受限空间作业票样板

受限空间安全作业证车间或部门：编号：BZH-JL-07-03-01断路安全作业证动土安全作业证车间或部门：编号：动土安全作业证 (背面) 安全措施动火安全作业证设备检修安全作业证注：1.本作业证适用于化工企业生产区域的设备大、中修与抢修作业。

设备检修作业前应办理本证，设备所属单位内部人员检修不必工程管理部门审批。

2.根据设备检修项目要求，应制定设备检修方案，落实检修人员、检修组织和安全措施。

3.检修项目负责人须按检修方案的要求，组织检修任务人员到检修现场，交待清楚检修项目、任务、检修方案，并落实检修安全措施。

4.检修项目负责人对检修安全工作负全面责任，并指定专人负责整个检修作业过程的安全工作。

5.设备检修如须高处作业、动火、动土、断路、吊装、抽堵盲板、进入设备内作业等，须规定办理相应的安全作业证。

6.设备的清洗、置换、交出由设备所在单位负责，设备清洗、置换后应有分析报告。

检修项目负责人应会同设备技术人员、工艺技术人员检查并确认设备、工艺处理及盲板抽堵等符合检修安全要求。

7.检修前，必须对参加检修作业的人员进行安全教育。

8.变更作业内容，扩大作业范围或转移作业地点,应从新办理许可证。

9.对审批手续不全、安全措施不落实、作业环境不符合安全要求的，作业人员有权拒绝作业。

10.其它选项见《设备检修作业风险分析和安全措施》（附后）。

11.本证一式二份，施工单位一份，工程（机动）管理部门留存一份。

设备检修作业风险分析和安全措施高处作业证注：1、审批人必须是车间、队领导或有职称的技术员。

2、此证有效时间为10天，作业人员变更需重新办理。

3、此证为二联，一联由作业负责人随身携带，二联由审批人留存，保留三个月。

10 / 14吊装安全作业证吊装安全作业证背面的安全措施交叉作业方案编号：。

受限空间安全作业证申请单位申请人受限空间名称主要介质：检修作业内容：受限空间危险源辨识：作业时间：年月日时分起至年月日时分止安全措施（包括后备抢救措施）：序号主要安全措施（包括但不限于以下内容）作业人员、监护人员签字：1作业前对进入受限空间危害因素进行分析，要严格执行“三不进入原则”，即未经批准不进入，安全措施不落实不进入，监护人不在场不进入。

2 在进入受限空间前，做好工艺处理。

受限空间内的有毒有害物质需经吹扫、置换并检测合格，进行签字确认。

作业前对进入受限空间危险性进行分析，需要使用氧含量表对空间内氧气含量进行检测，氧含量在19.5%～23.5%为合格。

3 间断作业时间超过30分钟，重新进入必须重新确认安全条件。

4 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人工作业：必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用同样期的方法补充氧。

5相关设备进行处理，带机械运转、带电的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标准牌，设专人监护。

6 检查受限空间内部，具备作业条件，清灌时应用防爆工具。

7 检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。

8 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒、有害气体含量。

9 作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部构件、集渣坑等。

10 作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、便携煤气报警器（）审批人作业现场负责人：项目安全负责人：作业现场监护人：项目负责人：采样分析分析项目有毒有害介质含氧量取样时间取样部位分析人标准Co≤24ppm 18%≤O2≤21%分析数据注：本工作票一式二份，签发运营管理部存档一份，项目部一份。

受限空间人员进出登记表人员进/出登记栏序号日期时间人数人员签字作业现场监护人进入出来。

注意事项风险辨识结果：01 物体打击、02 车辆伤害、03 机械伤害、04 起重伤害、05 触电、06 淹溺、07 灼烫、08 火灾、09高处坠落、010 坍塌、011 冒顶片帮、012 透水、013 放炮、014 火药爆炸、015 瓦斯爆炸、016 锅炉爆炸、017 容器爆炸、018 其它爆炸、019 中毒和窒息、020 其他伤害必须本人签字、严禁代签1、每个作业票风险辨识结果要辨识全面，禁止胡乱填写。

特殊事故类型需持有相关作业票，如：“高处坠落”须有“高处作业票”，“起重伤害”须有“吊装作业票”，“触电”须有“临时用电票”，“中毒和窒息”须有“受限空间作业票”。

2、对于安全作业票中规定的安全措施，需逐一进行确认，如果存在不涉及的现象，也要在相应的安全措施处注明“不涉及”或打叉或按企业规定填写相关的内容或符号，并签字，不允许有空项。

3、监护人是指由作业申请单位安排且经过危化品企业内部监护人安全培训合格，取得安全培训合格证（监护资格证）的人员。

4、在以下情况下需要重新办理安全作业票：（1）安全作业票应规范填写，不得涂改。

有涂改情况需作废重新填写；（2）作业内容变更、作业范围扩大、作业地点转移或超过安全作业票有效期限时，应重新办理安全作业票；（3）工艺条件、作业条件、作业方式或作业环境改变时，应重新办理安全作业票；（4）安全作业票有效期满，作业尚未完成需继续作业时。

5、动火作业：气体分析时间→作业负责人意见→所在单位意见→安全管理部意见→动火审批人意见→动火前岗位当班班长验票情况→动火作业实施时间。

总时间需在30min内。

6、各安全作业票的“作业实施时间”是指企业实际作业开始时间和实际作业结束时间；作业开始时间应在作业票批准后正式开始作业时填写，作业结束时间应在作业结束后再填写。

安全作业票的有效期从安全作业票中“作业实施时间”的开始时间算起。

7、特殊作业完成后应及时进行验收。

安全作业票中“完工验收”时间可与“作业实施时间”的作业结束时间相同，或迟于“作业实施时间”的作业结束时间（一般在10min以内）。

受限空间作业票证样本XXX 有限公司进入受限空间安全作业许可证1.受限空间指化工生产区域内的各类塔、球、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、容器以及地下室、阴井、地坑、下水道或其它封闭场所。

2.受限空间（设备内）作业指进入受限空间（设备内）及其它封闭场所内进行的作业。

3.进入设备内作业安全要求：（1）设备上与外界连接的电源应有效切断，电源有效切断可采用取下电源保险熔丝或将电源开关拉下后上锁等措施，并加挂警示牌。

（2）管道安全隔绝可采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或阀门等代替盲板或拆除管道。

（3）进入设备内作业前，必须对设备内进行清洗和置换，并达到要求，有毒气体浓度、可燃气体浓度符合许可规定。

（4）要采取措施，保持设备内空气良好流通，打开所有人孔、手孔、料孔、风门、烟门进行自然通风。

必要时，可采取机械通风。

（5）采用管道空气送风时，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认。

禁止向设备内充氧气或富氧空气。

4.其它选项见《进入受限空间风险分析和安全措施》（附后）。

5.本证作业内容变更、扩大作业范围或转移作业部位时，应重新办理。

对作业审批手续不全、安全措施不落实、作业环境不符合安全要求的，作业人员有权拒绝作业。

6.本证一式二份，一份交作业单位，一份由管理部门留存。

编号第一联：存根进入受限空间风险分析和安全措施XXX 有限公司进入受限空间安全作业许可证1.受限空间指化工生产区域内的各类塔、球、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、容器以及地下室、阴井、地坑、下水道或其它封闭场所。

2.受限空间（设备内）作业指进入受限空间（设备内）及其它封闭场所内进行的作业。

3.进入设备内作业安全要求：（1）设备上与外界连接的电源应有效切断，电源有效切断可采用取下电源保险熔丝或将电源开关拉下后上锁等措施，并加挂警示牌。

（2）管道安全隔绝可采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或阀门等代替盲板或拆除管道。

（3）进入设备内作业前，必须对设备内进行清洗和置换，并达到要求，有毒气体浓度、可燃气体浓度符合许可规定。

编号：6.4-01-10XX公司受限空间作业许可证0002001—0002030（此本作业票序号跨度）持用部门作业票填报、审核、审批一览表序号危险作业类型分级作业票填报部门作业票审核部门作业票审批部门代理/审批人1 动火作业特殊动火辖区部门辖区负责人、HSE部副总工或以上夜间审批可由总值班根据情况代理审批人签名。

一级动火辖区负责人HSE部二级动火施工单位——辖区负责人2 动土作业——主管部门相关部门会签HSE部3 登高作业一级项目负责人——辖区部门二级辖区部门HSE部三级辖区部门HSE部特级HSE部副总工或以上4 吊装作业一级施工管理部门HSE部副总工或以上二级施工管理部门HSE部副总工或以上三级辖区部门辖区负责人施工管理部门5 临时用电——施工单位电工班设备部负责人6 受限空间A级项目负责人辖区负责人副总工或以上B级辖区负责人副总工或以上C级辖区负责人HSE部7 盲板抽堵——辖区部门施工部门HSE部8 检修作业——辖区部门施工部门HSE部受限空间作业许可证（第一联：存根联）申请部门现场负责人监护人进入受限空间作业人员作业地点作业部位采样分析数据分析项目氧气含量可燃气体含量有毒有害气体含量其它分析结果采样时间分析时间分析人作业内容作业时间年月日时分至年月日时分风险分析安全措施确认人签名作业前的工艺处理措施作业前的安全措施作业时的安全措施作业后的安全措施作业审批管辖部门意见年月日HSE部意见年月日公司领导意见年月日受限空间作业许可证序号：（第二联：监护联）申请部门现场负责人监护人进入受限空间作业人员作业地点作业部位采样分析数据分析项目氧气含量可燃气体含量有毒有害气体含量其它分析结果采样时间分析时间分析人作业内容作业时间年月日时分至年月日时分风险分析安全措施确认人签名作业前的工艺处理措施作业前的安全措施作业时的安全措施作业后的安全措施作业审批管辖部门意见年月日HSE部意见年月日公司领导意见年月日受限空间作业许可证（第三联：作业联）序号：序号：申请部门现场负责人监护人进入受限空间作业人员作业地点作业部位采样分析数据分析项目氧气含量可燃气体含量有毒有害气体含量其它分析结果采样时间分析时间分析人作业内容作业时间年月日时分至年月日时分风险分析安全措施确认人签名作业前的工艺处理措施作业前的安全措施作业时的安全措施作业后的安全措施作业审批管辖部门意见年月日HSE部意见年月日公司领导意见年月日。