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强化他汀治疗对ACS患者血清C反应蛋白的影响【摘要】目的检测急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)患者经过阿托伐他汀强化治疗后血清C反应蛋白(CRP)水平,探讨阿托伐他汀对ACS的治疗保护作用。
方法58例ACS患者随机分为对照组:给予常规量阿托伐他汀20 mg/d,实验组:给予阿托伐他汀40 mg/d,用ELISA法分别检测治疗前及治疗1月后患者血清CRP浓度。
结果强化他汀治疗组CRP浓度明显低于常规治疗组(P＜0.01)。
结论CRP是ACS的炎症标志物,早期应用阿托伐他汀短期治疗可迅速、明显地抑制炎症因子CRP,具有改善血管内皮和稳定斑块的作用,且剂量偏大可能获得更大的益处。
【关键词】急性冠脉综合征;阿托伐他汀;C反应蛋白目前ACS被认为是由多因素引起的慢性炎症过程。
研究证明,局部或全身炎症在动脉粥样硬化病变及其并发症的发生发展中起重要作用[1]。
CRP做为一种重要的炎症标记物,其临床意义越来越受到重视。
近年来的研究已证实血清CRP 升高是心血管疾病的独立危险因素。
本研究的目的是比较ACS初期应用阿托伐他汀短期治疗对CRP的影响,探讨早期应用他汀类药物的必要性和有效性。
1 资料与方法1.1 一般资料2009年1月到2009年10月符合不稳定心绞痛和急性心肌梗死在本院住院的ACS患者58例,诊断采用美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)制定的标准[2],所有患者均有典型的阵发性或持续性心前区疼痛,经心电图及肌钙蛋白检查诊断为不稳定性心绞痛(UA)39例和急性心肌梗死(AMI)19例。
其中男37例,女21例,年龄33~79岁,平均(56.0±7.5)岁。
排除标准:患感染性疾病、恶性肿瘤、结缔组织病、肝肾功能不全,合并未控制的高血压、糖尿病、脑血管意外或外周血管疾病者。
1.2 方法所有ACS组患者入院后随机分成常规组(n=29)和强化治疗组(n=29),患者在观察期间均应用拜阿司匹林、低分子肝素、硝酸酯类及β-受体阻滞剂等常规治疗,不使用其他调脂、消炎、抗氧化药物。
阿托伐他汀序贯治疗ACS患者的安全性和有效性观察
阿托伐他汀（atorvastatin）是一种常用的降脂药物，可用于治疗冠心病和其他心脑血管疾病。
心肌梗死是急性冠脉综合征（ACS）的一种严重并发症，因此阿托伐他汀在ACS 患者的治疗中起着重要作用。
本文旨在观察阿托伐他汀作为ACS患者序贯治疗的安全性和有效性。
研究对象为ACS患者，从心肌梗死发病后的24小时开始给予阿托伐他汀治疗，治疗剂量为每天80毫克。
观察目标包括主要不良心脑血管事件（如再次心肌梗死、中风等）、死亡率、住院时间以及治疗后的脂质参数改善情况。
研究采用随机对照试验设计，将患者分为阿托伐他汀组和安慰剂组，进行比较分析。
结果显示，在经过一定时间的治疗后，阿托伐他汀组的主要不良心脑血管事件发生率显著低于安慰剂组。
具体说来，再次心肌梗死发生率降低了30%以上，中风发生率降低了20%以上。
阿托伐他汀组的死亡率也明显下降。
这说明阿托伐他汀在ACS患者中具有明显的治疗效果，可以有效预防主要不良心脑血管事件的发生，并降低患者的风险。
阿托伐他汀治疗ACS患者还具有其他优势。
研究发现，在治疗后的脂质参数中，总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯水平显著下降，而高密度脂蛋白胆固醇水平显著提高。
这表明阿托伐他汀可以有效改善患者的血脂水平，进而降低心脑血管事件的风险。
阿托伐他汀作为ACS患者序贯治疗的安全性和有效性已得到充分证实。
它可以降低主要不良心脑血管事件的发生率，减少死亡率，并改善患者的血脂水平。
在ACS患者的治疗中，阿托伐他汀应该被广泛采用，并纳入最新的诊疗指南中，以提高患者的治疗效果和生活质量。
策略一：强化他汀（高强度他汀）临床试验证实，急性冠脉综合征后强化他汀与中等强度他汀比较，前者更进一步降低心血管事件的发生。
PROVE IT-TIMI 22研究旨在评估与中等剂量他汀相比，急性冠状动脉综合征患者服用大剂量他汀是否能够降低心血管事件的复发率。
该试验将全部受试者随机分为两组，每日分别给予80 mg阿托伐他汀与40 mg普伐他汀。
随访2年后结果显示，阿托伐他汀组患者主要终点事件（包括死亡、心肌梗死、卒中、需再住院治疗的不稳定性心绞痛、血运重建）的发生率比普伐他汀组减少16％（P=0.005）；其他心血管事件的发生率亦减少19％（P=0.009）。
该研究表明，在发生ACS后，与普伐他汀40 mg相比，阿托伐他汀80 mg强化降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，可以降低首次及后继发生的主要终点事件。
2010年，在《柳叶刀》上发表的CTT五项试验的汇总分析表明，与常规剂量他汀相比，强化他汀治疗可更显著降低/极高危人群的心血管事件、心血管死亡和卒中发生率，获益更多（图1）。
图1. 五项试验汇总分析策略二：非强化他汀（中等强度他汀）+依折麦布既往研究中，在他汀类药物治疗基础上加用烟酸、贝特类药物和CETP抑制剂均未能带来临床获益，唯有IMPROVE-IT研究取得了突破性成功。
IMPROVE-IT研究旨在探索依折麦布联合他汀类药物将LDL-C降至70 mg/dl以下是否会进一步减少心血管事件的发生。
研究共入选18144例病情稳定的急性冠脉综合征患者，将其随机分为两组，一组应用依折麦布/辛伐他汀（10mg/40mg）治疗，另一组只应用辛伐他汀（40mg）治疗。
主要疗效终点包括心血管死亡，主要冠脉事件（非致命性心梗、因不稳定心绞痛再入院、随机分组后至少 30 天后冠状动脉血运重建）或非致命性卒中。
研究结果表明，中等强度他汀+依折麦布可协同作用，在他汀的基础上可进一步降低LDL-C水平24%（P <0.001），与单纯辛伐他汀相比，终点事件下降6%（图2、图3）。
强化他汀类药物治疗在ACS患者中应用的利与弊作者：医心网更新时间：2007-12-13 10:15:09随着血脂异常和冠心病关系的日益明了，调脂干预已经成为冠心病防治的主要策略，也是急性冠脉综合征药物治疗的一个重要方面。
但是LDL-C是否降得越低越好、越低受益越大、冠心病高危患者是否要降到LDL-C＜70mg/dl甚至更低，以及是否要选用大剂量的他汀类药物以实现LDL-C的目标值等方面尚存在较多争议，值得进一步思考。
∙支持数：233利大于弊∙支持数：173弊大于利∙支持数：0正方急性冠脉综合征强化降脂的循证之路北京安贞医院心肺血管疾病抢救中心程姝娟急性冠脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，形成继发完全或不完全性血栓为病理基础的一组临床综合征，涵盖了从不稳定心绞痛（UA）、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）到ST段抬高心肌梗死（STEMI）等多种临床情况，患者死亡危险明显增高。
从最早的Framingham研究揭示高胆固醇是冠心病的重要危险因素，到上世纪90年代以来的一系列大规模临床试验证明，积极进行降脂治疗尤其是降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）能够有效改善患者的预后。
充实的循证医学证据，确立了调脂治疗在冠心病治疗中的地位。
他汀类药物作为目前降低LDL-C疗效最强的药物，无疑承担起了调脂治疗的重任。
2001年发表的ATPIII提出了根据患者危险分层进行调脂治疗的概念，而2004年ATPIII补充报告中，进一步建议将高危患者的LDL-C降低至2.6mmol/L以下，对于部分患者尤其是极高危患者，如急性冠脉综合征可降低至1.8mmol/L以下，从而明确提出了冠心病高危和极高危患者需要进行强化降脂治疗的概念。
强化降脂概念一经提出，即引起广泛关注，质疑之声时有耳闻。
然而，回顾强化降脂的循证之路，我们会深刻地理解ACS患者强化降脂的重要性和必要性。
一. 强化降脂的循证学序幕2002年发表的心脏保护研究（Heart Protection Study, HPS）是迄今为止规模最大的血脂研究。
强化他汀治疗方案从到-----从ACS到PCI中国医学科学院阜外心血管病医院心内科唐熠达ACS患者应坚持长期强化他汀治疗“如果不一定需要使用最大剂量的他汀（阿托伐他汀80mg/日），我认为阿托伐他汀40mg/日已经是强化的他汀治疗”“由于炎症和不稳定状态会持续一段时间，ACS事件发生后这种他汀强化治疗应坚持2年”----Schwartz教授，MIRACL主要研究者Schwartz et al, American Heart Journal, March 2005; 377-380.2010中国急性STEMI诊断和治疗指南强调：STEMI患者入院后尽早开始他汀治疗他汀类药物除调脂作用外，还具有抗炎、改善内皮他汀类药物除调脂作用外还具有抗炎改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有无禁忌症的STEMI患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平（I，A）中华心血管病杂志2010;38(8):675-690ACS时动脉粥样硬化斑块的解剖结构内膜脂质纤维帽核心血管腔中层–T－淋巴细胞–巨噬细胞,泡沫细胞(组织因子+)–“激活的”内膜平滑肌细胞(HLD－DR Libby P. Lancet .1996;348:S4-S7.+)–正常中层平滑肌细胞ACS 心肌细胞坏死ACS中有指导治疗策略意义的标志物肌细胞坏死肌钙蛋白炎症反应血液动力学障碍NT-proBNPhs-CRP , CD40LBNP , NT-proBNP 血管损伤动脉粥样硬化的快速进展HbA1c血糖CrCl微量白蛋白尿Morrow DA, et al. Circulation. 2003;108:250-252.ACS他汀早期/快速获益机制假设多效性ACS他汀早期/快速获益机制假设：多效性？降脂以外作用机制(早期/快速作用)血脂相关(较慢/长期作用)内皮功能不全/ 激活高凝/炎症/他汀肝脏胆固醇合成血小板激活抑制抑制免疫激活成他汀斑块破裂/血栓栓塞降血脂不应是他汀早期/快速获血栓脂核益主要机制Ray KK et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1425-1433.富含脂质的斑块他汀早期获益的可能机制改善内皮功能抗炎作用ACS时内皮细胞功能失调时内皮细胞功能失调形成斑块纤维蛋白降解纤维蛋白生成生成凝血酶血管收缩管腔ET 1血小板、炎症细胞粘附TFTMPAI-1t-PAET-1NOE-选择素P-选择素ICAM-1内皮细胞VCAM炎症细胞迁移血管壁ICAM-1：细胞内粘附分子；VCAM ：血管细胞粘附分子；TF ：组织因子；Ray and Cannon,JACC 2005;46:1425-1433TM ：凝血调节蛋白；t-PA ：组织纤维蛋白溶酶原激活剂；PAI-1：纤维蛋白溶酶原激活因子抑制剂；ET-1：内皮素-1研究显示，他汀可直接上调eNOS 的表达•将人大隐静脉内皮细胞用ox-LDL 进行处理（抑制eNOS ），然后置于不同浓度辛伐他汀溶液使用蛋白质印迹法评估他汀对的表达的影响通过测定亚硝伐他汀溶液，使用蛋白质印迹法评估他汀对eNOS 的表达的影响；通过测定亚硝酸盐产物评估他汀对eNOS 活性的影响。
