进入受限空间作业票样票

XXX 有限公司进入受限空间安全作业许可证1.受限空间指化工生产区域内的各类塔、球、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、容器以及地下室、阴井、地坑、下水道或其它封闭场所。

2.受限空间（设备内）作业指进入受限空间（设备内）及其它封闭场所内进行的作业。

3.进入设备内作业安全要求：（1）设备上与外界连接的电源应有效切断，电源有效切断可采用取下电源保险熔丝或将电源开关拉下后上锁等措施，并加挂警示牌。

（2）管道安全隔绝可采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或阀门等代替盲板或拆除管道。

（3）进入设备内作业前，必须对设备内进行清洗和置换，并达到要求，有毒气体浓度、可燃气体浓度符合许可规定。

（4）要采取措施，保持设备内空气良好流通，打开所有人孔、手孔、料孔、风门、烟门进行自然通风。

必要时，可采取机械通风。

（5）采用管道空气送风时，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认。

禁止向设备内充氧气或富氧空气。

4.其它选项见《进入受限空间风险分析和安全措施》（附后）。

5.本证作业内容变更、扩大作业范围或转移作业部位时，应重新办理。

对作业审批手续不全、安全措施不落实、作业环境不符合安全要求的，作业人员有权拒绝作业。

6.本证一式二份，一份交作业单位，一份由管理部门留存。

编号第一联：存 根进入受限空间风险分析和安全措施XXX 有限公司进入受限空间安全作业许可证1.受限空间指化工生产区域内的各类塔、球、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、容器以及地下室、阴井、地坑、下水道或其它封闭场所。

2.受限空间（设备内）作业指进入受限空间（设备内）及其它封闭场所内进行的作业。

3.进入设备内作业安全要求：（1）设备上与外界连接的电源应有效切断，电源有效切断可采用取下电源保险熔丝或将电源开关拉下后上锁等措施，并加挂警示牌。

（2）管道安全隔绝可采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或阀门等代替盲板或拆除管道。

（3）进入设备内作业前，必须对设备内进行清洗和置换，并达到要求，有毒气体浓度、可燃气体浓度符合许可规定。

进入有限空间 作业票 编号：xxxxx 在安环部盖戳1.工作负责人（监护人）:__ 班组长签字 xxxxx 班组： 长白或班别2.工作班成员（不包括工作负责人）： xxx xxx xxx xxx 本人签字 共 x 人3.工作地点或地段：___________________ xx 车间xx 工段xx 部位 ___________________________________________ 工作内容：____________清理xxx 罐槽_____________________ _________________4.计划工作时间：自 x 年 x 月 x 日 x 时 x 分至 x 年 x 月 x 日 x 时 x 分5.工作负责人确认进入受限空间作业安全措施具备情况： 序号 安全措施负责人确认 1 严格按规定开取作业票，严格进行审批 本人签字2 作业前对进入受限空间危险源进行分析和检测，危险源完全排除后方可作业本人签字 3 所有与受限空间有联系的阀门、管线必须关闭并断掉动力源，生产及维修负责人应根据需要安排添加盲板或切断介质来源，所有防护位置应上锁本人签字 4进入池、槽、罐作业，要先向池、槽、罐内加入清水，使推进器或搅拌充分搅拌10分钟后排掉清水，通风换气经检验无毒气后方可进行工作本人签字 5 把与设备有关的电源切断，并上锁挂上“禁止合闸”的警示牌，工作负责人到配电室确认断电上锁挂牌准确无误，照明应用手电筒或手提灯，使用36伏以下的安全电压，照明时要加强防范本人签字6 进入受限空间前应做好一切安全防护措施（安全带、梯子、防毒面具），上下浆池要使用专用防爆工具，在浆池内要注意脚下打滑，以防滑倒伤人本人签字 7 池、槽、罐口处要设专人监护，监护人员要始终与里面工作人员保持联系 本人签字8 作业完毕，确认受限空间内无人无杂物后方可封闭 9清理现场并清查工作人员工作负责人确认以上所有内容执行后签名： 本人签字 签发日期：x 年 x 月 x 日 x 时 x 分 6.签发人补充安全措施：序号 进入受限空间作业安全措施签发人确认1 种规 遵守入池规章制度和进入受限空间作业安全管理规定 本人签字2 劳保用品必须到位，必须准备安全帽、安全带、空气呼吸器、通风扇等防护设备 本人签字3 当班大班长必须现场监护，确认作业内容及安全操作规程本人签字3附近危险源：注意槽罐连接该系统的其他作业 防护措施： 零能源、正确佩戴防护用品 本人签字作业票签发人确认以上所有内容执行后签名： 本人签字 签发日期：x 年 x 月 x 日 x 时 x 分 7.许可人补充安全措施: 序号 危险辨识及安全措施 许可人确认１高温（√）、蒸汽（√） 、热水（x ）、热浆（√）、滑跌（√）、坠落（√）、易燃性物质（x ）、空间活动受限（x ）、有毒有害化学品（√）、火花（x ）、静电（x ）、腐蚀性介质（√）本人签字２断开或盲板隔离（√）、防爆设备工具（x ）、干粉灭火器（x ）、张贴警示牌（√）、工具照明的安全电压（x ）、泡沫灭火器（x ）、漏电保护（√）、化学清理（√）、通风（x ）、应急预案（√）、防尘面具（x ）、安全带（√）、耐酸碱手套（√）、防毒面具（√）本人签字许可人确认以上所有内容执行完毕，已具备工作条件，许可自x 年 x 月 x 日 x 时 x 分起开始工作 许可人签名:______________ 本人签字_____________据实填写，没有的划斜线作业完毕后再签字8.工作负责人宣读工作任务和安全措施，工作班组成员已确认自己明白工作步骤和危险措施后签名： ___________ __进行安全学习后（包含安全操作规程）全部签字确认 _______ ______9.从工作开始到工作结束，工作负责人全过程指导监护：序号 监护事项工作负责人确认 1 正确佩戴防护用品本人签字2 所有与受限空间有联系的阀门关闭并上锁，内漏的阀门关闭上锁并加盲板 本人签字 2 受限空间内必须采用置换、吹扫等措施处理，保证受限空间内环境安全 本人签字3 所有带电设备应切断电源，并上锁挂“禁止合闸”警示牌 本人签字4 监护人必须到现场并时刻与受限空间内人员进行联系 本人签字5 当空间内缺氧时，严禁用通氧的方法来补充氧气本人签字 6空间内无人，全部人员撤离现场且满足开机条件，方可开机运行本人签字10.作业票延期：有效期延长至 年 月 日 时 分工作负责人（确认以上所有工作条件仍然具备后）签名： 年 月 日 时 分许可人（确认以上所有工作条件仍然具备后）签名： 年 月 日 时 分11.工作负责人变动（如无特殊情况，工作负责人不得变更）：原工作负责人（与新工作负责人交接作业票内容及工作进度后）签名： 年 月 日 时 分新工作负责人（确认以上所有工作条件仍然具备并明确工作进度后）签名： 年 月 日 时 分签发人确认以上所有内容执行后签名： 年 月 日 时 分 （注：10项、11项填写只在工作需要延长、负责人变更时填写，如果无变动把10项、11项用斜线画掉） 12.工作终结：全部工作于 月 日 时 分结束，现场材料工具已清理完毕 许可人签名： 本人签字 x 年 x 月 x 日 x 时 x 分工作人员已全部退出，工作负责人签名： 本人签字 x 年 x 月 x 日 x 时 x 分备注： 1.凡需要签名的必须本人亲自填写，不允许代签2.本作业票一式两份，一份工作负责人保存，一份工作许可人保存，每月底由工作负责人所属部门交安环部备查以上为作业前填写完毕，不准有空项三种人员重新签字确认。

进入受限空间安全作业票HSE-01-04-29-C01第一联.申请单位申请单位施工单位装置或区域受限空间名称作业时间年月日时分至年月日时分作业内容风险辨识风险削减措施确认（〇/某）生产风险1作业部位内有可燃、有毒物料用蒸汽、氮气或水彻底处理干净；可燃、有毒气体分析合格2作业部位内危险物料串入将作业部位与可燃、有毒、窒息、腐蚀物料管道连接处用盲板隔断3缺氧窒息或富氧中毒进行有效通风，禁止通纯氧，取样分析氧含量19.5%～23.5%4带有转动部件设备伤害转动设备开关断电上锁、挂警示牌，必要时设专人监护5作业温度超过40℃自然通风降温，必要时强制通风6监护人与作业人联络不畅作业人与监护人确定联络信号和联络方法，保持联络7应急器材不足监护人员应准备足够的应急救护器材及自身防护器材8动火、临时用电、盲板抽堵作业按规定办理相应的作业票其它风险及削减措施：申请单位作业负责人签字：作业风险1作业点上方坠落物坠落伤人在作业点上方设置隔离屏障或支撑2照明电压不符合要求受限空间照明电压应小于等于36V，在潮湿容器、狭小容器内作业电压应小于等于12V3引燃可燃物使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具4存在有毒有害物质佩戴隔离式防护面具；严禁作业人员在有毒、窒息环境下摘下防毒面具5高处作业易发生坠落搭设安全梯或安全平台6电气作业危害使用超过安全电压的手持电动工具作业或进行电焊作业时，应配备漏电保护器；在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，同时保证金属容器接地可靠7发生突发事件遗漏作业人员每次作业前后清点人数8工具、材料遗留在设备内作业前后清点登记工具、材料等，作业后认真检查现场9逃生通道不畅出入口内外无障碍物，安全通道畅通其它风险及削减措施：施工单位作业负责人签字：需使用的个人防护用品：（打√）□安全帽；□护目镜；□防飞溅面罩；□防护鞋；□防酸碱服；□自背式空气呼吸器；□焊工头盔；□救生绳；□安全带；□逃生器；□耳塞；□便携式气体检测仪；□防毒面罩；□其它：申请单位作业负责人签字：作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。