干燥综合征 诊断标准

干燥综合征疾病诊断标准、损害特点、肾小管酸中毒及低钾血症临床诊断

干燥综合征

干燥综合征（SS）是一种主要累及外分泌腺体的慢性进行性自身免疫性疾病，主要侵犯唾液腺和泪腺，出现口眼干燥，此外尚有其他外分泌腺及多系统损害的症状。

干燥综合征诊断标准

需要眼科、风湿免疫科和口腔科的综合诊断，分类标准3项中至少满足2项即可分类为SS：

(1) 抗 SSA 和（或）抗SSB阳性，或类风湿因子阳性联合抗核抗体滴度≥1∶320；

(2) 眼表染色评分（OSS）>3 分；

(3) 唇腺活检淋巴细胞≥1灶/4mm2。

唇腺活检作为形态病理学检查，被称为SS的病理诊断“金标准”，诊断敏感性和特异性很高。

肾小管酸中毒

肾小管酸中毒（RTA）是由于各种原因导致肾小管的酸化功能障碍而引起的临床综合征，继发性RTA远比遗传性RTA常见。近端肾小管受累较少，远端肾小管受累多见，表现为Ⅰ型肾小管酸中毒而引起的低血钾性周期麻痹，严重者出现肾钙化、肾结石及软骨病。

干燥综合征肾损害特点

原发性干燥综合征的肾损害较常见，通常起病隐匿，进展缓慢，主要病理表现为间质性肾炎，大多数临床表现为肾小管酸中毒，其中以远端肾小管的损害最多见。可以出现低钾性软瘫、肾性尿崩症、肾性软骨病或肾组织钙化等，少数患者出现Fanconi综合征。通过酸负荷试验可确诊。尿液浓缩功能障碍可能为最早出现的肾脏受累的临床表现，但由于症状较轻，往往容易被忽视。

低钾血症临床诊断思维

（1）判断是否为真的低钾血症；

（2）首先需除外摄入不足和转移性因素致低钾血症；

（3）判断是否为肾性失钾；

（4）判断是否为内分泌疾病致低钾：肾性失钾根据血气情况可以分为伴有酸中毒的低血钾和不伴酸中毒的低血钾；还可以分为伴有高血压和不伴高血压的低血钾。

干燥综合征诊治指南

干燥综合征是一种慢性炎症性自身免疫病，主要累及外分泌腺体。它也被称为自身免疫性外分泌腺体上皮细胞炎或自身免疫性外分泌病。此病的免疫性炎症反应主要表现在外分泌腺体的上皮细胞。除了口干、眼干等症状，还会出现其他外分泌腺及腺体外其他器官的受累而出现多系统损害的症状。此病分为原发性和继发性两类。原发性干燥综合征在我国人群的患病率为0.3%~0.7%，在老年人群中患病率为3%~4%。本病女性多见，男女比为1：9~20.发病年龄多在40岁～50岁。也见于儿童。

干燥综合征的病情轻重差异较大，临床表现也多样。大多数患者很难说出明确起病时间。本病的局部表现包括口干燥症、干燥性角结膜炎和其他浅表部位如鼻、硬腭、气管及其分支、消化道粘膜、粘膜的外分泌腺体均可受累，使其分泌较少而出现相应症状。口干燥症是最常见的症状之一，约70％～80％的患者会出现口干。其他常见症状包括猖獗性龋齿、成人腮腺炎、舌部表现为舌痛、舌面干、裂、舌萎缩而光滑、口腔粘膜出现溃疡或继发感染。干燥性角结膜炎是由于泪腺分泌的粘蛋白减少而出现眼干涩、异物感、泪少等症状，严重者痛哭无泪。部分患者有眼睑缘反复化脓性感染、结膜炎、角膜炎等。

干燥综合症除了口眼干燥的表现外，还会出现全身症状，比如乏力、低热等。大约有2/3的患者会出现系统损害。

皮肤方面，病变的病理基础是局部血管炎。常见的表现有过敏性紫癜样皮疹，多见于下肢，为米粒大小的红丘疹，边界清楚，压之不褪色，分批出现，每批持续时间约为10天，可自行消退而遗有褐色色素沉着。结节红斑较为少见，XXX现象多不严重，不引起指端溃疡或相应组织萎缩。

在骨骼肌肉方面，关节痛比较常见，但只有少数患者会表现为关节肿胀，且多为一过性。与其他疾病不同的是，本病并不会导致关节结构的破坏。约5%的患者会出现肌炎。

在肾方面，国内报道约有30%～50%的患者会出现肾损害，主要累及远端肾小管，表现为因I型肾小管酸中毒而引起的低血钾性肌肉麻痹，严重者则可能出现肾钙化、肾结石及软骨病。肾小管酸中毒患者常出现多饮、多尿的肾性尿崩。通过氯化铵负荷试验可以发现约50%的患者有亚临床型肾小管酸中毒。近端肾小管损害较少见。少部分患者会出现较明显的肾小球损害，临床表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症甚至肾功能不全。

干燥综合征诊断及医治指南

1. 概念

干燥综合征(ss)是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。由于其免疫性炎症反映主要表此刻外分泌腺体的上皮细胞，故又名自身免疫性外分泌腺体上皮细胞炎或自身免疫性外分泌病。临床除有涎腺和泪腺受损功能下降而出现口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺体外其他器官受累而出现多系统损害的症状。其血清中存在多种自身抗体和高免疫球蛋白。本病分为原发性和继发性两类，前者指不具另一诊断明确的结缔组织病(CTD)的ss。后者是指发生于另一诊断明确

的CTD，如系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿关节炎(RA)等的SS。本指南主要叙述原发性干燥综合征(pSS)。pSS属全世界性疾病，用不同的诊断标准在我国人群的患病率为0．29％-0．77％。在老年人群中患病率为3％-4％。本病女性多见，男女

比为l：9-1：20。发病年龄多在40，50岁．也见于儿童。

2．临床表现

本病起病多隐匿。大多数患者很难说出明确的起病时刻，临床表现多样，病情轻重不同较大。

2．1 局部表现

2．1．1 口干燥症：因涎腺病变，使涎液黏蛋白缺少而引发下述常见症状：①有70％。80％患者诉有口于．但不必然都是首症或主诉，严峻者因口腔黏膜、牙齿和舌发粘以致在发言时需几回饮水，进固体食物时必需伴水或流食送下，有时夜间需起床饮水等。②猖獗性龋齿是本病的特征之一。约50％的患者出现多个难以控制进展的龋齿，表现为牙齿逐渐变黑，继而小片脱落，最终只留残根。③腮腺炎，50％患者表现有间歇性交替性腮腺肿痛，累及单侧或双侧。大部份在10

d左右能够自行消退，但有时持续性肿大。少数有颌下腺肿大，舌下腺肿大较少。有的伴有发烧。对部份有腮腺持续性肿大者应警戒有恶性淋巴瘤的可能。④舌部表现为舌痛。舌面干、裂，舌乳头萎缩而滑腻。⑤口腔黏膜出现溃疡或继发感染。

2．1．2 干燥性角结膜炎：因泪腺分泌的黏蛋白减少而出现眼干涩、异物感、泪少等症状，严峻者痛哭无泪。部份患者有眼睑缘反复化脓性感染、结膜炎、角膜炎等。

唇腺病理活检在干燥综合征诊断中临床研究　郑朝恩张峰　６６５０００云南普洱市人民医院血液风湿免　疫科　摘要　目的：评价唇腺活检病理分级与　类风湿因子间的相关关系及其在干燥综　合征诊断中的意义。方法：对１１６例干燥　综合征患者进行唇腺病理活检及检测类　风湿因子滴度，对两者在干燥综合征中出　现的阳性率进行分析，研究唇腺病理活检　在干燥综合征及类风湿关节炎鉴别诊断　中临床意义。结果：唇腺活检及类风湿因　子均为阳性有７０例，均为阴性有３５例，　有显著差异，类风湿因子的阳性率随唇腺　活检病理分级的提高呈逐渐升高趋势。　结果：唇腺病理检查是干燥综合征诊断的　金标准，对类风湿因子阳性有关节炎的干　燥综合征患者进行唇腺活检有重要的·临　床意义。　关键词干燥综合征唇腺活检　关节　炎类风湿因子　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１０．　２８．１７８　对２００７年１月一２０１０年３月我院确　诊的１　１６例干燥综合征进行唇腺活检及　类风湿因子滴度检测，研究唇腺活检在干　燥综合征及类风湿关节炎鉴别诊断中的　意义，有利于干燥综合征及类风湿关节炎　进行鉴别诊断。　资料与方法　２００７年１月～２０１０年３月普洱市人　民医院血液风湿免疫科确诊的１１６例干　燥综合征患者，其中男９例，女１０７例；年　龄３２～６５岁，平均４９．３岁；病程１—１０　年。１１６例干燥综合征中唇腺活检阳性　为７８例，阴性３８例。阳性病例按病理分　级分为三组，１～２级３３例，３级２９例，４　级１６例。类风湿因子阳性７３例，分为高　滴度（ＲＦ￣６０ＩＵ／ｒｎ１）和低滴度两组（２Ｏ≤　ＲＦ＜６０ＩＵ／ｍ１）；低滴度（２０ＩＵ＜ＲＦ≤　６０ＩＵ）组２３例，高滴度（ＲＦ￣６０ＩＵ／ｍ１）组　５０例。均符合干燥综合征（ＳＳ）国际分类　（诊断）标准　，服从具体条例　Ｊ。　唇腺活检：根据Ｃｈｉｓｈｏｌｍ提出的标　准　将唇腺病理变化分为０—４级。按常　规方法对下唇的小唾液腺取活组织。置　于１０％甲醛溶液中固定。用苏木精一伊　红染色。　类风湿因子检测：用凝集反应法检　测，通过ＩｇＭ—ＲＦ多价性交联乳胶颗粒　或红细胞表面ＩｇＧ分子，产生肉眼可见凝　集物，进行类风湿因子测定。　统计方法：采用一致性检验比较唇腺　活检和类风湿因子在干燥综合征临床诊　断中的灵敏度。类风湿因子滴度与唇腺　活检病理分级之间的相关性进行分析比　较。　结果　研究病例中唇腺活检和类风湿因子　变化：确诊中的１１６例干燥综合征病例　中，唇腺活检与类风湿因子均呈阳性的有　７０例，两者阴性的有３５例，蜃腺活检阳　性而类风湿因子阴性的有８例。经一致　性检验（Ｘ２＝８．５６６，Ｐ＜０．０５），差异有显　著性意义。　临床上一直把唇腺活检作为诊断干　燥综合征的金标准，上述结果可以看出类　风湿因子在干燥综合征中的阳性率较高。　如果干燥综合征患者有关节炎，不行唇腺　活检及ＳＳＡ／ＳＳＢ抗体检查，容易导致干　燥综合征误诊为类风湿关节炎，见表１。　表　检麟豢磁灞鼢　憾　铡　ｉ　：　量壁童！焦ｉｉ墨墨｜塑　翌苎釜鍪堕堕一一　一蔓　ｉ—　ｊ　ｉ　啦　＿■　７ｏ誊　慧　８　７８誊蠢萋　囊　＃　一　孽　∞　萋爨性麓　３慧　＝＝蚕囊　３５　曩ｉ３８熏　囊　ｉ　合计　７３薹ｉ　嚣　４３　ｌｌ６霪　寰　ｉ　．１ｌ　铺ｓｓ痛饼　中类风温霞　予阳性及唇朦活检　…　ｊ　鳓　嚣　一　一　阳性斑较　蠹　．Ｐ之　誊　嚣麓　∞　ｉ　囊。　现在对干燥综合征发病机制的研究有了　很大的进展　，认为唾液腺导管、腺泡上　皮细胞和浸润淋巴细胞之间的相互作用　是其发病的关键。主要表现为淋巴细胞　浸润、导管和腺上皮细胞过度表达ＭＨＣ　—ＩＩＡｇ，在唾液腺中产生慢性进行性破　坏，最终导致导管阻塞、腺泡萎缩、腺体功　能受损，引起口、眼干燥。　另外，干燥综合征有自已的免疫特点　及相关敏感的自身抗体，例如本病的免疫　特点是多克隆Ｂ细胞激活和淋巴细胞克　隆增殖，可产生多种抗体　。行免疫学　检查一方面可与多发性骨髓瘤鉴别，同时　对干燥综合征的诊断有重要的参考价值。　抗ＳＳＡ／ＳＳＢ抗体是干燥综合征比较敏感　的抗体，有一定特异性。但抗ＳＳＡ抗体　除了出现于干燥综合征病人，还可出现于　其他结缔组织病，如脉管炎、紫癜、系统性　红斑狼疮等疾病中，而抗ＳＳＢ抗体是干燥　综合征的标记性抗体，仅出现于干燥综合　征与系统性红斑狼疮病人，但在干燥综合　征中的阳性率高于系统性红斑狼疮病人，　所以当有ＳＳＡ／ＳＳＢ抗体阳性但诊断本病　有困难时，行唇腺活检有利于本病的诊　断。　通过本文研究，唇腺活检是干燥综合　征诊断的金标准，此项检查有利于本病的　诊断与鉴别诊断，所以建议风湿免疫学科　的同行们对干燥综合征患者如有条件可　常规作唇腺活检，或当本病诊断困难时尽　量行此项检查。　参考文献　１　Ｖｉｔａｌｉ　Ｃ，Ｂｏｍｂａｒｄｉｅｒ　Ｓ，Ｊｏｎｓｓｏｎ　Ｒ．Ｔｈｅ　Ｃａｔｅ－　唇腺活检阳性病例中类风湿因子阳　性率变化，见表２。　２　但本次研究的样本较小，一定程度上　影响了统计效能，所以不能下结论说干燥　综合征类风湿因子阳性表达率与病理分　级之间一定没有相关性。　４　讨论　干燥综合征是一种慢性炎症性自身　免疫性疾病，组织病理改变以淋巴细胞浸　润和淋巴组织增生为特征，口干、眼干是　５　其主要症状，还可累及多个脏器和系统，　如干燥综合征致关节炎在临床不少见。　ｇｌｏｒｉｅｓ　ｏｆ　ｓｊｏｇｒｅｎ，Ｓ　Ｓｙｎｄｒｏｍｅ［Ｊ］．Ａｎｎ　Ｒｈｅｕｍ　Ｄｉｓ，２００２，６１：５５４—５５８．　Ｃｈｉｓｈｏｌｍ　ＤＭ　Ｍａｓｏｎ　ＤＫ．Ｌａｂｉａｌ　Ｓａｌｉｖａｒｙ　ｇｌａｎｄ　ｉｎ　ｓｊｏｇｒｅｎ，Ｓ　Ｓｙｎｄｒｏｍｅ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ　Ｐａｔｈｉｌ，１９９６，　７６：４７２—４３０．　Ｍｅｌｌｇｒｅｎ　Ｓｔ，ＣＯｎｎ　ＤＬ，Ｓｔｅｖｅｎｓ　ＪＣ，ｅｔ　ａｌ，Ｐｅ—　ｒｉｐｈｅｒａｌ　ｎｅｕｒｏｐａｔｈｙ　ｉｎ　ｐｒｉｍａｒｙ　ｓｊｏｇｒｅｎ，Ｓ［Ｊ］．　Ｎｅｕｏｌｏｇｒｙ，１９８９，３９：３９０．　Ｃｏｒｓｏｎ　ＫＣ，Ｒｏｐｐｅｒ　ＡＨ，Ｐｏｓｉｔｉｖｅ　Ｓａｌｉｖａｒｙ　ｇｌａｎｄ　ｂｉｏｐｓｙ　ｓｊｏｇｒｅｎ，Ｓ　Ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ａｎｄｎｅｕｍｐａｔｈｙ：　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ［Ｊ］．Ｍｕｓｃｌｅ　Ｎｅｒｖｅ．Ｎｅｕ．　ｒｏｌ　Ｓｃｉ，２００３，２８：２１５—２１７．　吴启富．叶志中．风湿病中医特色治疗　［Ｍ］．沈阳：辽宁科学技术出版社，２００２：８３　一Ｒ６