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附件1
防止高处坠落措施检查表
工程监理单位安全管理检查表工程名称：
2、施工现场评分差的，总体评价不能评为优、良。
施工现场安全生产检查表工程名称：
注：1、总体评价优：85Te）C）分，良：71-84分，中：60-70分，差：60分以下。
2、检查时，先检查现场再检查资料。
佛山市深基坑工程施工质量安全检查表
工程名称：
施工单位：项目经理:
监理单位：项目总监:
佛山市高大模板工程施工质量安全检查表
工程名称：
施工单位：项目经理:
监理单位：项目总监:
文明施工
注：自查自纠情况需详细填写存在问题内容和整改落实情况。
检查日期：年月日
结构实体混凝土强度检验表
项目经理:
砌体材料质量抽检、分部工程验收检查及给排水分部工程
施工图送审情况检查表
监理工程师:
检验人:
项目经理:
特种作业持证上岗率落实情况检查汇总表。
A B Y/N I NSPECTION P OINT V ISUAL C RITERIA O BSERVATION N OTES Fall Prevention: If location has any openings 12” x 12” or greater, and work within 6’ of the opening, complete this section.如果高空作业平台0.1平米或更大，且高度大于1.82米请按以下标准完成检查。
001 Are all holes or openings in floors covered or guarded with a properguardrail system?是否楼层的空洞和开口都有防护栏？Criteria: Top rail height 39-42”, mid rail height 19-21”, toe boardheight 4”. Rails must be able to support 200 lb. push. No more than1/2” between toe board and floor.防护栏顶顶部横杆高100-107厘米，中间横杆48-53厘米，扫地杆高度10厘米，栏杆侧推承受力不小于200磅，地面与挡脚板之间缝隙不超过1.25厘米002 Are platforms and wall openings guarded with a proper guardrailsystem if over 6’ vertical drop? 落差超过183厘米的高处平台或墙壁开孔是否有和合格的防护系统？Criteria: Top rail height 39-42”, mid rail height 19-21”, toe boardheight 4”. Rails must be able to support 200 lb. push. 防护栏顶顶部横杆高100-107厘米，中间横杆48-53厘米，扫地杆高度10厘米，栏杆侧推承受力不小于200磅003 Do stairways have proper railings? 楼梯口是否有防护栏杆？Criteria: Top rail height 39-42”, mid rail height 19-21”, hand railheight 34-38” from leading edge of tread (up to 42” if top rail is alsohand rail). Rails must be able to support 200 lb. push. ( note: toprail may serve as the hand rail)楼梯护栏顶横杆100-107厘米，中间横杆48-53厘米，从扶手杆到台阶上平面为86-96厘米(如果顶横杆作为扶手杆最高为107厘米) 栏杆侧推承受力不小于200磅（注意：顶横杆可作为扶手）004 Are floors or platforms clean, dry, and free of any tripping hazards,such as extension cords, tools, and small parts?楼梯或通道是否清洁、干燥，有没有电缆、工具、工作台等绊倒危险物品？Criteria: All dust, chips, oil, and other substances are cleaned upthoroughly, no tools, electrical cords, or parts are on the floor wheresomeone could step and possibly slip on them. No items are placedon stair treads.所有灰尘、杂物、油污和其他物品彻底清理，没有工具、电线，或者其他造成人员滑到物品，不准放置于通道或楼梯上。
防止高处坠落措施检查表背景介绍在施工、装修、卸货等工作中，高处坠落事故时有发生，非常危险。
为了保护工作人员的生命安全，减少事故发生，各地均颁布了相关规范和标准；各企业也应建立健全自身的安全管理制度。
高处坠落措施以下是防止高处坠落的主要措施：1.建立安全生产责任制，划定安全监管职责；2.严格执行安全规程，确保管理到位；3.设置可靠的围栏或安全网等高效安全保护设施；4.配备合格的安全器材，如安全带、安全网、防坠器等；5.严格选择和管理项目分包单位，确保合作方符合安全规定；6.定期开展安全培训和考核，提高人员安全意识和技能；7.定期检查行为违规、未带安全装备等情况，及时制止；高处坠落措施检查表为确保高处施工安全，制定了以下高处坠落措施检查表。
每周定期开展检查，依据实际情况完善与修改。
1. 建立安全生产责任制并划定职责1.1 是否建立安全生产责任制？有 / 无 1.2 是否划分安全监管职责并明确人员？是 / 否 1.3 是否存在安全生产责任评价制度？有/ 无2. 严格执行安全规程2.1 参与高处施工的工作人员是否经过安全培训？是 / 否 2.2 参与高处施工的工作人员是否有下发的安全操作规程？是 / 否 2.3 安全操作规程是否得到执行？是 / 否3. 设置可靠安全保护设施3.1 边角料或凸出物料是否得到及时清理处理？是 / 否 3.2 钢管脚手架是否设置稳固？是 / 否 3.3 楼层高度大于2m的位置是否有栏杆？是 / 否 3.4 立杆是否固定牢固？是 / 否 3.5 安全网是否固定得当？是 / 否4. 配备合格的安全器材4.1 安全带是否符合国家标准？是 / 否 4.2 安全带是否年检过期？是 / 否 4.3 防坠器是否齐全？是 / 否5. 严格选择和管理项目分包单位5.1 与项目分包单位是否签署安全协议？是 / 否 5.2 是否有分包单位安全管理责任书？是 / 否 5.3 分包单位用工人员是否签署安全承诺书？是 / 否6. 定期开展安全培训和考核6.1 是否定期组织安全生产培训？是 / 否 6.2 是否组织安全技能考核？是 / 否 6.3 是否制定、发放安全生产文明施工标准？是 / 否7. 定期检查行为违规情况7.1 是否定期检查参与高处施工人员是否佩戴安全带？是 / 否7.2 是否针对违规行为对违规人员进行教育？是 / 否 7.3 是否及时对违规行为进行整改并记录下来？是 / 否结束语以上是防止高处坠落措施检查表，希望可以帮助大家确保高处施工安全。
