石头压着，喘不过气来，还时不时地一阵阵地疼，这把老骨头都快散架喽。

”李大爷皱着眉头，捂着胸口对医生说。

2. 现病史。

李大爷这种情况大概持续了一个多月了。

开始的时候只是偶尔觉得有点胸闷，就像吃饱饭没消化好那种堵得慌，他也没太在意。

可是最近啊，这胸闷越来越严重，还伴着疼痛，就像有人拿小锤子在胸口轻轻地敲，每次疼个几分钟就过去了，但一天能发作个两三次。

特别是稍微活动活动，像上个楼梯啊，出去遛弯走快一点，这难受劲就更明显了。

晚上睡觉的时候也不安生，有时候会被憋醒，感觉就像要被憋死了似的，得坐起来缓好一会儿才能再睡着。

3. 既往史。

李大爷这身体啊，就像一辆开了多年的老爷车，小毛病不少。

他有高血压病史，都快十年了，一直吃着降压药，但是血压控制得时好时坏的。

还曾经得过一次轻微的脑梗死，不过恢复得还算不错，没留下啥大的后遗症。

另外，李大爷烟龄可有40多年了，每天至少一包烟，就像烟是他的亲密伙伴一样，怎么劝都戒不掉。

酒倒是不怎么喝，偶尔过节的时候才会喝上一小杯。

4. 过敏史。

对青霉素过敏，上次因为肺炎打青霉素，结果身上起了好多小红疹子，痒得不行，从那以后就不敢再用了。

二、诊断。

1. 冠心病（不稳定型心绞痛）医生根据李大爷的症状，再加上做了心电图显示有心肌缺血的表现，还有心脏彩超发现心脏的一些血管有点不太通畅，就得出了这个诊断。

就好比家里的水管子堵了一部分，水流就不顺畅了，心脏的血管堵了，心肌供血不足，就会出现这些难受的症状。

2. 高血压病（2级，高危组）血压测量的时候，收缩压经常在160 170mmHg左右，舒张压在90 100mmHg左右。

这个血压就像一个调皮的孩子，总是不安分，在危险的边缘试探，再加上他有冠心病和脑梗死这些病史，所以就被划到高危组了。

三、药物治疗方案。

1. 阿司匹林肠溶片。

冠心病药历1(改)

冠心病药历1(改)
1吸
tid
4.9-4.14
孟鲁司特钠咀嚼片
4mg
qd
po
4.9-4.14
注射用甲泼尼龙琥珀酸钠
40mg
qd
ivgtt
4.9-4.9
药 物 治 疗 日 志
2014-04-01（D1）
临床确定诊断: 冠心病
心律失常 窦性心动过速
高血压病2级 极高危组
慢性阻塞性肺疾病继发感染
短暂脑缺血发作
高胆固醇血症
2014-04-03
155
体重(kg)
55
体重指数
22.9
血型
A
血压mmHg
135/60
体表面积
1.50
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
否认冶游史，否认吸烟、饮酒史。
主诉和现病史：
主诉:间断胸闷、心悸五年，加重一日。
现病史:患者于五年前无明显诱因出现阵发性胸闷、心悸、心前区不适，与劳累、情绪激动无明确相关性，每次持续数分钟，休息或含服“复方丹参滴丸”症状可有所缓解，就诊于当地医院诊断为“冠心病”，平素不规律口服药物治疗，症状时有反复。今日下午1时该患者出现上诉症状加重，症状持续不缓解，自测脉搏近100次/分，休息或含服“速效救心丸”、“复方丹参滴丸”症状无明显缓解，现为求进一步明确诊断及治疗急来我院就诊，急诊以“心悸待查”收入我科。患者近一周有情绪波动、咳嗽、咳痰，无发热，病程期间饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常。
患者住院后进行药物治疗，针对指南和临床患者的实际情况给予药物治疗，治疗过程中发现患者肺部有炎症，给予抗生素药物治疗。
临床药师应该熟悉临床相关疾病用药，针对不同患者选择最佳治疗方案，尤其是伴有多种疾病的患者更应慎重。
患者出院后进行口服药物继续治疗，进一步缓解冠心病及肺部症状，注意监测出血事件及心率的变化。

心内科药历1

心内科药历1
相关检查：
胸片：符合高血压性心脏病改变
腹部彩超：脂肪肝，右肾多发结石伴轻度水肿，胆囊、胆管、胰腺、脾脏等均未见异常
用药变更：加用还原型谷胱甘肽冻干粉针1.2g ivgtt qd
用药分析：
患者轻度脂肪肝，使用保肝药物：还原型谷胱甘肽(GSH)，是人类细胞质中自然合成的一种肽，由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸组成，含有巯基(-SH)，广泛分布于机体各器官内，为维持细胞生物功能已呈有重要作用。它是甘油醛磷酸脱氢酶的辅基，又是乙二醛酶及丙糖脱氢酶的辅酶，参与体内三羧酸循环及糖代谢。本品能激活多种酶[如巯基(-SH)酶等]，从而促进糖、脂肪及蛋白质代谢，并能影响细胞的代谢过程；它可通过巯基与体内的自由基结合，可以转化成容易代谢的酸类物质从而加速自由基的排泄，有助于减轻化疗、放疗的毒副作用，对化疗、放疗的疗效无明显影响，如保护肾小管免受顺铂损害的主要机制为肾小管细胞内含谷胱肽解毒时所需的γ-谷酰氨转肽酶，而痛细胞却无此酶，故在不影响本品的细胞毒效应同时保护了，正常组织但器官。且对放射性肠炎治疗效果较明显；对于贫血、中毒或组织炎症造成的全身或局部低氧血症患者应用，可减轻组织损伤，促进修复。通过转甲基及转丙氨基反应，GSH还能保护肝脏的合成、解毒、灭活激素等功能
用药变更：加用阿托伐他汀钙10mg qn降脂，阿司匹林肠溶片100mg qd抗血小板凝集
用药分析：
阿司匹林肠溶片的使用：根据试验荟萃分析和指南,结合心血管疾病危险评估量表可知,如果没有禁忌证且血压控制良好,下述3类高血压患者应考虑服用阿司匹林（1）50岁以上单纯高血压患者;（2）50岁以下合并任一危险因素的高血压患者;（3）有血栓性疾病(冠心病、脑梗死、外周动脉疾病)的高血压患者，，现在具体到此患者年龄>50岁，具有危险因素,血压控制不稳定，考虑使用阿司匹林是否会增加出血风险，但HOT研究结果显示,阿司匹林并不增加血压控制良好高血压患者的颅内出血危险。考虑到阿司匹林给患者带来的益处远远超过危险,因此对于血压控制较好的高血压患者,应考虑使用阿司匹林。

心血管科药历

心血管科药历
3.扩张血管治疗的药物监护：
丹红注射液为中药注射液，如在输液期间出现头昏、心悸、胸闷、呼吸困难、喉头水肿、抽搐等过敏症状，立即停药即可恢复。
用药指导：
1.调整阿司匹林的服用时间肠溶阿司匹林需服用3-4h达到血药高峰如每天上午服药不能对心脑血管事件高发时段(6:00~12:00)提供最有力保护，并且夜间人体血液粘稠，血小板更易聚集，因此阿司匹林晚间服用更有效。此外，同上午服药相比，晚间服用阿司匹林具有轻度降压作用。对于有高血压的患者，晚间服用更有利于控制病情。
122/88
130/80
122/85
药物治疗日志
2015年10月3日（入院第一天）
患者王凯，男，49岁，主因血压升高4年余伴头昏、心慌，加重1周入院。根据病史，患者4年前体检发现血压升高，最高为220/120mmHg，间断有阵发性心慌，心悸、头昏不适，曾多次因血压升高伴随心慌头晕入住我院心血管内科，诊断为“1.高血压病（3级，极高危）；2.腔隙性脑梗死”。院外，曾有不规律服用降压药。入院查体血压145/90mmHg，现结合患者病情及病史，考虑该患者为：1.高血压（3级，极高危）2.脑梗死。3.冠心病？患者虽然有冠心病易患因素之一高血压史，但症状、发作诱因、性质、持续时间不似典型冠心病、心绞痛，但也注意有无不典型冠心病存在可能，必要时行冠脉影像学检查以明确。此次入院后予以降压、延缓心室重构、扩管、稳定斑块、调脂、控制心率等对症治疗。
治疗药物：
1.缬沙坦胶囊80mgqdpo
2.阿托伐他汀钙片10mgqnpo
3.倍他司汀片6mgtidpo
4.阿司匹林肠溶片0.1gqdpo
5.美托洛尔缓释片47.5mgqdpo
6.丹红注射液30ml+氯化钠注射液100mliv.gttpo

药历--冠心病,不稳定心绞痛,高血压2级

药历--冠心病,不稳定心绞痛,高血压2级

下降，定期监测测凝血三项。 2. 美托洛尔缓释片可导致心动过缓，使用时应监测心率和血压。使用时清晨静息心 率不小于 55-60 次/分。
5
3. 瑞托伐他汀钙最常见的不良反应为胃肠道不适，偶可引起血氨基转移酶可逆性升 高。因此需检测肝功能。罕见的不良反应有肌炎、肌痛、横纹肌溶解，表现为肌肉疼痛、 乏力、发烧，并伴有血肌酸磷酸激酶升高、肌红蛋白尿等，横纹肌溶解可导致肾功能衰 竭，但较罕见。用药期间应注意肝功能异常和肌肉疼痛等不良反应，需定期检测血常规、 转氨酶(ALT 和 AST)和肌酸磷酸激酶(CK)。活动性肝病，包括原因不明的血清转氨酶升 高超过 3 倍正常值上限者禁用。使用 4-6 周后检查血脂、肝功、CK，若各项指标正常逐 渐延长至 3-6 个月一次。 4. ARB 类不良反应少见，偶有腹泻，长期应用可升高血钾，应注意监测血钾及肌酐 水平变化。 2014-06-12（患者入院第二天） 患者病情平稳，未再述心绞痛发作，神志清精神可。查体：双肺呼吸音清，未闻及 干湿性罗音。血压 130/67 mmHg，心率 72 次/分，心音可，律规整，各瓣膜听诊区未闻 及病理性杂音，双下肢无凹陷性水肿。昨日下午急查心肌酶谱未见异常。今日医生查房， 分析患者高血压诊断较明确，需积极控制血压，下一步诊疗计划：积极完善心脏超声、 24 小时动态心电图等辅助检查，全面评估病情；继续给予抗血小板聚集、扩血管、改善 心肌代谢等治疗，密切监测血压。
3
曲美他嗪（万爽力） 果糖二磷酸（佛迪）
20mg 10g
po ivdrip
tid(6.11-6.18) qd(6.11-6.18)
用药分析： 1.抗血小板药物：阿司匹林+氯吡格雷 患者为不稳定型心绞痛，指南建议不稳定型心绞痛患者需使用阿司匹林、氯吡格雷、 低分子肝素联合抗凝，以防止患者进一步进展为急性心肌梗死。 阿司匹林使血小板的环氧化酶 （即前列腺素合成酶） 乙酰化， 减少血栓素 A2 （TXA2） 生成，对 TXA2 诱导的血小板聚集产生不可逆的抑制作用，从而预防血栓形成。 氯吡格雷选择性抑制 ADP 与血小板受体的结合及继发的 ADP 介导的糖蛋白 GPIIb/IIIa 复合物的活化，从而抑制血小板聚集。 此患者联合使用阿司匹林、氯吡格雷通过不同的作用机制，共同抑制血小板聚集。 2. 调脂、稳定斑块、抗炎药物：瑞舒伐他汀 不稳定型心绞痛的发病机制与斑块破裂或糜烂，血小板聚集、内皮损伤、加速血栓 形成相关。因此，稳定斑块、抗炎、改善内皮功能的药物在不稳定型心绞痛的治疗中起 着至关重要的作用。 他汀类药物通过减少胆固醇的合成，改善内皮功能，抗炎症反应，稳定斑块，缓解 冠心病的进展，改善预后，降低终点事件。因此如无禁忌症，无论血基线 LDL-C 水平和 饮食控制情况如何，均建议早期应用他汀类药物，治疗目标应使 LDL-C<2.6 mmol/L 或 降幅 50%，可明显减少主要心血管事件的发生。 对此患者选用瑞舒伐他汀钙， 此药副作用减小、降脂作用较强，且不经 CYP450 3A4 途径代谢，与其他药物相互作用较小。 3. 降低心肌收缩力，降血压、改善心室重构药物： 美托洛尔+缬沙坦氨氯地平 《中国高血压防治指南》指出，联合用药可增加降压效果又不增加不良反应，在低 剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用两种或多种降压药物联合治疗。对血压≥ 160/100mmHg 或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固 定复方制剂。 缬沙坦氨氯地平是二氢吡啶类钙通道阻滞剂加 ARB 类的复方制剂： 氨氯地平具有直

心内科药历

心内科药历

dyspnoea呼吸困难：paroxysmalnocturnaldyspnea,orthopneabreathlessness气促apoorefforttolerancecough咳嗽palpitation心悸precordialchestpain心前区胸痛retrosternallychestpain胸骨后胸痛precipitationbyexertion,promptlyreliefbyre教学药历建立日期：2016年2月18日建立人：***dyspnoea呼吸困难：paroxysmalnocturnaldyspnea,orthopneabreathlessness气促apoorefforttolerancecough咳嗽palpitation心悸precordialchestpain心前区胸痛retrosternallychestpain胸骨后胸痛precipitationbyexertion,promptlyreliefbyredyspnoea呼吸困难：paroxysmalnocturnaldyspnea,orthopneabreathlessness气促apoorefforttolerancecough咳嗽palpitation心悸precordialchestpain心前区胸痛retrosternallychestpain胸骨后胸痛precipitationbyexertion,promptlyreliefbyredyspnoea呼吸困难：paroxysmalnocturnaldyspnea,orthopneabreathlessness气促apoorefforttolerancecough咳嗽palpitation心悸precordialchestpain心前区胸痛retrosternallychestpain胸骨后胸痛precipitationbyexertion,promptlyreliefbyredyspnoea呼吸困难：paroxysmalnocturnaldyspnea,orthopneabreathlessness气促apoorefforttolerancecough咳嗽palpitation心悸precordialchestpain心前区胸痛retrosternallychestpain胸骨后胸痛precipitationbyexertion,promptlyreliefbyredyspnoea呼吸困难：paroxysmalnocturnaldyspnea,orthopneabreathlessness气促apoorefforttolerancecough咳嗽palpitation心悸precordialchestpain心前区胸痛retrosternallychestpain胸骨后胸痛precipitationbyexertion,promptlyreliefbyredyspnoea呼吸困难：paroxysmalnocturnaldyspnea,orthopneabreathlessness气促apoorefforttolerancecough咳嗽palpitation心悸precordialchestpain心前区胸痛retrosternallychestpain胸骨后胸痛precipitationbyexertion,promptlyreliefbyredyspnoea呼吸困难：paroxysmalnocturnaldyspnea,orthopneabreathlessness气促apoorefforttolerancecough咳嗽palpitation心悸precordialchestpain心前区胸痛retrosternallychestpain胸骨后胸痛precipitationbyexertion,promptlyreliefbyredyspnoea呼吸困难：paroxysmalnocturnaldyspnea,orthopneabreathlessness气促apoorefforttolerancecough咳嗽palpitation心悸precordialchestpain心前区胸痛retrosternallychestpain胸骨后胸痛precipitationbyexertion,promptlyreliefbyredyspnoea呼吸困难：paroxysmalnocturnaldyspnea,orthopneabreathlessness气促apoorefforttolerancecough咳嗽palpitation心悸precordialchestpain心前区胸痛retrosternallychestpain胸骨后胸痛precipitationbyexertion,promptlyreliefbyredyspnoea呼吸困难：paroxysmalnocturnaldyspnea,orthopneabreathlessness气促apoorefforttolerancecough咳嗽palpitation心悸precordialchestpain心前区胸痛retrosternallychestpain胸骨后胸痛precipitationbyexertion,promptlyreliefbyredyspnoea呼吸困难：paroxysmalnocturnaldyspnea,orthopneabreathlessness气促apoorefforttolerancecough咳嗽palpitation心悸precordialchestpain心前区胸痛retrosternallychestpain胸骨后胸痛precipitationbyexertion,promptlyreliefbyredyspnoea呼吸困难：paroxysmalnocturnaldyspnea,orthopneabreathlessness气促apoorefforttolerancecough咳嗽palpitation心悸precordialchestpain心前区胸痛retrosternallychestpain胸骨后胸痛precipitationbyexertion,promptlyreliefbyredyspnoea呼吸困难：paroxysmalnocturnaldyspnea,orthopneabreathlessness气促apoorefforttolerancecough咳嗽palpitation心悸precordialchestpain心前区胸痛retrosternallychestpain胸骨后胸痛precipitationbyexertion,promptlyreliefbyredyspnoea呼吸困难：paroxysmalnocturnaldyspnea,orthopneabreathlessness气促apoorefforttolerancecough咳嗽palpitation心悸precordialchestpain心前区胸痛retrosternallychestpain胸骨后胸痛precipitationbyexertion,promptlyreliefbyredyspnoea呼吸困难：paroxysmalnocturnaldyspnea,orthopneabreathlessness气促apoorefforttolerancecough咳嗽palpitation心悸precordialchestpain心前区胸痛retrosternallychestpain胸骨后胸痛precipitationbyexertion,promptlyreliefbyredyspnoea呼吸困难：paroxysmalnocturnaldyspnea,orthopneabreathlessness气促apoorefforttolerancecough咳嗽palpitation心悸precordialchestpain心前区胸痛retrosternallychestpain胸骨后胸痛precipitationbyexertion,promptlyreliefbyredyspnoea呼吸困难：paroxysmalnocturnaldyspnea,orthopneabreathlessness气促apoorefforttolerancecough咳嗽palpitation心悸precordialchestpain心前区胸痛retrosternallychestpain胸骨后胸痛precipitationbyexertion,promptlyreliefbyredyspnoea呼吸困难：paroxysmalnocturnaldyspnea,orthopneabreathlessness气促apoorefforttolerancecough咳嗽palpitation心悸precordialchestpain心前区胸痛retrosternallychestpain胸骨后胸痛precipitationbyexertion,promptlyreliefbyredyspnoea呼吸困难：paroxysmalnocturnaldyspnea,orthopneabreathlessness气促apoorefforttolerancecough咳嗽palpitation心悸precordialchestpain心前区胸痛retrosternallychestpain胸骨后胸痛precipitationbyexertion,promptlyreliefbyredyspnoea呼吸困难：paroxysmalnocturnaldyspnea,orthopneabreathlessness气促apoorefforttolerancecough咳嗽palpitation心悸precordialchestpain心前区胸痛retrosternallychestpain胸骨后胸痛precipitationbyexertion,promptlyreliefbyredyspnoea呼吸困难：paroxysmalnocturnaldyspnea,orthopneabreathlessness气促apoorefforttolerancecough咳嗽palpitation心悸precordialchestpain心前区胸痛retrosternallychestpain胸骨后胸痛precipitationbyexertion,promptlyreliefbyredyspnoea呼吸困难：paroxysmalnocturnaldyspnea,orthopneabreathlessness气促apoorefforttolerancecough咳嗽palpitation心悸precordialchestpain心前区胸痛retrosternallychestpain胸骨后胸痛precipitationbyexertion,promptlyreliefbyredyspnoea呼吸困难：paroxysmalnocturnaldyspnea,orthopneabreathlessness气促apoorefforttolerancecough咳嗽palpitation心悸precordialchestpain心前区胸痛retrosternallychestpain胸骨后胸痛precipitationbyexertion,promptlyreliefbyredyspnoea呼吸困难：paroxysmalnocturnaldyspnea,orthopneabreathlessness气促apoorefforttolerancecough咳嗽palpitation心悸precordialchestpain心前区胸痛retrosternallychestpain胸骨后胸痛precipitationbyexertion,promptlyreliefbyre。

高血压糖尿病冠心病患者药历

高血压糖尿病冠心病患者药历
体重指数(kg/m2)
20.202
血型
未测
血压mmHg
126/78
体表面积( m2)
1.630
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
有30余年吸烟史，平均2包/天，已戒烟20余年；无酒嗜好
主诉:反复活动后胸部闷痛3年，加重5小时
现病史：
入院前3年始无明显诱因反复出现活动后胸闷、胸痛，位于心前区，呈压榨样痛，无向他处放射，持续时间约2-3分钟，伴大汗淋漓，伴气促，重体力活时出现，偶伴夜间阵发性呼吸困难，无心悸，无畏冷、发热，无咳嗽、咳痰，无可粉红色泡沫痰，无伴双下肢水肿，休息或服用“速效救心丸”后症状可缓解，就诊我院行冠状动脉造影：冠状动脉粥样硬化性心脏病：左主干+三支血管严重病变。保守治疗好转后出院，出院后长期规则口服药物治疗，仍偶有反复胸闷痛发作。于入院前5小时再次出现心前区闷痛，性质同前，持续时间约半小时，并向后背部放射，伴有气促、大汗淋漓，无端坐呼吸、晕厥、咯血。遂急诊我院，查心电图检查提示：窦性心律、左室大伴ST段改变。肌钙蛋白I 0.08 ng/ml。予以营养心肌等治疗，症状较前稍有缓解。
3、糖尿病
4、前降支近中段心肌桥；
5、痛风；
6、老年瓣膜退行性病变；
7、胆囊结石；
8、胃大部切除术后；
9、银屑病；
10、轻度贫血
初始治疗方案
长
期
医
嘱
药品名称
用法用量
阿司匹林肠溶片(拜阿斯匹灵)
0.1g
po qd
氯吡格雷片(泰嘉)
75mg
po qd
单硝酸异山梨酯片(丹佐)
20mg
po bid
阿托伐他汀钙片(立普妥)
教学药历
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学员XXX

心血管科药历剖析

心血管科药历剖析
药历首页
建立日期：2013年1月17日建立人：
姓名
张玉和
性别
男
出生日期
1952年09月22日
住院号
住院时间：2013年1月6日
出院时间2013年1月16日
籍贯：
民族：汉
工作单位：工信委
联系方式
身高(cm)
174
体重(kg)
74
体重指数
24.4
血型
O
血压mmHg
170/100
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
2.患者心律失常、有高血压病史，现心电异常，因此予改善心肌供血、预防血栓形成治疗及降血压治疗。阿司匹林通过使血小板的环氧合酶（即前列腺素合成酶）乙酰化，减少血栓素A2（TXA2）的生成，抑制血小板聚集等多种途径，起到预防血栓的形成的作用。单硝酸异山梨酯为硝酸异山梨酯的主要活性代谢产物。可通过扩张外周血管，特别是增加静脉血容量，减少回流量，降低心脏前后负荷，而减少心肌耗氧量；同时还可通过促进心肌血流重新分布而改善缺血区血流供应，可能通过这两方面发挥抗心肌缺血作用。美托洛尔属于2A类即无部分激动活性的β1-受体阻断药（心脏选择性β-受体阻断药）。它对β1-受体有选择性阻断作用，用于治疗高血压、心绞痛，心肌梗塞后的维持治疗，心律失常，甲状腺机能亢进。贝纳普利为血管紧张素转换酶抑制剂，阻止血管紧张素I转换为血管紧张素II，使血管阻力降低，醛固酮分泌减少，血浆肾素活性增高；其也可抑制缓激肽的降解，使血管阻力降低，产生降压作用；其还可减低心脏负，降低周围血管阻力或心脏后负荷，降低肺毛细血管嵌压或心脏前负荷，也降低肺血管阻力，从而改善心排血量，使运动耐量和时间延长。
阿托伐他汀钙片
药物治疗日志
2013-1-6
主诉：近一周胸闷、心慌症状加重，心慌明显，每日均有胸闷发作。

心内科常用药物一览表精选全文完整版

心内科常用药物一览表精选全文完整版
420mg
24
26.82
口服酪酸梭菌活菌片
米雅BM片
20mg
20
27.81
复方阿嗪米特肠溶片
泌特
20
38
复方消化酶胶囊
欣丹忆
20
45.77
复方消化酶胶囊
达吉
20
47.15
注射用还原型谷胱甘肽
阿拓莫兰
0.6g
24.2
注射用生长抑素
3.0mg
261
注射用生长抑素
施他宁
3000ug
686
注射用血凝酶
巴曲亭
6
18
阿昔洛韦片
0.2g
25
11.1
其它类
通用名
商品名
剂量
包装
单价
常用量
重组人胰岛素R针
常规优泌林
10ml/400u针/300u芯
62.34
精蛋白锌重组人胰岛素注射液
优泌林N
30精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液
优泌林70/30
生物合成人胰岛素
诺和灵R
10ml/400u针/300u芯
63.5
精蛋白生物合成人胰岛素
注射用美洛西林钠
珍抗
1g
23
注射用头孢米诺钠
1g
65
头孢地尼分散片
50mg
6
44
头孢丙烯片
希能
0.25g
4
29
头孢克洛胶囊
礼林
0.25g
12
46.9
头孢克洛胶囊
250mg
12
43.6
阿莫西林克拉维酸钾分散片
君尔清
288.5mg
12
30.9
乳酸司帕沙星片

药历-心内科

药历-心内科
2013年１月10日
患者平卧位休息,未诉心慌、心悸、大小便失禁，查体：T:3６。5℃，P：70次/分，R:20次／分，BP：1１0/70ｍｍHg,颈静脉（—),双肺底未闻及干湿鸣音,心脏临界,律不齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，双下肢无水肿。患者精神恍惚，胡言乱语，请神经科会诊。复查：血常规：WBC：５。56×10E9/L,ＲBＣ：3.８1×１0E12／L,HGB：1２1g／Ｌ，PLT:1１3×10E9/L,痰涂片:未查见真菌
老年女性患者，因“发现血压升高８年，心累气紧1+月，左股骨摔伤2天”入院。
主诉:8年前因突发头晕、呕吐在院外测血压：22０/？mｍHg，住院治疗后好转(具体不详），１+月前无明显诱因出现心累、气紧、活动后加重，夜间阵发性呼吸困难,于我院住院,予扩管,利尿，降压，抗血小板凝集等治疗后好转,外院继续服用：培垛普利片4mg qd,阿司匹林肠溶片10０mg ｑd,单硝酸异山梨酯缓释片30mｇ qd,盐酸曲美他嗪片:20ｍｇ tｉd，２天前患者不慎左股骨摔伤,心累、气紧症状再次发作，急诊入院治疗。
5.高血压药物的应用:高血压患者需要长期服药,不能因为血压控制在正常范围后立即停药,这样易出现血压反弹或血压突然升高导致患者出现心脑血管意外，如脑卒中、脑梗死、中风、恶性心率失常、肝肾损害等临床事件。药物剂量应根据血压变化情况,在医生的指导下进行调整，不要自行调药,以防血压波动过大引起的上诉临床事件。
临床诊断要点：
1.高血压3级 极高危组 高血压性心脏病 双房长大 房颤心律 心功Ⅲ级：患者发现血压升高8年,最高达到３级标准,既往有脑出血病史，出现心累、气紧,查体心脏临界,心房纤颤,既往我院住院诊断。
2.慢性肾功不全：既往院外诊断明确
治疗原则：

心内科教学药历心衰

心内科教学药历心衰
3大类神经激素拮抗剂——ACEI（或ARB）、β-受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂——对改变收缩性心衰的病情是至关重要的，至少对每个患者都应考虑。他们常与一种利尿剂联用以缓解充血的症状和体征。在HF-REF诊断后，β-受体阻滞剂和ACEI两者都应尽快启动。这部分是由于ACEI对LV重构有适度影响，常常可使EF根本改善。而β-受体阻滞剂可抗心肌缺血，对降低心源性猝死可能更有效，并可使总死亡率显著而早期降低。ACEI只应用于肾功能足够（肌酐≤221mmol/l或≤2.5mg/dl或eGFR≥30ml/min/1.73m2）和血清钾水平正常的患者。
丹红注射液40mlqdivdrip
0.9%氯化钠注射液250ml
注射用左卡尼汀3.0g
注射用环磷腺苷葡胺180mg
硝酸异山梨酯注射液10mgqdivdrip
单硝酸异山梨酯缓释胶囊（Ⅳ）50mgqnpo
精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液（25R）早10u晚8uH餐前
初始治疗方案分析：
心衰是心脏结构或功能的一种异常，导致心脏不能以与代谢组织需要相适应的速
从来没有表现心衰典型体征或症状的患者被描述为无症状性LV收缩功能不全（或无潜在心脏异常）。以往某时曾有心衰的患者，常被说成“慢性心衰”。一个有症状和体征已经治疗的患者，一般至少1个月仍保持不变，则被说成是“稳定的”。如果慢性稳定性心衰恶化，患者就被描述为“失代偿”，而这种情况可突然发生。
心衰时激活的两个关键的神经激素是，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）和交感神经系统。
心衰患者应测定促甲状腺素，因为甲状腺疾病可貌似或加重心衰。左室舒张功能被认为是HF-PEF患者潜在的病理生理异常。CMR（心脏磁共振）关于检测心脏容量、心肌质量和室壁运动的准确性和可重复性，被认为是金标准。

心血管科药历

心血管科药历
3.扩张血管治疗的药物监护：
丹红注射液为中药注射液，如在输液期间出现头昏、心悸、胸闷、呼吸困难、喉头水肿、抽搐等过敏症状，立即停药即可恢复。
用药指导：
查体：
T：36.5℃P：82次/分R：20次/分BP：145/90mmHg
神清，口唇无紫绀，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率82次/分，律齐，未闻及病理性杂音，心界不大，腹软，无叩击痛，双下肢不肿，病理征（—）。
辅助检查：
1.磁共振扫描3.0T—功能成像：双侧额顶叶、侧脑室旁多发缺血灶；DW上左侧内囊后枝条状高信号，伪影不除外；右侧上额窦粘膜下囊肿。
145/90mmHg
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
吸烟饮酒20余年，约20支/天，饮酒2-3天/天，现已戒除3年。
主诉：发现血压升高4年余伴头昏、心慌，加重1周。
现病史：
4年前体检发现血压升高，最高为220/120mmHg，间断有阵发性心慌，心悸、头昏不适，持续时间不定，休息后好转，无明显胸痛、胸骨后压榨感，无大汗淋漓，濒死感，无端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，曾多次因血压升高伴随心慌头晕入住我院心血管科，诊断为“1.高血压病（3级，极高危）；2.腔隙性脑梗死”。入院后予以降压、延缓心室重构、扩管、稳定斑块、调脂、控制心率、降低心肌耗氧及对症处理后患者症状好转出院，出院后不规律服用降压药物，自诉血压控制良好。1周前出现胸闷，与活动和体位无明显相关性，伴头皮及四肢麻木针刺感，偶有心慌，夜间明显，无咳嗽咳痰、恶心呕吐、视物旋转等症状，上述不适症状反复发作。
21.00
19.00
20.6↑
17.3↑
11040
肾功能+血糖
检查日期
URCA（μmol/L）
CREA（mmol/L）

心血管内科-药历

心血管内科-药历
主要记录药物治疗效果（症状改善、指标改善等），更换药物理由等。
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
110~150g/L
血小板PLT
100~300*109/L
肾功能
尿素氮BUN
2~7.14mmol/L
肌酐CREA
35~97umol/L
肝功能
丙氨酸氨基转移酶ALT
0~45U/L
天冬氨酸氨基转移酶AST
0~45U/L
血脂
总胆固醇CHOL
2.77~5.72mmol/L
甘油三酯TG
0.51~1.71mmol/L
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。
（5）出院带药情况。
2.一般每3天书写记录1次，危重病人随时书写记录。
心内科药历首页
建立日期：年月日查房药师：
姓名
性别
科 别
病案号
籍贯
民族
体重(kg)
年龄(岁)
联系方式
工作单位及地址
入院时间：
出院时间：
既往病史：
既往用药史：
家族史：
过敏史：
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）：
药物不良反应及处置史：
主诉：
入院诊断：
出院诊断：
临床诊断要点：
实验室检查：
日期Biblioteka 检查正常参考值血常规
血红蛋白HGB
心肌
肌酸激酶CK
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  3. 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
辅助检查：
既往病史：
填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。
既往用药史：
填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。
伴发疾病与用药情况：
系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系。
青海省第五人民医院
（青海省肿瘤医院）
心血管内科药物治疗历
建立日期：年月日 建立人：
姓名
性别
出生日期
年龄
住院号
入院日期
出院日期
住院天数
共 天
民族
籍贯
工作单位
邮编
联系地址
联系电话
身高(cm)
体重（kg）
体重指数（kg/m2）
血型
血压（mmHg）
体表面积（m2）
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
主诉：
现病史：
入院查体：
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划。
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况和结果）。
（5）患者药物治疗中需观察的医学检验、影像学检查指标。
（6）不同药物治疗方案的分析及遴选建议。
（7）患者出院带药情况。
2、一般每3天记录1次，危重病人应随时记录。
3、以下“药物治疗日志格式”仅供参考。
出院医嘱：
1.出院带药：
2.给病人的建议：
3.随访：
药 物 治 疗 总 结
药物治疗总结应包括：
1、出院时对完整治疗过程的总结性分析意见。
2、患者出院后继续治疗方案和用药指导。
3、治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。
4、药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结。
其主要治疗药物：见表3。
应随时填写。
表3其它的主要治疗药物
医嘱日期
后 续 新 增 的 临 时 医 嘱
用药目的
药 物 治 疗 日 志
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案分析、会诊情况）。
A（Assessment）：即临床诊断以及对药物治疗过程的分析与评价；
P（Plan）：即治疗方案，包括选择具体的药品名称、给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药指导的相关建议。
nnnn-yy-rr（入院第三天）
需按“SOAP”格式填写。
nnnn-yy-rr
患者今日出院。停用所有非口服医嘱。
出院诊断：
入院日期：
入院诊断：
nnnn-yy-rr（入院第一天）
需按“SOAP”格式填写。
SOAP药历模式
SOAP药历是美国临床药师协会推荐的药历书写格式，事实上也是美国绝大多数药师采用的一种格式。
S（Subjective）：即主观性资料，包括患者的主诉、病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药史等；
O（Objective）：即客观性资料，包括患者的生命体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血、尿及粪培养结果、血药浓度监测值等；
家族史：
个人史：
婚姻史：
月经史与生育史：
男性患者仅填写生育史。
过敏史：
含药物、食物及其它物品过敏史。
药物不良反应及处置史：
系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
入院诊断：
出院诊断：
临床诊断要点：
系指本次入院诊断要点，应包括主诉、发病情况、相关医学检验、检查项目报告分析等。
治疗过程中新出现的临床诊断及要点分析，在“药物治疗日志”中记录。
治疗原则：
系指为本次入院诊断所设计的治疗原则阐述。
治疗过程中新出现的临床诊断及治疗原则分析，在“药物治疗日志”中记录。
初始药物治疗方案分析：
系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。
治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。
表1 初始药物治疗方案
医嘱日期
初 始 药 物 治 疗 方 案（入院医嘱）
用药目的
分析：
初始药物治疗监护计划：
系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。
治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，在“药物治疗日志”中记录。
主要治疗药物：见表2。
应随时填写。
表2主要治疗药物（长期医嘱）
长 期 医 嘱
起始时间
停止时间
用药天数/日
备注
主要治疗药物方案分析：