防高处坠落安全检查表.docx

5
危大工程施工期间，项目负责需要验收的危大工程，施工单位、监理单位应当组织相关人员进行验收。验收合格的，经施工单位项目技术负责人及总监理工程师签字确认后，方可进入下一道工序。
7
施工现场应设置重大危险源公示栏以及安全宣传、评比、曝光栏。
8
项目负责人及专职安全生产管理人员取得安全生产考核合格证情况。
12
安全帽、安全带、安全网等安全防护用品具有产品质量合格证。
13
施工期间高处作业人员应按要求正确佩戴安全带等安全防护用品。
14
坠落高度基准面2m及以上进行临边作业时，应在临空一侧设置防护栏杆，并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭。
15
楼梯未安装正式防护栏杆前，必须搭设高度不低于1.2m的防护栏杆。
21
脚手架应在外侧全立面连续设置剪刀撑。
22
连墙件的垂直间距不应大于建筑的层高，并且不应大于4m，水平距离不应大于6m。
23
开口型双排脚手架的两端必须设置连墙件和横向斜撑。
24
单、双排脚手架底层步距均不应大于2m。
25
脚手板应铺设牢靠、严实，并用安全网双层兜底。施工层以下每隔10m应用安全网封闭。
26
电梯井口有可靠的洞口防护措施，电梯井内每隔两层且不大于10m设置一道水平安全网。
27
悬挑式钢平台主绳、保险绳吊点应分别设置，不得采用钢丝绳从平台下兜底的方式。主绳吊点距平台前端不应大于500mm，保险绳吊点距主绳吊点不宜大于500mm ，保险绳应张紧，主绳、保险绳严禁使用花篮螺栓调节。
施工现场“防高坠”安全专项检查表
检查工地：检查时间：
建设单位：
施工单位：
监理单位：
序号
检查内容
是否符合要求

预防高处坠落安全专项整治检查表
工程名称：
建设单位
项目负责人
施工单位
项目经理
监理单位
项目总监
序号
检查项目
检查内容
检查情况
整改措施及落实情况
1
基础
工作
是否编制预防高处坠落安全技术措施或安全专项施工方案；
是否保障高处作业安全措施费用投入；
是否开展施工各阶段高处作业危险源辨识工作；
2
安全帽、网、带
作业人员是否按规定佩戴安全帽、安全帽是否符合标准；
防护措施、设施是否符合要求，防护设施是否定型化、工具式；
电梯井内是否按每隔两层且不大于10m设置安全平网；
5
通道口
防护
是否搭设防护棚或防护是否严密、牢固；
防护棚材质是否符合规范要求；
防护棚两侧是否进行封闭，防护棚宽度是否小于通道口宽度，防护棚长度是否符合要求；
建筑物高度超24m，防护棚顶是否采用双层防护；
施工单位签字盖章
监理单位签字盖章
建设单位签字盖章
备注：此表一式二份，一份留在项目部备查，一份报送安监站，联系电话：。
检查时间：2019年月日
钢平台台面或钢平台与建筑结构之间铺板是否严密；
是否在平台明显处设置荷载限定标牌；
悬挑式操作平台的搁置点、拉结点、支撑点是否设置在主体结构上，且连接是否可靠；
悬挑式操作平台是否设置在未经专项设计的临时设施上的，是否在平台两侧各设置前后两道斜拉钢丝绳的，是否采用型钢制作悬挑梁或悬挑桁架的，是否按要求设置固定的防护栏杆或挡脚板；
作业人员是否按规定系挂安全带、安全带是否符合标准；
外脚手架架体外侧是否采用密目式安全网封闭，网间连接是否严密；
安全网质量是否符合现行国家相关标准的要求；

口、预留洞口、坑井、通道口是否有栏有盖，洞口防护是否严密，符合要求，电梯井内是否每隔两层（≤10m）设置平网。
阳台、楼板、屋面等临边是否有防护，防护是否严密符合要求。
4
三宝、四口
是否有人未戴安全帽或未按规定佩带。
安全网是否取得了建筑安全监督管理部门准用证。
高空作业和临边作业是否佩戴安全带，安全带是否符合标准。
5
安全交底
各工种施工前是否进行了交底，特别是针对高空作业，临边作业的危险作业有否交底。是否对具有高处坠落危险的场所有书面说明。
交底是否有针对性。
6
安全教育
对职工的安全教育是否到位。
检查评定
及处理意见
项目认定意见
整改落实情况
检查人：检查日期：年月日
防高处坠落专项整治检查表
工程名称：项目经理：
序
号
检查项目
检查要点
发现问题（没有问题划√）
1
落地式外架和悬挑架
有无制定专项施工方案且按方案搭设，方案有否经过审批。
是否落地架每三层一验收，悬挑架每段一验收。
脚手板是否满铺、铺严，材质是否符合要求，是否存在探头板。
脚手架外侧密目网是否设置，拼缝是否严密。
施工层是否设置1.2m防护栏杆和18cm挡脚板。
脚手架内侧离墙距离是否超过20cm，施工层内立杆与建筑物之间是否封闭处理。
2
人货两用梯及井架
有无经过审批的专项施工方案，是否有建筑安全监督管理部门准用证。
各安全保护装置是否齐全、有效。
机械操作人员是否持有效证件。
卸料平台两侧是否有防护栏杆或防护不严密，平台脚手板是否搭设严密、牢固，平台是否有防护门或防护门是否起作用，地面进料口是否有防护棚。

三
四口、五临边作业安全措施
1.“四口”：楼梯口、电梯井口、预留洞口、通道口的盖板、围栏设置、安全网拉设、夜间红色警灯的安装
2.“五临边”：未安装栏杆的平台临边、无外架防护的层面临边、升降口临边、基坑临边、上下斜道临边的栏杆和栏杆柱、挡脚板的设置和安全网的拉设要求
四
高处作业气候条件
及作业环境要求
1.定期收集天气预报，对禁止高处作业的天气，是否停止露天高处作业
股份有限公司“防高处坠落”专项检查表
被检查单位：被检查单位负责人签字：
序号
检查项目
检查内容
检查情况
一
高处作业劳动保护用品
1.高处作业劳动保护用品配置的种类和标准要求
2.劳动保护用品的正确使用规定
二
攀登与悬空作业
1.攀登用具或垂直上下提升用具的结构
2.攀爬、平移过程中的安全规定
3.悬空作业平台和栏杆的设置
2.高处作业平台物料放置是否符合规定要求
五
高处作业禁忌症
和人员身体现状要求
1.是否对高处作业人员进行体检
2.高处作业人员精人员上岗前是否进行教育培训
2.作业人员是否取得高处作业特种作业证。
七
其它伤害所导致的高处坠落防范
1.触电后的高处坠落
2.坍塌后的高处坠落
3.提升机、吊篮坠落后的高处坠落
检查组签字：检查日期：

7
脚手架是否按相关规定编制施工方案，是否经验收合格签字后使用。
8
附着式升降脚手架和其他外挂式脚手架是否按相关规定编制施工方案，是否经验收合格签字后使用。
9
模板工程是否按相关规定编制施工方案，是否经验收合格签字后使用。
10
吊蓝是否按相关规定编制施工方案，是否经验收合格签字后使用。
11
塔吊安装拆卸是否制定专项施工方案和应急救援预案，安装、拆卸单位是否有资质，特种作业人员是否有特种作业操作证，塔吊使用前是否检测检验。
监理单位：
签名：
盖章：
建设单位：
签名：
盖章：
注：以上内容由项目部组织内查，需加盖三方项目部章上报安质检站
2011年月日
3
高处作业前，项目负责人是否组织有关部门对安全防护设施进行验收合格签字后才作业。是否做到定型化、工具化。
4
物料提升机是否编制安装拆卸施工方案，是否经验收合格签字后使用。
5
施工外用电梯是否编制安装拆卸施工方案，是否经验收合格签字后使用。
6
移动式操作平台、各类作业平台、卸料平台是否按相关规定编制施工方案、是否经验收合格签字后使用。是否符合规定要求。
12
施工单位对电梯井门是否按定型化、工具化的要求设计制作。
13
施工单位进行屋面施工时，屋面周围是否设置符合要求的防护栏杆。
验收结论意见
根据建质{2003}82号，建筑施工高处作业安全技术规范,（JGJ80-91）和建筑施工安全检查标准，JGJ59-99等规定执行。经检查符合标准。
施工单位签名：盖章：
高空防坠落安全专项治理检查表
施工单位：建桥建设集团有限公司工程名称：杭州大学毕业生人才公寓二期工程
序号

吊篮、钢结构等危大工程施工作业、是否有专项施工方案
吊篮施工安全防护是否到位，作业人员是否配备安全绳、安全带
钢结构施工安全防护是否到位，作业人员是否配备安全绳、安全带
临边、洞口安全防护是否到位
脚手架搭设及使用安全防护是否到位：1.脚手架搭设和拆除中有无设置生安全专项检查表
工程名称
施工单位
检 查 内 容
检 查 情 况
建设、施工、监理单位是否组织开展防高坠自查自纠
是否开展高处坠落伤害危险源辨识
是否按要求组织高处作业安全操作规程、三级安全教育、安全技术交底及班前安全教育
是否定期组织高处作业人员定期检查身体，高处作业相关特种作业人员是否持证上岗
安全帽、安全带等安全防护用品有无送检记录、检测是否合格
吊篮施工安全防护是否到位
钢结构施工安全防护是否到位
现场高处作业人员是否取得高处作业审批（作业票），作业人员防护用品佩戴情况、作业面防护及安全绳、完全兜网设置情况
现场高处作业人员是否按要求设置安全绳、兜网
现场高处作业人员是否按要求佩戴好安全带
其他
签字栏
检查人员
建设单位代表
总监理工程师
项目经理

4 高处作业现场防护是否符合以下要求：
① 作业区周围的孔洞、沟道均设盖板（安全网或围栏）
② ③
高处作业的平台、走道、斜道、楼梯、竖井口均装设高1.05m防护 栏高杆处并作装业有场1所8c（m包高括的平挡台脚、板走道、脚手架）堆放物件重量在其允许 载荷范围内
④ 脚手板绑扎牢固
5 特殊高处作业的无隔离层危险处是否做到以下几点：
ห้องสมุดไป่ตู้
高处作业安全检查表
受检单位
负责人
检查地点
检查时间
序号
检查内容
② 取暖设施符合防火规定
③ 气温高于35ºC时,施工集中区设凉棚
④ 遇有六级及以上大风或恶劣气候应停止高处作业
⑤ 在霜冻或雨雪天气,必须采取防滑措施
10 高处作业人员是否遵守以下规定:
① 高处作业人员上、下脚手架走斜道或梯子
② 作业人员配带工具袋
受检单位
高处作业安全检查表
负责人
编号：
检查地点
检查时间
序号
检查内容
是否
1 高处作业是否有安全措施
安全措施是否经批准
是否严格执行措施
2 高处作业人员是否经体检合格
3 作业人员的个人防护是否符合以下要求：
① 正确戴合格安全帽
② 防护服灵便
衣袖、裤脚扎紧
③ 穿软底防滑鞋
④ 系好安全带
安全带挂在上方牢固可靠处
③ 较大的工具设保险绳
④ 作业人员或休息时位于安全处
⑤ 传递物品时，用专用工具吊运吊运物下方无人
⑥ 吊运物下方无人
检查记录：
编号：B-11 是否
检查人：
① 设围栏
② 设“严禁靠近”的警告牌
③ 严禁人员逗留或通行

预防高处坠落安全检查表
序号
检查项目
检查内容
检查结果
检查人
1
安全管理
施工单位在编制施工组织设计时，应制定预防高处坠落事故的安全技术措施
项目经理部应结合施工组织设计，根据建筑工程特点编制预防高处坠落事故的专项施式方案，并组织实施
高处作业前，应由项目分管负责人组织有关部门对安全防护设施进行验收，经验收合格签字后，方可作业
物料提升机应有完好的停层装置，各层联络要有明确信号和楼层标记
物料提升机应上料口应装设有联锁装置的安全门，同时采用断绳保护装置或安全停靠装置
通道口走道板应满铺并固定牢靠，两侧边应设置符合要求的防护栏杆和挡脚板，并用密目式安全网封闭两侧
物料提升机严禁乘人
防坠装置灵敏有效，通讯装置正常
驾驶员应持证上岗，严禁超载，吊笼未停稳不准开启笼门
作业人员上、下应有专用通道，不得攀爬架体
拆除应按自上而下的顺序，一步一清，不得上下同时作业
搭、拆时应设置警戒区，有专人负责监控并记录
5
外用电梯安装作业
施工外用电梯应按有关规定由其产权单位编制安装拆卸施工方案，项目分管负责人审批签字并组织有关部门验收，经验收合格签字后，方可作业
施工外用电梯各种限位应灵敏可靠，楼层门应采取防止人员和物料坠落措施，电梯上下运行行程内应保证无障碍物
施工作业人员不得随意拆除各类安全警示标志，安全防护设施和安全防护装置
3
安全警示
施工现场各相应部位悬挂安全标志，夜间应设红灯示警
4
脚手架上作业
脚手架应按相关规定编制施工方案，施工单位分管负责人审批签字，项目分管负责人组织有关部门验收，经验收合格签字后，方可作业
作业层脚手架的脚手板应铺设严密，下部应用安全平网兜底。脚手架外侧应采用密目式安全网做全封闭，不得留有空隙。密目式安全网应可靠固定在架体上。作业层脚手板与建筑物之间的空隙大于15cm时应作全封闭，防止人员和物料坠落

安全员机管员
是口否口
塔吊安装附墙前是否安装定型化操作平台口;作业人员是否佩戴并正确使用安全带口;
是口否□
5
施工电梯I'J
双笼人货梯门中间封闭是否低于1.8米口,严禁使用安全网，推荐使用组合式冲孔钢板网；
安全员
是口否口
施工电梯防护门是否从楼层内侧打开口，防护门插销处是否设置锁扣口;
安全员
是□否口
是否安装楼层呼叫器口，驾驶室是否安装人脸识别或指纹锁口，下班时外笼门是否上锁口
机管员
是□否口
梯笼与楼层平台间隙大于15Omm时是否设置翻板口；翻板宽度大于200mm时翻板两侧是否设置高度1.2米的防护栏杆□:
安全员机管员
是口否□
6
吊篮
作业
吊篮作业人员是否超过2人口,作业人员是否正确使用安全带口；
安全员
施工员
是□否□
作业人员是否从地面进出吊篮口,作业后吊篮是否落地口,特殊部位吊篮管理是否到位□;
栋号长
是口否□
临边作业：木工临边支模口、植筋口、构造柱碎浇筑口等作业时人员是否有可靠的操作平台和安全保护；
施工员
是口否□
4
设备安拆及使用
塔吊是否配备防坠器□塔吊司机上下班是否有效使用口,每道附墙处，标准节内是否设置一道水平防护网口;楼层至塔身是否设置可靠的定型化司机通道口;
安全员机管员
是口否□
施工电梯加节、附墙安装时人员是否正确佩戴使用安全带口,附墙安装处是否搭设安全可靠的操作平台口;禁止使用挑板或方木搭设的简易平台口;
栋号长
是口否口
架子工：脚手架搭拆作业时是否使用安全母绳口,人员是否佩戴安全带并做到正确使用口；
安全员
是口否□
特殊部位：在阳台、采光井等临边部位或高处作业的砌筑工、粉刷工、水电工、油漆工及栏杆、外窗、百页等安装作业时是否有可靠的操作平台及安全保护和可靠的安全带系挂点口;

√
若操作人员经常变换工作位置，则必须在生产设备上配备安全走板。安全走板的宽度应不小于500mm；
《生产设备安全卫生设计总则》
☆
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ设计考虑
若操作人员进行操作、维护、调节的工作位置在坠落基准面2m以上时，则必须在生产设备上配置供站立的平台和防坠落的护栏、护板或安全圈等。
《生产设备安全卫生设计总则》
☆
防高空坠落安全检查表
1.
若操作人员进行操作、维护、调节的工作位置在坠落基准面2m以上时，则必须在生产设备上配置供站立的平台和防坠落的护栏、护板或安全圈等。
《生产设备安全卫生设计总则》
☆
2.
若操作人员经常变换工作位置，则必须在生产设备上配备安全走板。安全走板的宽度应不小于500mm；
《生产设备安全卫生设计总则》
☆
设计考虑
平台应有防滑措施，室外平台还应有排雨水措施。应尽量减少室外梯子、平台。
《冶金企业安全卫生设计规定》第十六条
☆
平台、架空走道、人行通道和有坠落危险的梯子、坑池边、升降口、安装孔等场所，必须设防护栏杆、围栏或盖板。梯子、坑池口、升降孔、安装孔等应避开人行通道。
《冶金企业安全卫生设计规定》第十六条
☆
设计考虑
防高空坠落
高处作业场所和需经常登高检修的设备、设施，宜安设钢梯。
《冶金企业安全卫生设计规定》第十六条
☆
钢直梯的攀登高度一般不应超过9米，超过9米时，应设梯间平台并分段交错设梯；钢斜梯的梯高一般不大于5米，大于5米时必须设梯间平台并分段交错设梯。斜梯上方的净空高度不应小于1．9米。
《冶金企业安全卫生设计规定》第十六条

是否
施工总承包单位是否将专业分包和劳务分包单位的安全帽、安全带纳入统一管理，实施统一采购，并按要求进场验收及见证送检。
是否
施工现场安全管理人员是否每天对高处作业人员佩戴及使用安全防护用品情况进行检查，并记录检查情况。
是否
施工单位是否每天安排专职安全管理人员对高处作业安全措施的落实情况进行巡查，并对巡查发现的问题留存照片、影像资料及台账并严格落实闭环管理。
是否
涉及危险性较大分部分项工程的施工作业，施工单位是否将预防高处坠落作为专项施工方案中的重要内容，并结合工程实际编制专项措施，经验收合格方可进行下一道工序施工。
是否
临边、洞口是否按照规范、标准设置，且须安装牢固。
是否
外架内侧、电梯井内等部位是否按规定进行封闭。
是否
临边、洞口是否设置安全警示标志，穿插作业时是否办理移交手续，并按照“谁施工谁维护”的原则，实施挂牌管理，明确具体责任人。
防高处坠落专项检查表
工程名称
工程地点
建设单位
联系人
监理单位
总监
施工单位
项目经理
检查
情况
是否落实高处作业“五个必须”，确保高处作业安全施工。
是否
施工单位是否严格落实三级安全教育及安全技术交底制度，并将预防高处坠落的相关内容作为宣讲、提醒的重点。
是否
施工单位是否建立相关高处作业特种作业人员进退场记录，并经监理单位审核同意。
是否
钢柱吊装就位前，是否按规定在钢柱上设置钢爬梯和防坠器，防坠器上端严禁与钢爬梯连接。
是否
钢梁吊装就位后，是否按区域及时挂设好安全平网，并按规定将系绳和挂钩可靠连接。
是否
存在其他高处作业的是否根据专业和作业高度，确定高处作业使用的设施和设备，并满足高处作业相关规定。

附件1防止高处坠落措施检查表工程名称层数/面积施工单位形象进度检查项目检查内容自查自纠情况工地自检企业复检监理检查脚手架专项施工方案内脚手架是否编制专项方案，并经有效审批，监理审核；施工方案能否指导施工。

架体与建筑结构拉结架体是否按照规范要求的高度、宽度与建筑结构拉结；拉结是否牢固。

脚手架材质脚手架材质是否符合规范要求。

（18米以下的单层厂房内装饰脚手架可放宽至双排竹脚手架）立杆基础、杆件间距与剪刀撑立杆基础是否平实，是否设置扫地杆；杆件间距是否符合方案及规范要求；剪刀撑设置及角度是否符合要求。

脚手板与防护栏杆脚手板是否有满铺，架体外侧是否挂设密目式安全网；施工平桥是否设置防护栏杆。

通道及架体内封闭是否按要求设置上、下施工梯；出入口是否设置挡板；脚手架是否按要求进行内封闭。

交底与验收脚手架搭设是否对工人进行安全教育及安全技术交底，是否有进行量化验收。

三宝、四口高处作业专项施工方案钢结构安装是否有编制专项方案，并经有效审批；高度超过2m的操作平台及卸料平台是否有编制专项施工方案并经有效审批；各专项施工方案能否指导施工。

作业人员教育高处作业人员是否有进行针对性的安全教育及技术交底，并履行好签字手续。

卸料平台卸料平台搭设是否符合设计要求；卸料平台支撑系统与脚手架应分离；卸料平台要有限定荷载标牌。

操作平台操作平台的搭设是否符合方案要求；操作平台是否稳固；脚手板是否满铺。

临边是否设置1.2m 高防护栏杆和踢脚板。

钢结构厂房高处作业设施高处作业安全防护设施是否与专项方案要求一致；有否设置安全防护钢丝（或安全绳）；是否设置安全平网；是否设置上、下施工梯。

安全防护用品高处作业人员是否正确使用安全防护用品，如安全帽、安全带等。

楼梯口、电梯井口、预留洞口和坑口防护每一处应有防护措施，并形成定型化、工具化；电梯井内每隔两层（不大于10m）应设一道平网。

阳台、楼板、屋面临边防护每一处临边应有防护措施，防护符合要求；三宝四口是否有专项施工方案。

防高坠平安检查表
工程名称
形象进度
建设单位
项R负责人
施工单位
工程经理
监理单位
工程总监
序号
检查内容
检查结论
存在问题
1
开挖深度超过2m的基坑和基槽的周边、边坡的坡 顶、未安装栏杆或栏板的阳台边、雨棚与挑檐边、 楼梯口、楼梯平台、梯段边、卸料平台、操作平台 周边、无外脚手架的屋面与楼层周边、上下梯道和 坡道的周边等临边作业场所，是否设置平安防护栏 杆
口符合要求 口不符合要求
2
高处作业前，监理、施工单位相关人员是否对平安 防护设施进行验收，并在各类洞口、电梯井口等部 位设置相应的平安警示标志
口符合要求 口不符合要求
3
施工过程中，监理、施工单位是否派专人对各类安 全防护设施进行定期和不定期的检查，发现隐患是 否及时采取相应整改措施消除隐患
口符合要求 口不符合要求
4
作业人员平安帽、平安带是否标准佩戴；脚手架架 体外侧采用密目式平安网封闭或网间连接是否严密
口符合要求 口不符合要求
5
脚手架内立杆与建筑物距离大于150mm时，是否采 取封闭防护措施
口符合要求 口不符合要求
6
当绑扎钢筋和安装钢筋骨架需悬空作业时，是否搭 设脚手架或操作平台及上下通道
口符合要求 口不符合要求
7
移动式操作平台是否经验收合格签字后使用；作业 平台搭建是否脚手板满铺，并设置防护栏杆，上下 作业平台是否搭设爬梯，工人作业时是否佩戴平安 带，并高挂低用
口符合要求 口不符合要求
8
吊篮是否经验收合格签字后使用；悬挂机构是否被 随意撤除；作业人员是否按规定佩戴平安带，并挂 设在单独设置的平安绳上；平安锁是否在有效的标 定期限内

防坠落安全检查表
一、概述
本安全检查表用于评估和记录工作场所内防坠落设施的安全状况。

通过定期检查，可以及时发现和解决潜在的安全问题，从而确保员工的安全与健康。

二、检查项目
三、评估标准
- 是否符合要求：√表示符合要求，✗表示不符合要求
- 备注：对检查项目异常情况的具体说明
四、检查结果
根据以上检查项目，对每一项进行评估，并填写相应的结果。

示例：
五、安全问题处理
根据检查结果中不符合要求的项目，及时采取以下处理措施：
1. 对工作区域内未设置适当的警示标识的情况，及时安排负责
人进行设置。

2. 对工作区域内有坠落物品的危险，加强员工培训和工作人员
的监督，确保及时固定或保护物品。

3. 对防坠落装置存在损坏或磨损等情况，及时修复或更换设备。

4. 对员工相关培训不完善的情况，加强培训内容和频率，确保员工掌握正确的防坠落操作技能。

六、检查记录保存
将本次安全检查记录保存，并在需要时进行复查和更新。

确保工作场所的持续安全和健康。

> 注意：本安全检查表适用于一般工作场所，如特殊行业或特殊工作场所需另行制定相应的安全检查表。

防高பைடு நூலகம்处坠落安全管理检查验收表
工程名称：银泉·一品天誉工程（1-6#楼及地下室）
楼 栋：
施工单位：广西建工集团第四建筑工程有限责任公司
层数：
序号
检查项目
检查内容
自查自纠情况
工地自检
部门复检
1
安全管理
项目部专职安全员是否到位，防高处坠落和“三宝四口”安全防护有否实行责任人制度。
2
施工防护方案
外脚手架、厂房内脚手架、钢结构安装、高度超过2m的操作平台及卸料平台是否编制
专项施工防护方案，并经施工单位技术负责人审批盖章，总监理工程师审核；现场有否按方案落实。
3
脚手架
脚手架搭设是否符合规范要求，脚手架安全立网是否全封闭；立杆基础是否平实；拉结是否足够、牢固；扫地杆、剪力撑设置是否符合要求；脚手板是否满铺且牢固；是否按要求进行内封闭；是否按要求设置上、落施工梯。
4
高处作业
卸料平台、操作平台的搭设是否符合方案要求；是否稳固；脚手板是否满铺且牢固；临边和平台边是否设置1.2m高防护栏杆和踢脚板；钢结构高处作业安全防护设施是否与专项方案要求一致；有否设置安全防护钢丝绳（或安全）；是否在作业点下方设置平网兜底网；是否设置上、落施工梯。
5
安全防护用品
高处作业人员是否按照要求配备齐全、合格的安全防护用品，如安全帽、安全带等，并正确使用。
6
四口防护
每一处有防护措施，并形成定型化、工具化；电梯井内每隔两层（不大于10m）应设一道平网。
7
五临边防护
每一处临边应有防护措施，防护符合要求。
工程自检：
检查人签名：时间：
部门复检：
检查人签名：时间：

附件6
防高处坠落安全专项治理检查记录表
单位名称：检查日期：
序
号
检查内容
检查标准
检查结果
1
设计图纸
1.设计图纸有安全防护设施设计；
2.安全防护设施有施工图纸。
2
施工方案
1.高处作业临时人行通道是否纳入大型危险性临时工程；
2.施工技术方案对安全防护设施的设置与施工有具体要求；
3.安全专项施工方案对高处坠落安全风险进行识别和分析，并有合理的防控措施；
4
人行通道、作业平台、施工爬梯安全防护措施
1.高处作业临时人行通道纳入危险性较大分部分项工程进行管理；验收合格后方可投入使用；
2.人行通道的材质、结构、设计计算及拆除符合中国交建《高处作业临时人行通道安全技术管理指南（试行）》的要求；
3.施工爬梯、高处作业平台的附着设施、承载基础等关键受力部位经过详细验算；
4.无人员弃用人行通道，攀爬结构物现象；
5.高处作业人员无酒后或带病上岗现象。
9
其它
1跨既有线、市政工程等车辆、人口密集区作业有防坠落安全防护措施；
2.施工吊篮、检修升降平台的结构牢固，关键连接部位可靠,防坠装置完好有效。
单位负责人签认:
4、作业平台有防护栏杆，通道脚手板满铺，无翘头板，有专设的通道或爬梯。
5
支架脚手架、模板系统等安全防护措施
1.满堂脚手架安装、拆除设有作业平台，外侧设置密目式安全网；
2.少支架的安装与拆除有人行通道和作业平台，并设置安全防护栏杆和防坠安全网；
3.移动模架、挂篮、液压爬模等模板系统的临边、作业通道、预留洞口防护规范；
4.是否编制和制订了有针对性预防高处坠落事故专项方案或措施、；
5.临时人行通道是否进行验收，是否符合相关要求；

安全员
□
23
主体结构施工时电梯井是否采用了整体式定型化操作平台，施工后是否做到层层防护；
木工施工员
□
13
吊篮作业
吊篮安装、使用是否规范，安全装置、悬挂机构、钢丝绳是否符合要求；
安全员
□
14
吊篮作业人员是否超过2人，是否正确使用安全带；
安全员
□
15
作业人员是否从地面进出吊篮，作业完毕后吊篮是否落地；
安全员
安全员
□
20
结构分段施工时高差部位是否同步做好临边防护；
安全员
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21
洞口防护
室内竖向风井施工时是否预留部分底筋，平面防护是否完整；
安全员
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22
排烟道、排气道、水井、电井等预留洞口防护是否规范，并紧随作业层；
安全员
□
23
主体结构施工时电梯井是否采用了整体式定型化操作平台，施工后是否做到层层防护；
木工施工员
操作工人到各作业面是否有位置合理、标识明显、指向明确、照明良好、防护到位、畅通无阻的安全通道；
安全员
□
34
电梯前室无采光时是否设有照明；
安全员
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35
防坠挑网
高层建筑外立面是否设置不少于一道的防坠挑网；
安全员
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36
个人防护用品
项目部视工程规模是否有存储5条及以上的速差式安全带备用；
材料员
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37
作业人员是否正确佩戴安全帽；
安全员
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15
作业人员是否从地面进出吊篮，作业完毕后吊篮是否落地：
安全员
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16
临边防护
外围二次结构是否随主体同时施工；
施工负责人