受限空间安全作业证填写范本

XXX 有限公司进入受限空间安全作业许可证1.受限空间指化工生产区域内的各类塔、球、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、容器以及地下室、阴井、地坑、下水道或其它封闭场所。

2.受限空间（设备内）作业指进入受限空间（设备内）及其它封闭场所内进行的作业。

3.进入设备内作业安全要求：（1）设备上与外界连接的电源应有效切断，电源有效切断可采用取下电源保险熔丝或将电源开关拉下后上锁等措施，并加挂警示牌。

（2）管道安全隔绝可采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或阀门等代替盲板或拆除管道。

（3）进入设备内作业前，必须对设备内进行清洗和置换，并达到要求，有毒气体浓度、可燃气体浓度符合许可规定。

（4）要采取措施，保持设备内空气良好流通，打开所有人孔、手孔、料孔、风门、烟门进行自然通风。

必要时，可采取机械通风。

（5）采用管道空气送风时，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认。

禁止向设备内充氧气或富氧空气。

4.其它选项见《进入受限空间风险分析和安全措施》（附后）。

5.本证作业内容变更、扩大作业范围或转移作业部位时，应重新办理。

对作业审批手续不全、安全措施不落实、作业环境不符合安全要求的，作业人员有权拒绝作业。

6.本证一式二份，一份交作业单位，一份由管理部门留存。

编号第一联：存 根进入受限空间风险分析和安全措施XXX 有限公司进入受限空间安全作业许可证1.受限空间指化工生产区域内的各类塔、球、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、容器以及地下室、阴井、地坑、下水道或其它封闭场所。

2.受限空间（设备内）作业指进入受限空间（设备内）及其它封闭场所内进行的作业。

3.进入设备内作业安全要求：（1）设备上与外界连接的电源应有效切断，电源有效切断可采用取下电源保险熔丝或将电源开关拉下后上锁等措施，并加挂警示牌。

（2）管道安全隔绝可采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或阀门等代替盲板或拆除管道。

（3）进入设备内作业前，必须对设备内进行清洗和置换，并达到要求，有毒气体浓度、可燃气体浓度符合许可规定。

受限空间安全作业证进入受限空间安全作业证填写说明1.受限所属单位——设备所在单位2.作业单位——进入受限空间施工单位；申请人——作业单位现场负责人；3.受限空间名称——设备名称；4.作业内容——需进行什么样的检维修作业；5.原有介质名称——原设施内流动或储存的物质；6.主要危险因素——指容器内有毒介质中的危险因素；7. 监护人——车间和作业单位双方派监护人，谁监护就填谁；8. 作业人——有几个人就填写几个人，不允许用“××等”代替，不够填写时可另加附页；9.填写人——车间工艺员、设备员；10.作业时间——填写何时开工的，精确到分钟、预计完工时间，精确到分钟；11.涉及的其他特殊作业——进入受限空间作业涉及动火、临时用电、高处等作业时，应办理相应的安全作业证，并填写相应的安全作业证编号。

12.采样分析数据内容——由车间安全员或车间负责人为安全管理部化验室分析人员指定取样点。

由安全管理部化验室分析人员进行采样分析，并将分析结果填写在安全作业证上，同时将分析报告粘贴在安全作业证上；13.危害识别——进入受限空间作业必须进行危害识别。

危害识别由车间工艺员或安全员牵头填写。

由车间安全员或工艺员和施工作业现场负责人对提出的措施进行确认签名；14.主要安全措施：⑴作业前对进入受限空间危险性进行分析——车间或产权单位确认（车间工艺员、安全员或值长）签名；⑵所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人——车间或产权单位确认（车间工艺员、安全员或值长）签名；⑶设备经过置换、吹扫、蒸煮——车间或产权单位确认（车间工艺员、安全员或值长）签名；⑷设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧——检维修或施工作业单位现场负责人确认签名；⑸相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护——车间或产权单位确认（车间工艺员、安全员或值长）签名；⑹检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具——车间或产权单位和施工单位（车间工艺员、安全员或值长和施工作业单位现场负责人）双方共同确认签名；⑺检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物——检维修或施工作业单位现场负责人确认签名；⑻盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量——车间或产权单位确认（车间工艺员、安全员或值长）签名；⑼作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等——检维修或施工作业单位现场负责人确认签名；⑽作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）——检维修或施工作业单位现场负责人和监护人确认签名；⑾其他补充措施——如有需要补充的措施，措施编制人和确认人不能是同一人，没有就不需要填写；⑿进行受限空间安全作业证中主要安全措施的11子项都必须进行确认15. 设备所在单位负责人意见——车间负责人(正、副主任)；16. 审批单位意见——进入一级、特级动火设备由主体单位安全管理部门审核，分管安全公司（厂）领导签发；其余由车间正、副主任签发；17. 完工验收——由该车间安全员及以上或值长和施工单位现场安全负责人签名验收；18. “进入受限空间安全作业证”一式三联，第一联由作业负责人持有，第二联由监护人持有，第三联存放在车间安全员处。

受限空间安全作业证填写范本受限空间安全作业证填写范本1. 填写单位信息在受限空间安全作业证的开始部分，首先需要填写单位信息。

这包括单位名称、位置区域、通信方式等信息。

确保填写的信息是准确无误的，以便于作业证的有效性和可追溯性。

2. 作业人员信息接下来，需要填写作业人员的信息，包括尊称、工作岗位、身体状况等。

作业人员信息的准确性和全面性对于确保作业安全至关重要。

还需要填写作业人员的特殊技能或培训情况，例如是否接受过受限空间作业培训等。

3. 作业设备及工具在受限空间安全作业证上，还需要详细记录作业所需的设备和工具。

这包括作业设备的名称、型号、检测情况等，以及工具的种类和数量。

作业设备和工具的合格性和完好情况直接影响到作业的安全性，因此在填写作业证时务必要全面、准确地记录。

4. 作业环境评估在受限空间安全作业证中，需要对作业环境进行全面评估。

包括受限空间的结构、通风情况、有害气体浓度等。

这些评估信息对于制定作业方案和确保作业安全至关重要，因此需要在作业证中详细记录。

5. 安全措施受限空间作业证还需要详细记录作业的安全措施，包括通风措施、气体检测、紧急救援预案等。

这些安全措施的详细记录可以确保作业人员在受限空间作业过程中能够随时有效地应对各种突发情况。

6. 作业风险评估在作业证中，还需要对作业风险进行全面评估。

包括可能遇到的危险情况、风险等级评定、应对措施等。

作业风险评估的全面性和准确性对于作业的安全性至关重要，因此需要在作业证中进行详细记录。

7. 作业负责人签字在受限空间安全作业证的结尾部分，需要填写作业负责人的尊称和签字。

作业负责人的签字意味着对作业计划和安全措施的认可和承诺，是作业证有效性的保障。

总结受限空间安全作业证的填写范本需要包括单位信息、作业人员信息、作业设备及工具、作业环境评估、安全措施、作业风险评估等内容。

在填写作业证时，需要全面、准确地记录各项信息，以确保作业的安全性和有效性。

个人观点和理解受限空间作业是一项高风险的作业，作业证的填写和使用对于确保作业安全至关重要。

注意事项风险辨识结果：01 物体打击、02 车辆伤害、03 机械伤害、04 起重伤害、05 触电、06 淹溺、07 灼烫、08 火灾、09高处坠落、010 坍塌、011 冒顶片帮、012 透水、013 放炮、014 火药爆炸、015 瓦斯爆炸、016 锅炉爆炸、017 容器爆炸、018 其它爆炸、019 中毒和窒息、020 其他伤害必须本人签字、严禁代签1、每个作业票风险辨识结果要辨识全面，禁止胡乱填写。

特殊事故类型需持有相关作业票，如：“高处坠落”须有“高处作业票”，“起重伤害”须有“吊装作业票”，“触电”须有“临时用电票”，“中毒和窒息”须有“受限空间作业票”。

2、对于安全作业票中规定的安全措施，需逐一进行确认，如果存在不涉及的现象，也要在相应的安全措施处注明“不涉及”或打叉或按企业规定填写相关的内容或符号，并签字，不允许有空项。

3、监护人是指由作业申请单位安排且经过危化品企业内部监护人安全培训合格，取得安全培训合格证（监护资格证）的人员。

4、在以下情况下需要重新办理安全作业票：（1）安全作业票应规范填写，不得涂改。

有涂改情况需作废重新填写；（2）作业内容变更、作业范围扩大、作业地点转移或超过安全作业票有效期限时，应重新办理安全作业票；（3）工艺条件、作业条件、作业方式或作业环境改变时，应重新办理安全作业票；（4）安全作业票有效期满，作业尚未完成需继续作业时。

5、动火作业：气体分析时间→作业负责人意见→所在单位意见→安全管理部意见→动火审批人意见→动火前岗位当班班长验票情况→动火作业实施时间。

总时间需在30min内。

6、各安全作业票的“作业实施时间”是指企业实际作业开始时间和实际作业结束时间；作业开始时间应在作业票批准后正式开始作业时填写，作业结束时间应在作业结束后再填写。

安全作业票的有效期从安全作业票中“作业实施时间”的开始时间算起。

7、特殊作业完成后应及时进行验收。

安全作业票中“完工验收”时间可与“作业实施时间”的作业结束时间相同，或迟于“作业实施时间”的作业结束时间（一般在10min以内）。

受限空间安全作业证范本
作业部门：编号：
②《作业证》应由有限空间所在单位负责人审批。

③一处有限空间、同一作业内容办理一张《作业证》，当有限空间工艺条件、作业环境条件改变时，应重新办理《作业证》。

④《作业证》一式三联，一、二联分别由作业负责人、监护人持有，第三联由有限空间所在部门存查，《作业证》保存期限至少为1年。

⑤有限空间作业因工艺条件、作业环境条件改变或者出现异常情况，需重新按照程序处理作业现场，并办理《作业证》后，方准继续作业。

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《受限空间安全作业证》样式
申请单位 申请人 作业证编号
受限空间所属单
位 受限空间名称 作业内容
受限空间内原有介质名称
作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日
时 分止
作业单位负责人
监护人
作业人 涉及的其他特殊
作业 危害辨识
分析
分析项目 有毒有害介质 可燃气 氧含量
时间
部位 分析人
分析标准
分析数据
序号 安全措施
确认人 1 对进入受限空间危险性进行分析
2 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
3 设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧。

第一联：由安全管理部门留存 第二联：由监护人持有 第三联：作业负责人持有 元泰丰（包头）生物科技有限公司受 限 空 间 安 全 作 业 证受限空间安全作业证填写说明1、《受限空间安全作业证》一式三联，第三联由作业单位持有，第二联由监护人持有，作业所在单位留存，第一联由安全环保部留存。

2、申请栏：由有限空间作业施工负责人填写，作业时间不应超过24小时。

3、生产工艺风险和施工作业风险栏：由部门、车间生产工艺技术人员及作业现场负责人分别进行生产工艺和作业过程进行风险评价，并提出削减风险措施，提出的措施划“√”，不提出的措施划“×”，如栏内所列措施不能满足，可在空格处内加填。

4、实施安全教育/安全交底人由作业地点工艺负责人进行现场安全教育/交底后签字。

5、分析结果：由分析人将分析时间、分析结果填写在栏目内，采样人与分析人在作业票分析结果栏中签字，每两小时应当重新分析。

6、监护人确认：在作业前，甲乙双方监护人要落实各项安全措施并签字，待分析合格后，允许作业人员进入并开始作业。

7、值班长验证：由作业所在单位的当班值班长对风险削减措施的落实情况进行确认，指派监护人，并签字。

8、设备管理人员意见：作业所在单位设备管理人员对现场措施落实情况进行审查确认后，在相应栏内签署意见并签字。

9、安全管理人员意见：作业所在单位安全管理人员对现场措施落实情况进行审查确认后，在相应栏内签署意见并签字。

10、终审批准人意见：生产部经理或车间主任应对现场措施落实情况进行审查确认后，签字批准作业。

11、完工验收检查: 由作业人及所在单位监护人检查拆除的盖板、扶手、栏杆、防护栏等安全设施的安全使用功能恢复情况，作业工器具、临时电源、临时照明设施等撤离现场情况，现场工业垃圾清理情况后由所在单位监护人填写本栏。