下载文档原格式
绵阳市第三人民医院医院教学查房记录病区：心内科主查老师：张润峰主任医师主题：急性心肌梗死参加人员：心内科全体工作人员及规培生若干人员签到：时间：2016-2-27患者姓名：朱恒源，男，71岁，病历号:800546321主要诊断：急性心肌梗死规培医师汇报病例：现病史：男性，71岁，因“胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时”入院。
患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。
既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包。
体格检查：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
辅助检查：心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
张润峰主任医师：病例特点：1.老年男性，否认高血压病史及心绞痛史，无糖尿病史，有长期吸烟史，起病急，病程短。
2.因“胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时”收入院。
患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物。
3.体检：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，下肢不肿。
4.心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
考虑诊断：冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心功能Ⅰ级鉴别诊断：1. 夹层动脉瘤2. 心绞痛3. 急性心包炎进一步检查1. 继续心电图检查，观察其动态变化2. 化验心肌酶谱3. 凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗4. 化验血脂、血糖、肾功5. 恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗治疗原则1. 绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅2. 溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因4.有条件和必要时行介入治疗提问：冠心病定义？冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。
心内科查房记录模板范文英文回答：Heart Department Ward Round Template.Date: [Date]Patient Name: [Patient Name]MRN: [Medical Record Number]Attending Physician: [Attending Physician]Introduction:Today, I conducted a ward round on [Date] for [Patient Name], who is admitted to the Heart Department under my care. The purpose of this ward round was to assess the patient's current condition, review test results, discuss treatment options, and address any concerns or questionsthe patient may have.Subjective Assessment:During the ward round, I had a detailed conversation with the patient to gather subjective information about their symptoms, medical history, and overall well-being. The patient reported experiencing occasional chest pain, shortness of breath, and fatigue. They also mentioned feeling anxious and worried about their condition. Additionally, the patient shared that they have a family history of heart disease.Objective Assessment:After obtaining subjective information, I proceeded with the objective assessment. I reviewed the patient's vital signs, including blood pressure, heart rate, respiratory rate, and temperature. I also examined the patient's heart sounds, checked for any abnormal murmurs, and assessed their peripheral pulses. Furthermore, I reviewed the results of the patient's recent cardiac tests,including an electrocardiogram (ECG) and echocardiogram.Assessment and Plan:Based on the subjective and objective assessment, I have formulated the following assessment and plan:1. Diagnosis:The patient is diagnosed with coronary artery disease (CAD) based on their symptoms, family history, and abnormal cardiac test results.Further investigations, such as a stress test or coronary angiography, may be required to confirm the diagnosis and assess the severity of the disease.2. Treatment:The patient will be started on a combination of medications, including antiplatelet agents, beta-blockers, and statins, to manage their CAD and reduce the risk ofcardiovascular events.Lifestyle modifications, such as regular exercise, a heart-healthy diet, smoking cessation, and stress management, will be strongly encouraged.3. Follow-up:The patient will be scheduled for regular follow-up appointments to monitor their progress, adjust medications if needed, and address any concerns or questions.Education regarding the signs and symptoms of cardiac emergencies will be provided to the patient and their family members.Conclusion:In conclusion, during today's ward round, I assessed and diagnosed [Patient Name] with coronary artery disease.I have initiated appropriate treatment and lifestyle modifications to manage the condition and reduce the riskof complications. The patient will be closely monitored and provided with necessary education and support. I will continue to follow up with the patient to ensure theirwell-being and address any further needs.中文回答：心内科查房记录模板。
XX医院教学查房记录表病区：心内科主查老师：职称：医师记录同学：床位：住院号：诊断：急性冠脉综合症参加人员：时间：2009.09.20查房主要分析内容：病例特点：患者，男性，86岁，已婚，因“活动后胸痛4年，加重4天。
”入院。
既往拟诊冠心病，心绞痛病史。
查体：T：36.6℃，P：98bpm，R：21bpm，BP：168/68mmhg，神志清，精神尚可，呼吸稍促，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，口唇无发绀，两肺呼吸音对称，两肺底闻及少许湿性啰音，心律齐，率约98次/分，各瓣膜区未及病理性杂音，心脏叩诊相对浊音区不大。
腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音不亢，双下肢无凹陷性浮肿。
心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低>1mm，T波低平。
脑利钠肽（NTproBNP)：2600↑pg/ml；血气分析：酸碱度：7.35↑；急诊生化：钾：3.8mmol/L；肌酐：128umol/L；肌酸激酶，肌酸激酶同工酶，肌钙蛋白I均升高且有动态改变；急诊血常规/CRP：白细胞：11.6↑*10^9/L；中性粒细胞百分率：76.8↑%；C-反应蛋白：30↑mg/L。
心超：心脏下壁局灶性搏动减弱。
胸部CT检查：心影稍增大，两肺部感染样改变。
诊断：急性冠脉综合症鉴别诊断： (一)心绞痛：心绞痛往往根据胸痛症状的性质，持续时间以及缓解方式，心电图的改变。
但未有心肌酶学的身高以及动态改变。
(二)主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状。
但无血清心肌坏死标记物升高等可资鉴别。
二维超声心动图检查、x线或磁共振体层显像有助于诊断。
(三)急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。
但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。
心电图示工导联s波加深，Ⅲ导联Q波显著T波倒置，胸导联过度区左移，右胸导联T波倒置等改变，可资鉴别。
心血管教学查房记录模板范文日期：[具体日期]地点：[病房名称]主持人：[上级医生姓名]参加人员：[实习医生、住院医生等人员姓名]一、病例介绍。
# （一）患者基本信息。
# （二）现病史。
上医：张大爷这次住院呢，是因为他最近老是觉得胸口闷得慌，就像有块大石头压着似的，特别是在活动之后，比如说上个楼梯啊，走个几百米啊，那闷得就更厉害了。
有时候还会疼呢，就像有根针在扎，一阵一阵的。
这种情况已经持续了大概一个月了。
刚开始他还没太在意，以为是自己最近没休息好，可是休息了一段时间也没见好，反而越来越严重了，这才来咱们医院看病。
# （三）既往史。
上医：大爷的既往史也挺丰富的。
他有高血压病史，都十几年了，不过这血压控制得不是特别好，就像个调皮的小孩，老是不听话，忽高忽低的。
还有啊，他血脂也高，平时饮食也不太注意，什么红烧肉啊，油炸食品啊，照吃不误。
另外，他还曾经患过一次脑梗死，不过好在恢复得还可以，没有留下太严重的后遗症。
# （四）查体情况。
上医：来，咱们先说查体的情况。
（带领大家到患者床边）张大爷，我们又来看看您啦。
（转向大家）咱们先看看大爷的一般情况，神志清楚，精神还可以，就是看起来有点虚弱。
血压呢，今天量是150/90 mmHg，还是有点高。
心率80次/分，节律整齐。
然后咱们重点看看心脏方面的检查。
心界向左下扩大，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外1cm，这说明了什么呢？（看向实习医生）上医：对喽，小伙子，不错啊。
再听听心脏的听诊，（用听诊器听诊）在二尖瓣听诊区可以听到收缩期杂音，这又提示什么呢？实A：是不是二尖瓣有问题了，可能是二尖瓣关闭不全？上医：哈哈，很有想法嘛。
不过咱们还不能这么轻易就下结论，还得结合其他的检查结果来综合判断。
再看看大爷的双下肢，有没有水肿呢？（检查患者双下肢）有轻度的凹陷性水肿，这又跟心脏的功能可能有关系哦。
二、辅助检查结果。
# （一）心电图（ECG）上医：咱们再来说说辅助检查。
先看这个心电图，（拿出心电图报告）这上面显示有ST T改变，特别是在胸前导联，这意味着什么呢？（看着大家）上医：没错，这是心肌缺血的一个表现。
绵阳市第三人民医院医院教学查房记录病区：心内科主查老师：张润峰主任医师主题：急性心肌梗死参加人员：心内科全体工作人员及规培生若干人员签到：时间：2016-2-27患者姓名：朱恒源，男，71岁，病历号:800546321主要诊断：急性心肌梗死规培医师汇报病例：现病史：男性，71岁，因“胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时”入院。
患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。
既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包。
体格检查：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
辅助检查：心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
张润峰主任医师：病例特点：1.老年男性，否认高血压病史及心绞痛史，无糖尿病史，有长期吸烟史，起病急，病程短。
2.因“胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时”收入院。
患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物。
3.体检：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，下肢不肿。
4.心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
考虑诊断：冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心功能Ⅰ级鉴别诊断：1. 夹层动脉瘤2. 心绞痛3. 急性心包炎进一步检查1. 继续心电图检查，观察其动态变化2. 化验心肌酶谱3. 凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗4. 化验血脂、血糖、肾功5. 恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗治疗原则1. 绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅2. 溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因4.有条件和必要时行介入治疗提问：冠心病定义？冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。
心内科教学查房案例
患者，男，56岁，主因胸闷、气促3天入院。
既往体健，否认高血压、糖尿病史，无明显诱因下发病。
查体，T36.8℃，P90次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。
面色苍白，呼吸困难，双肺可闻及干性啰音，心率齐，无杂音。
心电图示ST段呈
水平型压低，血清肌钙蛋白I升高。
诊断，急性冠脉综合征（非ST段抬高型）。
治疗，立即给予抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝治疗（低分子肝素）、硝酸甘油、他汀类药物等，并行冠脉造影术。
术后，给予抗凝治疗（华法林），抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷），同时控制血脂、血压等。
查房重点，1.观察患者症状变化，如胸痛、气促等；2.监测患者体征，包括心率、呼吸频率、血压等；3.密切观察患者心电图变化，如ST段变化、心律失常等；
4.了解患者血液学指标变化，包括肌钙蛋白、心肌酶谱等；
5.随访患者药物治疗效
果和不良反应，如出血、肝肾功能损害等。
随访，患者症状缓解，胸闷、气促明显好转，体征稳定，心电图ST段恢复正常。
血清肌钙蛋白I下降至正常水平。
随访中，强调患者继续规范用药，定期复查
心电图、心肌酶谱等，避免剧烈运动，控制饮食，戒烟限酒等。
教学点，1.急性冠脉综合征的诊断和治疗原则；2.急性冠脉综合征的护理观察
要点；3.急性冠脉综合征的随访管理。
结语，心内科教学查房案例，对急性冠脉综合征的诊疗及护理有所了解，对患
者的综合护理提供了指导，也为今后临床工作积累了宝贵经验。
陈xx急性冠脉综合征时间：2013.02月陈xx急性冠脉综合征地点：ICU病房参加人员：范英张惠赵芳苗莉宋瑶李欣蔡花内容：急性冠脉综合征主持人：范英范华英：今天我们对病人陈兰英进行护理查房。
一：由责任护士蔡花报告病情一、病例特点：1.患者陈xx，女，84岁，主因“突发胸骨后疼痛伴大汗1小时”入院。
2.高血压病史5-6年，最高血压达180/100mmhg，口服尼福达，自诉血压控制尚好，间断烧心反酸10余年，未予检查治疗。
3.患者于1小时前左午饭时突发胸骨后疼痛不适，被迫终止活动休息，仍不能缓解，伴心慌、大汗、恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，呕吐物为胃内容物，呕吐后疼痛不缓解。
未予处理急来我院就诊，经门诊检查后以“急性冠脉综合征”收住院，病后患者神志清，精神差，未进食，未排大小便。
4.体格检查：T：35.3℃；P：80次/分；R：15次/分；BP：150/80mmHg 神志清，精神差，痛苦面容，烦躁明显，口唇无紫绀，双肺呼吸音清晰，未及啰音，心率78次/分，心音低钝，未及杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾未及，无浮肿，神经系统未见异常。
5.辅查：血常规：WBC7.1x109/L,PLTx109/L,RBCx1012/L,HGBg/L，Neu %，Lymph %。
电解质: 钾mmol/L,钠mmol/L,氯mmol/L,钙mmol/L。
血糖：8.9mmol/L。
凝血检查：PT 11.70Sec(50) INR 0.98 APTT 24.50Sec(50) Fbg 2.21Sec(50) TT 14.90Sec(50) 。
心电图：窦性心律，急性下壁心肌梗死？（AMI）心肌酶定性：均阴性（考虑发病时间太短，心肌酶无反应）二、拟诊讨论（一）初步诊断：1.急性冠脉综合征2.高血压病3级高危3.慢性胃炎？三、诊疗计划：1.收住ICU，生命体征监测、吸氧、卧床休息2.完善检查，尽快开通冠脉，减小梗死面积3.扩冠、制酸、改善心肌缺血等对症治疗4向患者家属交待病情。
心血管内科教学查房记录模板急性冠脉综合症三甲复审
2017年心内科教学查房记录
主持教师田明坤职称主任医师
科
别
心内科2017.04.05
患者姓名王克俭床号59床
住
院
号
355021 急性冠脉综合征
参加人员田明坤主任医师，王晨雁、高静副主任医师，张春晓主治医师，葛传军、蔺晨、耿雪、李玉聪规培医师，实习生数名。
查房内容摘要：（包括病历汇报、指导病历、问诊及重点查体、讨论与提问，
讲解与小结等）
教学目的：了解急性冠脉综合征的病因、发病机制、病理生理
掌握急性冠脉综合征的治疗
掌握急性冠脉综合征的临床表现、诊断
葛传军规培医师汇报病例：患者老年男性，因“胸痛1天”入院。
患者于1天前无明显诱因突发胸前区疼痛不适，间断性发作，病程中伴有后背痛，无
咳痰、咳痰、发热，无头晕、头痛、黑朦、晕厥，无腹痛、腹泻、尿频、尿
急、尿痛等症状，无进食阻挡、吞咽困难等症状。
为进一步诊治入我院，急诊
以“胸闷待查”收入院。
患者自发病以来，食欲差，睡眠正常，大小便正常，
体重无减轻。
既往体健。
查体：T36.4℃，P：95次/分，R：18次/分，BP：216/95mmHg，神志清，精神可，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心率95/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。
腹软，无压痛、
反跳痛，肝脾肾未触及。
双下肢不肿。
辅助检查:心电图：窦性心律，ST-T改变。
田明坤主任医师：UA与NSTEMI同属非ST段抬高性急性冠脉综合征(ACS)，两者的区别主要是根据血中心肌坏死标记物的测定，因此对非ST段抬高性ACS必须检测心肌坏死标记物并确定未超过正常范围时方能诊断UA。
由于UA患者的严重程度不同，其处理和预后也有很大的差别，在临床分为低危
组、中危组和高危组。
低危组指新发的或是原有劳力性心绞痛恶化加重，达
CCSⅢ级或Ⅳ级，发作时ST段下移≤1mm，持续时间<20分钟，胸痛间期心电
图正常或无变化；中危组就诊前一个月内（但48小时内未发）.发作1次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛，持续时间<20分钟，心电图可见T波倒
置>0. 2mV，或有病理性Q波；高危组就诊前48小时内反复发作，静息心绞痛伴一过性ST段改变(>0.05mV)新出现束支传导阻滞或持续性室速，持续时
间>20分钟。
提问：1.急性冠脉综合征的鉴别诊断
2.介入治疗的并发症
总结：不稳定型心绞痛病情发展常难以预料，应使患者处于医生的监控
之下，疼痛发作频繁或持续不缓解及高危组的患者应立即住院。
1.一般处理：卧床休息1～3天，床边24小时心电监测。
有呼吸困难、发绀者应给氧吸入，
维持血氧饱和度达到90%以上，烦躁不安、剧烈疼痛者可给以吗啡5～10mg，皮下注射。
如有必要应重复检测心肌坏死标记物。
如患者未使用他汀类药物，
无论血脂是否增高均应及早使用他汀类药物。
2.缓解疼痛：本型心绞痛单次含化或喷雾吸入硝酸酯类制剂往往不能缓解症状，一般建议每隔5分钟一次，共用3次，后再用硝酸甘油或硝酸异山梨酯持续静脉滴注或微泵输注，以10μg/min开始，每3～5分钟增加10μg/min，直至症状缓解或出现血压下降。
硝酸酯类制剂静脉滴注疗效不佳，而无低血压等禁忌证者，应及早开始用β受体
阻滞剂，口服β受体阻滞剂的剂量应个体化。
少数情况下，如伴血压明显升
高，心率增快者可静脉滴注艾司洛尔250μg/(kg ·min)，停药后20分钟内作用消失。
也可用非二氢吡啶类钙拮抗剂。
治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂
的疗效最好。
本类药也可与硝酸酯同服，其中硝苯地平尚可与β受体阻滞剂同服。
停用这些药时宜逐渐减量然后停服，以免诱发冠状动脉痉挛。
3.抗凝（抗栓）：阿司匹林、氯吡格雷和肝素（包括低分子量肝素）是UA中的重要治疗措施，其目的在于防止血栓形成，阻止病情向心肌梗死方向发展，具体用药及
方法参见本篇第十五章。
溶栓药物有促发心肌梗死的危险，不推荐应用。
4.其他：对于个别病情极严重者，保守治疗效果不佳，心绞痛发作时ST段压
低>1mm，持续时间>20min，或血肌钙蛋白升高者，在有条件的医院可行急诊冠
脉造影，考虑PCI治疗。
UA经治疗病情稳定，出院后应继续强调抗凝和调脂
治疗，特别是他汀类药物的应用（参见第八篇第四章）以促使斑块稳定。
缓解
期的进一步检查及长期治疗方案与稳定型劳力性心绞痛相同。
主持教师签字：记录者签字：。
