受限空间作业票样板

受限空间安全作业证车间或部门：编号：BZH-JL-07-03-01断路安全作业证动土安全作业证车间或部门：编号：动土安全作业证 (背面) 安全措施动火安全作业证设备检修安全作业证注：1.本作业证适用于化工企业生产区域的设备大、中修与抢修作业。

设备检修作业前应办理本证，设备所属单位内部人员检修不必工程管理部门审批。

2.根据设备检修项目要求，应制定设备检修方案，落实检修人员、检修组织和安全措施。

3.检修项目负责人须按检修方案的要求，组织检修任务人员到检修现场，交待清楚检修项目、任务、检修方案，并落实检修安全措施。

4.检修项目负责人对检修安全工作负全面责任，并指定专人负责整个检修作业过程的安全工作。

5.设备检修如须高处作业、动火、动土、断路、吊装、抽堵盲板、进入设备内作业等，须规定办理相应的安全作业证。

6.设备的清洗、置换、交出由设备所在单位负责，设备清洗、置换后应有分析报告。

检修项目负责人应会同设备技术人员、工艺技术人员检查并确认设备、工艺处理及盲板抽堵等符合检修安全要求。

7.检修前，必须对参加检修作业的人员进行安全教育。

8.变更作业内容，扩大作业范围或转移作业地点,应从新办理许可证。

9.对审批手续不全、安全措施不落实、作业环境不符合安全要求的，作业人员有权拒绝作业。

10.其它选项见《设备检修作业风险分析和安全措施》（附后）。

11.本证一式二份，施工单位一份，工程（机动）管理部门留存一份。

设备检修作业风险分析和安全措施高处作业证注：1、审批人必须是车间、队领导或有职称的技术员。

2、此证有效时间为10天，作业人员变更需重新办理。

3、此证为二联，一联由作业负责人随身携带，二联由审批人留存，保留三个月。

10 / 14吊装安全作业证吊装安全作业证背面的安全措施交叉作业方案编号：。

受限空间安全作业证申请单位申请人受限空间名称主要介质：检修作业内容：受限空间危险源辨识：作业时间：年月日时分起至年月日时分止安全措施（包括后备抢救措施）：序号主要安全措施（包括但不限于以下内容）作业人员、监护人员签字：1作业前对进入受限空间危害因素进行分析，要严格执行“三不进入原则”，即未经批准不进入，安全措施不落实不进入，监护人不在场不进入。

2 在进入受限空间前，做好工艺处理。

受限空间内的有毒有害物质需经吹扫、置换并检测合格，进行签字确认。

作业前对进入受限空间危险性进行分析，需要使用氧含量表对空间内氧气含量进行检测，氧含量在19.5%～23.5%为合格。

3 间断作业时间超过30分钟，重新进入必须重新确认安全条件。

4 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人工作业：必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用同样期的方法补充氧。

5相关设备进行处理，带机械运转、带电的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标准牌，设专人监护。

6 检查受限空间内部，具备作业条件，清灌时应用防爆工具。

7 检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。

8 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒、有害气体含量。

9 作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部构件、集渣坑等。

10 作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、便携煤气报警器（）审批人作业现场负责人：项目安全负责人：作业现场监护人：项目负责人：采样分析分析项目有毒有害介质含氧量取样时间取样部位分析人标准Co≤24ppm 18%≤O2≤21%分析数据注：本工作票一式二份，签发运营管理部存档一份，项目部一份。

受限空间人员进出登记表人员进/出登记栏序号日期时间人数人员签字作业现场监护人进入出来。

---批注Ljl]:与作业时间不能超过30分钟
批注Ij2]:在对应采取的播族序号上打勾，不涉及项在・认栏打-/*
-----批注[j3）:完工险枚时河要写在作业时间绿农之树
（一级/特殊）动火安全作业
作业胞点或部位等
的描述.必须准确.UffW 动火审批人意见
实字，安全部 年月日08时（M ）分［ R
* 动火It 岗位当班班长验泰
同意
签字：岗位班长
年月日OX 时00分［
段收合格（未完工） 签字，岗位歌长
I 年月日16时OO 分［
批注∣j4］:在对应采取的措薛序号上打勾，不涉及*在确认栏打T
一批注[J8]:在对应采取的措篇序号上打凶，不涉及事在
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注骅：
（严禁任何票证及方案存在代签字现象，票证填写应工整，避免一张票证同一人多种字体）
作业票证中申请单位及申请人填写注意事项，分厂皴票证表头中的申请单位为作业工段或班烟，申请人为段长或班长，如二级动火证、一皴高空作业证.公司级审批票证表头中的申请单位为分厂，申请人为作业区域负责人（段长以上人员），不能为外来施工队人员，如二皴以上高空作业证、一级动火证等.
动火审批时间、动火前，岗位当班班长验票时间、动火起始时间填写为同一时间，实施“三对照”.。

编号：6.4-01-10XX公司受限空间作业许可证0002001—0002030（此本作业票序号跨度）持用部门作业票填报、审核、审批一览表序号危险作业类型分级作业票填报部门作业票审核部门作业票审批部门代理/审批人1 动火作业特殊动火辖区部门辖区负责人、HSE部副总工或以上夜间审批可由总值班根据情况代理审批人签名。

一级动火辖区负责人HSE部二级动火施工单位——辖区负责人2 动土作业——主管部门相关部门会签HSE部3 登高作业一级项目负责人——辖区部门二级辖区部门HSE部三级辖区部门HSE部特级HSE部副总工或以上4 吊装作业一级施工管理部门HSE部副总工或以上二级施工管理部门HSE部副总工或以上三级辖区部门辖区负责人施工管理部门5 临时用电——施工单位电工班设备部负责人6 受限空间A级项目负责人辖区负责人副总工或以上B级辖区负责人副总工或以上C级辖区负责人HSE部7 盲板抽堵——辖区部门施工部门HSE部8 检修作业——辖区部门施工部门HSE部受限空间作业许可证（第一联：存根联）申请部门现场负责人监护人进入受限空间作业人员作业地点作业部位采样分析数据分析项目氧气含量可燃气体含量有毒有害气体含量其它分析结果采样时间分析时间分析人作业内容作业时间年月日时分至年月日时分风险分析安全措施确认人签名作业前的工艺处理措施作业前的安全措施作业时的安全措施作业后的安全措施作业审批管辖部门意见年月日HSE部意见年月日公司领导意见年月日受限空间作业许可证序号：（第二联：监护联）申请部门现场负责人监护人进入受限空间作业人员作业地点作业部位采样分析数据分析项目氧气含量可燃气体含量有毒有害气体含量其它分析结果采样时间分析时间分析人作业内容作业时间年月日时分至年月日时分风险分析安全措施确认人签名作业前的工艺处理措施作业前的安全措施作业时的安全措施作业后的安全措施作业审批管辖部门意见年月日HSE部意见年月日公司领导意见年月日受限空间作业许可证（第三联：作业联）序号：序号：申请部门现场负责人监护人进入受限空间作业人员作业地点作业部位采样分析数据分析项目氧气含量可燃气体含量有毒有害气体含量其它分析结果采样时间分析时间分析人作业内容作业时间年月日时分至年月日时分风险分析安全措施确认人签名作业前的工艺处理措施作业前的安全措施作业时的安全措施作业后的安全措施作业审批管辖部门意见年月日HSE部意见年月日公司领导意见年月日。

受限空间安全作业票编号：注解：1.作业申请单位：是指危险化学品企业中需要进行受限空间作业的属地单位，而不应是承包商。

2.受限空间名称：是指进入或探入的受限空间，如一车间R301反应釜等。

3.受限空间原有介质名称：是指受限空间原涉及的可燃、有毒、有害介质名称，如硫化氢等。

（未填写介质名称的，票证无法审批）4.作业内容：需要注明是否涉及动火作业。

5.作业单位：可以是作业申请单位或也可以是承包商。

6.作业人员：进入受限空间作业的所有人员。

7.监护人及监护证号：是指由受限空间作业申请单位安排且经过企业内部监护人安全培训，取得监护资格证的人员。

（未填写监护人的的，票证无法审批）8.关联的其他特殊作业及安全作业票号：本次作业所有涉及的其他特殊作业的名称及对应的作业票号。

9.风险辨识结果：指采用风险辨识方法，依据风险评价准则，对受限空间作业活动评价确定的风险等级，以确定是否属于较大风险的受限空间作业。

10.气体分析：受限空间作业涉及动火作业的应分析有毒气体浓度、可燃气体浓度、氧含量。

涉及较大容积设备注明上、中、下（或左、中、右）不同部位的分析数据。

（无受限空间分析数据的，票证无法审批）11.安全措施：应逐条确认，在是否涉及栏中填写是或否。

安全措施中带括号的应填写具体数量，不涉及的填写0。

需要补充的其他措施，由编制人确认签名，并由确认人签名。

（安全措施确认存在空白项的，票症无法审批）12.确认人：企业应对安全措施确认人予以明确，区分动火申请单位、动火实施单位需要确认的措施，不能由一个人将所有的措施确认签名。

（所有安全措施由同一人确认签名的，票证无法审批）13.安全交底人：是指作业申请单位的作业负责人或技术、管理人员。

14.接受教育人：是指参与实施受限空间火作业的所有人员作业负责人、监护人。

15.作业负责人：指实施受限空间作业单位的负责人，签署同意作业意见并签名，时间填写到分钟。

（未签署意见的，票证无法审批）16.所在单位意见：指受限空间所在单位签署同意动火意见并签名，时间填写到分钟。

受限作业票填写范本以下是一个受限作业票填写范本，供您参考：受限空间作业票作业申请单位：XXXX作业申请时间：XXXX年XX月XX日XX时XX分受限空间名称：XXXX作业内容：XXXX作业单位：XXXX作业负责人：XXXX作业人：XXXX监护人：XXXX风险辨识结果：1. 中毒/窒息2. 触电3. 火灾/爆炸4. 其他：XXXX安全措施：1. 所有与受限空间有联系的阀门、管线已加盲板隔离，并落实盲板责任人。

2. 盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备已经过置换、吹扫或蒸煮。

3. 设备通风孔已打开进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备。

4. 转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌。

5. 受限空间内部已具备进入作业条件，易燃易爆物料容器内作业，作业人员未采用非防爆工具，手持电动工具符合作业安全要求。

6. 受限空间进出口通道畅通，无阻碍人员进出的障碍物。

7. 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，已分析其中的可燃、有毒有害气体和氧气含量，且在安全范围内。

8. 存在大量扬尘的设备已停止扬尘。

9. 用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、氧气检测仪已配备到位。

10. 作业人员已佩戴必要的个体防护装备，清除受限空间内存在的危险因素。

11. 已配备作业应急设施：消防器材、救生绳、气防装备，盛有腐蚀性介质的容器作业现场已配备应急用冲洗水。

12. 受限空间内作业已配备通信设备。

13. 受限空间出入口四周已设立警戒区。

14. 其他相关特殊作业已办理相应安全作业票。

15. 其他安全措施：XXXX。

编制人：XXXX安全交底人：XXXX接受交底人：XXXX作业负责人意见：同意作业。

附件1 进入受限空间作业许可证进入受限空间作业人员培训指南1 作业批准人作业批准人应就如下内容接受培训：a) 职责；b) 进入原则的应用；c) 进入准备工作；d) 危害因素评估 (如化学、机械、热量、气体、坠落和任何其他特殊危害)；e) 监测装备、进入装备和个人防护装备的确定与使用；h) 进入和进入许可证终止的程序；i) 撤离误进入人员的方法；j) 移交进入行动职责的方法；k) 保持进入行动符合进入许可证条件的方法；l) 评估、验证外部救援方法；m) 救援程序。

2 作业人员作业人员应就如下内容接受培训：a) 职责；b) 危害因素评估(如化学、机械、热量、气体、坠落和任何其他特殊危害)；c) 危害隔离和验证的程序；d) 进入准备；e) 危害表现的形式、征兆(或症状)和后果；f) 终止进入的条件；g) 个人防护装备的确定与使用；h) 进入装备的使用(如测试、监测、通风、通讯、照明、坠落预防、障碍物清除、进入方法和救援装备)；i) 与监护人双向沟通的方法；j) 终止、撤离时机的选择与确定(即监护人命令作业人员撤离时、发现有暴露危险的征兆或症状时、或觉察有受禁止的条件时、或发出撤离报警时)。

3 作业监护人作业监护人应就如下内容接受培训：a) 职责；b) 危害因素评估(如化学、机械、热量、气体、坠落和任何其他特殊危害)；c) 人员受到危害影响时的行为表现；d) 终止进入的条件；e) 随时掌握作业人员数量的正确方法；f) 辨别作业人员的方法；g) 监督空间内外活动和提醒作业人员的方法；h) 监督作业人员及提醒其撤离的方法；i) 撤离程序的启动时机和实施；j) 救援联络方法；k) 救援过程中的职责；l) 预防、劝阻误进入人员的方法，通知作业人员已有误进入人员的方法；m) 交接的时间和内容；n) 其他注意事项，如不做职责之外的其他工作。

4 气体检测人员参与受限空间内气体检测、评估的人员，应就如下内容接受培训：a) 辨识可能存在的危害因素(包括危害特性和预警点的设置)；b) 采样过程中的危害、预防措施，包括从受限空间内取样的适当方法和开始取样的许可条件；c) 测试仪器的选择、使用方法及适用范围；d) 采样点的确定及数量；e) 采样的代表性(如氧、易燃性、毒性或生物危害)；f) 确认采样设备的状态并满足样品的体积要求；g) 辨别样品是否存在其他危害种类和仪表误差；h) 遇到异常结果时采取的措施；i) 取样结果确认；j) 在许可证上附取样结果。