膀胱灌注化疗知情同意书

膀胱灌注化疗的护理膀胱灌注化疗是治疗膀胱癌等疾病的一种重要手段，但这个过程可不简单，护理工作得格外精心。

我曾经遇到过一位患者老张，他被确诊膀胱癌后，不得不接受膀胱灌注化疗。

刚开始，他对这个治疗充满了恐惧和担忧。

我还记得第一次见到他时，他那焦虑的眼神和紧锁的眉头，让人心疼。

在进行膀胱灌注化疗前，准备工作可不少。

首先得详细了解患者的病史和过敏情况，这就像打仗前要摸清敌人的底细一样重要。

比如说，如果患者对某种药物过敏，那可绝对不能用，不然会惹出大麻烦。

还要给患者做各种检查，像尿常规、血常规，看看身体是不是做好了接受化疗的准备。

灌注的时候，得保证操作环境干净卫生。

护士们就像厨房的大厨一样，小心翼翼地准备着“化疗药液大餐”。

药液的温度要适中，太凉了患者会不舒服，太热了又可能影响药效。

然后，通过导尿管把药液慢慢注入膀胱，这个过程得轻柔，不能粗暴，不然会弄疼患者。

老张第一次灌注的时候，紧张得手都在抖。

我在旁边一直安慰他：“老张，别害怕，一会儿就好了，就当是睡一小觉。

” 慢慢地，他放松了一些。

灌注结束后，患者可不能马上起身就走。

得保持不同的体位，让药液充分接触膀胱的各个角落。

这时候，护士会像个严格的教练，指导患者变换体位，左边躺躺，右边躺躺，俯卧一会儿，仰卧一会儿。

之后的护理也不能马虎。

患者要多喝水，这样能多排尿，把残留的药液排出去，减少对身体的刺激。

但老张一开始不太听话，觉得喝水多了老跑厕所麻烦。

我就跟他说：“老张啊，你多喝点水，这就像给身体大扫除，把不好的东西都冲出去，病才能好得快呀。

” 听了我的话，老张慢慢开始乖乖喝水了。

还有啊，患者在灌注后的一段时间里，可能会出现一些副作用，比如尿频、尿急、尿痛。

这时候，咱们得耐心倾听他们的抱怨，告诉他们这是正常的反应，只要按照要求护理，很快就能缓解。

老张有一次尿痛得厉害，又开始打退堂鼓，说不想继续治疗了。

我赶紧安慰他：“老张，这只是暂时的，咱们已经走了一半的路了，可不能半途而废啊。

膀胱造影知情同意书亲爱的患者：您好！在您接受膀胱造影（Cystography）之前，请您仔细阅读以下内容，并确保您完全理解所涉及的事项。

在您签署本知情同意书之前，我们将解答您可能有的任何问题。

1. 术前准备在进行膀胱造影之前，您将被要求做一些准备工作，包括排空膀胱以便更好地观察。

我们会向您提供相关的术前指导和建议，您需要按照医生或技师的要求进行准备。

2. 检查过程膀胱造影是一种医学检查，它使用一种特殊的造影剂注射到您的膀胱内，以帮助医生观察和评估膀胱及相邻器官的情况。

检查过程大致如下：- 您将被要求躺在检查床上，并从一个小的导尿管中排空膀胱。

- 麻醉师可能会给您一些局部麻醉剂，以减轻不适感。

- 医生将通过导尿管将造影剂缓慢注入您的膀胱中。

- 当注射完成后，医生可能会要求您改变体位，以便更全面地观察膀胱和尿路。

3. 风险和不良反应虽然膀胱造影是一种安全的医学检查，但它仍然存在着一些风险或不良反应的可能性。

可能的风险包括：- 过敏反应：造影剂可能引发过敏反应，如皮疹、荨麻疹、呼吸困难等。

如果您之前对造影剂或其他药物有过过敏反应，或者有过敏病史，请提前告知医生。

- 尿路感染：在导尿管插入膀胱的过程中，有一定的风险引发尿路感染。

如果您有尿路感染症状，如尿频、尿急、尿痛等，请立即告知医生。

- 晕厥或眩晕：注射造影剂时，某些患者可能出现晕厥或眩晕的感觉。

如果您曾经有过类似症状，请提前告知医生。

4. 知情同意和继续治疗在您签署本知情同意书后，将视为您已经完全理解并同意进行膀胱造影检查。

您可以随时提出疑问或拒绝进行检查。

如果您决定不进行检查，我们将尊重您的意愿，并尝试为您提供其他适当的检查选择。

请您务必履行术前预约，按照医生或技师的要求进行准备。

如果您在术前或术后发现任何异常症状，请尽快与医生联系。

谢谢您的配合！签字：_____________________________日期：_____________________________。

膀胱肿瘤卡介苗灌注方案第1篇膀胱肿瘤卡介苗灌注方案一、背景膀胱肿瘤是我国泌尿系统常见的恶性肿瘤，卡介苗（BCG）灌注治疗作为一种免疫治疗手段，已被广泛应用于非肌层浸润性膀胱癌的术后辅助治疗。

本方案旨在规范卡介苗灌注治疗的过程，确保治疗的安全性和有效性。

二、适用对象1. 经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BT）后的非肌层浸润性膀胱癌患者；2. 术后病理检查确诊为非肌层浸润性膀胱癌；3. 无严重心肺疾病、免疫系统疾病及其他灌注禁忌症。

三、灌注前准备1. 患者评估：详细询问病史，进行全面体检，评估患者心、肺、肝、肾功能，排除灌注禁忌症；2. 告知患者及家属灌注治疗的目的、过程、可能出现的并发症及处理措施，签署知情同意书；3. 准备灌注药物：卡介苗，按说明书要求进行配制；4. 准备灌注设备：导尿管、三通管、注射器等。

四、灌注过程1. 患者排空膀胱，取截石位；2. 常规消毒外阴及尿道口，铺无菌洞巾；3. 插入导尿管，见尿液排出后，连接三通管；4. 抽取配制好的卡介苗，通过三通管缓慢注入膀胱；5. 注射完毕后，用生理盐水冲洗三通管，确保药物完全进入膀胱；6. 拔除导尿管，患者保持平卧位，每15分钟变换一次体位（仰卧、俯卧、左侧卧、右侧卧），共2小时；7. 记录灌注时间、药物剂量及患者反应。

五、灌注后管理1. 患者需保持膀胱区清洁，避免尿路感染；2. 指导患者多饮水，增加尿量，促进药物排泄；3. 患者需定期复查尿常规、肝肾功能、血常规等；4. 如出现发热、尿频、尿急、尿痛等不良反应，及时就诊；5. 灌注后第1、3、6个月进行膀胱镜复查，评估治疗效果。

六、治疗周期1. 每周灌注1次，共6周；2. 治疗结束后，根据患者病情及膀胱镜复查结果，决定是否进行巩固治疗。

七、注意事项1. 灌注治疗期间，患者需遵循医嘱，按时完成治疗；2. 灌注过程中，密切观察患者反应，如有异常，立即停止灌注，并采取相应措施；3. 灌注药物需在规定时间内使用，过期药物不得使用；4. 遵循无菌操作原则，预防感染。

定安县人民医院
化疗药物静脉滴注知情同意书
科室：性别：年龄：住院号：诊断：
尊敬的患者：
化疗是一种治疗手段，许多化疗药物在外周静脉滴注时或静脉滴注后，由于药物作用可引起注射部位、血管或周围组织出现严重的毒性反应，为了你治疗过程顺利，保护您的血管，我们建议你用化疗药物时行深静脉置管、PICC置管。

用化疗药物外周静脉滴注时可能出现以下毒副反应：
1、静脉穿刺部位皮肤出现红斑、肿胀、皮下硬结。

2、静脉穿刺部位皮肤或血管出现轻中度疼痛，有时可能为剧烈的烧灼样疼痛。

3、静脉穿刺部位血管出现条索状静脉炎。

4、严重者可出现皮肤及皮下组织破坏，形成经久难愈的溃疡或局部感染、坏死。

备注：化疗药物对静脉的损伤是难以恢复的，因血管条件原因常导致静脉穿刺困难，并由此增加相关的费用，如套管针的使用等。

特此告知！
病人陈述：本人已详细阅读以上告知内容，同时经护士用通俗易懂的语言解释清楚、理解化疗药物的毒副反应，经慎重考虑后本人由于各种原因不愿意留置深静脉导管，造成的一切后果自行负责。

患者签名：
家属签名：家属与病人关系：
告知人：日期：年月日。

化疗知情同意书您的姓名：_______您的年龄：_______您的联系方式：_______我已阅读并理解以下有关化疗的知情同意书，并在明确了解治疗过程、风险和可能的副作用后，自愿同意接受化疗。

1. 化疗的目的和原理化疗是一种使用化学药物来治疗癌症的方法。

化疗的目的是通过抑制癌细胞的生长和分裂，以达到杀死癌细胞或控制其生长的效果。

化疗药物可以通过直接作用于肿瘤细胞，或者通过影响其周围的血液供应来发挥作用。

2. 化疗的治疗周期和剂量化疗的治疗周期和剂量将根据个体情况和癌症类型而定。

化疗通常会分为若干个周期，每个周期之间会有一定的休息时间。

剂量的确定将根据医生的建议和您的身体状况来进行调整。

3. 化疗的常见副作用化疗可能会引起一系列的副作用，包括但不限于以下几种：•恶心和呕吐：化疗药物可能会刺激胃部，导致恶心和呕吐的感觉。

医生会根据您的情况给予相应的药物以缓解这些症状。

•脱发：某些化疗药物可能会导致头发脱落。

这是由于药物对发根细胞的作用，通常在停止化疗后会逐渐恢复生长。

•免疫系统抑制：化疗药物可能会抑制免疫系统的功能，使您容易感染。

医生会建议您采取一些预防措施，如勤洗手、避免接触病菌等。

•疲劳：化疗可能会导致身体疲劳和乏力。

在治疗期间，您可能需要更多的休息和睡眠。

4. 化疗的风险和不良反应除了上述常见的副作用外，化疗还可能引起其他不良反应和风险，包括但不限于以下几种：•骨髓抑制：化疗药物可能会抑制骨髓造血功能，导致贫血、白细胞减少和血小板减少等问题。

这可能会增加感染和出血的风险。

•肝脏和肾脏损伤：某些化疗药物可能会对肝脏和肾脏造成损伤。

医生会定期监测您的肝功能和肾功能，并根据需要调整治疗方案。

•心脏毒性：某些化疗药物可能会对心脏造成损伤，导致心脏功能不全或心脏病。

医生会根据您的心脏状况来决定是否适合进行化疗。

5. 其他治疗选择和风险除了化疗外，还有其他治疗癌症的选择，如手术、放疗、靶向治疗等。

每种治疗方法都有其独特的风险和可能的副作用。

奉化市人民医院
膀胱灌注化疗知情同意书
科别泌尿外科病区 18 床号住院号
姓名：性别：性年龄：岁婚姻：婚
疾病诊断：膀胱肿瘤
化疗药物：丝裂霉素20mg
使用方案：1. 导尿后，药物灌注入膀胱。

2、各个体位（平卧、左侧卧位、右侧卧位、仰卧位）各保持15分钟，反复2次，累计2小时。

3 每周1次×6～8次，此后每月一次一直到术后2年。

治疗目的：减少肿瘤再生和复发机会。

膀胱灌注化疗可能给您带来痛苦和副作用，主要如下：
1.继发尿路感染，可以引起尿路刺激症状。

2.药物造成的不同程度的比较顽固的尿频尿急以及血尿等刺激症状。

3.尿道损伤、狭窄、炎症：可以造成排尿费力、尿线变细，甚至造成排尿困难。

4.药物吸收引起全身化疗的副作用，如肝肾功能损害、造血功能影响，引起白细胞数量减少，影响免疫功能。

5.其他可能的不适情况出现。

患者代表签字：（关系：）
医生：
日期：年月日。

膀胱灌注卡介苗协议书甲方（患者或患者法定代理人）：_______________________身份证号码/护照号码：_______________________________地址：_______________________________________________联系电话：_________________________________________乙方（医疗机构）：__________________________________医疗机构许可证号码：_______________________________地址：_______________________________________________联系电话：_________________________________________鉴于甲方因医疗需要，同意接受膀胱灌注卡介苗治疗，乙方作为提供医疗服务的医疗机构，愿意为甲方提供该项治疗服务。

经双方协商一致，特订立本协议书，以资共同遵守。

第一条治疗目的及方法1.1 乙方将为甲方提供膀胱灌注卡介苗治疗，以期达到治疗__________（具体疾病名称）的目的。

1.2 治疗将采用__________（具体治疗方式）进行，乙方将根据甲方的具体情况，制定个性化的治疗方案。

第二条治疗费用2.1 甲方同意按照乙方规定的收费标准支付膀胱灌注卡介苗治疗的相关费用，具体金额为__________。

2.2 甲方应在治疗前一次性支付上述费用，或根据乙方要求分期支付。

第三条治疗风险及责任3.1 乙方应向甲方充分说明治疗可能带来的风险及并发症，并取得甲方的明确同意。

3.2 甲方在接受治疗前，应充分了解治疗风险，并自愿承担由此产生的一切后果。

3.3 乙方在治疗过程中应尽到合理的注意义务，如因乙方的过错导致甲方损害，乙方应承担相应的法律责任。

第四条保密条款4.1 乙方应对甲方的个人信息及医疗资料予以保密，未经甲方同意，不得向第三方披露。

胸腔化疗前谈话记录及知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：患者或授权委托人：当患者因病在我院实行胸腔化疗时，依我国有关法律、法规、医疗行政管理制度，医师应在胸腔化疗前向患者或其授权委托人详细说明病情状况、拟行化疗方案及化疗中及化疗后的风险等情况，以下为告知内容，请您认真阅读并确认签字。

一、诊断及分期：二、拟行化疗方案：三、胸腔化疗目的及原因：□控制胸水，缓解症状□治疗胸膜原发或转移病灶□预防胸腔内复发□其他根据患者各项临床检查资料以及以上原因，患者具有胸腔化疗适应症，我们决定为患者实行胸腔化疗。

四、拟行胸腔化疗可能发生的情况及风险：根据患者目前病情需要，需行胸腔化疗，这是一种相对安全的局部化疗治疗手段，多数患者耐受良好，但仍存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或授权委托人告知，施行该化疗过程中及化疗后可能发生的情况及风险包括但不限于以下内容：□化疗药物导致的各种毒性反应，主要包括各种血液学或非血液学不良反应，如骨髓抑制及其并发症、消化道反应、心功能不全、心律失常、脱发、乏力、肝功能不全、肾功能不全、神经毒性、发热、过敏反应等各种化疗相关并发症；□肿瘤治疗效果不理想，胸水控制不佳；□胸痛，胸闷加重等；□化疗药物外渗；□其他不可预见的意外情况。

□除上述情况外，拟行胸腔化疗方案尚有可能发生的其他情况或提请患者及家属特别注意的其他事项，如：如果出现上述情况，医护人员会积极处理和尽力抢救，绝大多数经过治疗可以恢复，极少数会出现生命危险及死亡。

五、知情同意声明：经医师详细告知，本人及授权委托人充分了解知情同意书的各项内容，理解上述提及的意外和风险医务人员在专业职责标准情况下尽最大努力仍难以预计和避免的，对此已有充分的思想准备。

本人及授权委托人相信医护人员将恪尽职守，并且愿意遵守医院规章制度，积极配合治疗，按照医院规定缴纳一切费用。

若在胸腔化疗过程中（后）出现意外紧急情况，同意接受医师的必要处理。

最后本人明确表示（请填写“同意”或“拒绝”）接受胸腔化疗及此化疗方案。

化疗知情同意书范本模板化疗知情同意书范本模板第一部分：引言在接受化疗治疗之前，了解和理解治疗的后果和风险是非常重要的。

本文将提供一份化疗知情同意书范本模板，旨在帮助患者或患者家属更好地理解和接受化疗治疗。

第二部分：背景和概述化疗是一种常见的肿瘤治疗方法，通过使用化学药物来杀死癌细胞。

这种治疗方法可以有助于控制和缓解癌症的症状，但同时也伴随着一些可能的风险和副作用。

在接受化疗治疗之前，患者需要签署一份知情同意书，以确保他们充分了解治疗的可能效果和潜在风险。

第三部分：知情同意书模板尊敬的患者或患者家属：在您决定接受化疗治疗之前，请仔细阅读以下信息。

这份知情同意书将提供有关化疗治疗的基本信息，您需要了解化疗治疗的风险和副作用。

请注意，这只是一个范本，您的实际知情同意书将由医生根据您的具体情况编制。

1. 化疗的目的和预期效果：（在这里详细描述化疗的目的，包括对癌症的治疗效果和可能带来的改善）2. 可能的风险和副作用：（在这里列举出化疗可能带来的主要风险和副作用，如乏力、恶心、呕吐、脱发等）3. 个人适应性和治疗计划：（在这里提供关于您的情况和个体化治疗计划的信息，说明治疗的持续时间、频率和时间表）4. 替代治疗选择：（在这里提供其他可能的治疗选择，让患者了解化疗以外的可行选择）5. 后续监测和支持措施：（在这里提供关于化疗结束后的监测和支持措施，如定期检查和康复计划）6. 知情同意：本知情同意书为您提供了化疗治疗的基础信息，您已经理解了可能的风险和副作用。

通过签署下方的同意书，代表您同意接受化疗治疗，并且声明您已经明确了解了相关的信息。

如果您有任何疑问，请在签署前与您的医生进一步讨论。

患者签名：日期：医生签名：日期：第四部分：观点和理解化疗治疗是一种重要的癌症治疗方法，对于许多患者来说，它可以帮助控制和缓解症状。

然而，化疗也伴随着一系列可能的副作用和风险。

患者或患者家属在签署知情同意书之前，应充分了解治疗的各个方面，包括可能的效果和潜在的不良反应。

#医院#
膀胱药物灌注治疗知情同意书
姓名_________性别____年龄_____住院号______
诊断______________________________
膀胱内药物灌注治疗的目的：1、预防术后复发；2、延缓肿瘤进展；3、消灭残余肿瘤及原位癌；4、治疗腺性膀胱炎。

膀胱内灌注药物治疗选择：丝裂霉素、卡介苗、阿霉素、表阿霉素、吡柔比星、米托蒽醌等，其中卡介苗生是最有效的免疫治疗，但副作用最大。

丝裂霉素平均疗效43%，应用较广；阿霉素平均疗效42%，应用较少；表阿霉素与阿霉素相似；其他药物应用较少，尚不能证明其疗效优于常用药物。

膀胱内药物灌注治疗可能会导致一定的副作用，具体如下：
一、由于膀胱灌注治疗为侵入性操作，治疗过程中可能会导致
尿道损伤、尿道感染等。

二、灌注药物的副反应：
（一）丝裂霉素：1、化学性膀胱炎15.8%；2、出现皮疹9%；3、白细胞及血小板减少0.7%；4、膀胱挛缩0.5%。

（二）阿霉素：1、化学性膀胱炎30%；2、胃肠道症状1.7%；3、发热0.8%；4、过敏反应0.3%；5、膀胱挛缩罕见。

（三）其他：注射用盐酸吉西他滨、表阿霉素、吡柔比星、米托蒽醌与阿霉素相似。

经过充分了解上述膀胱灌注治疗目的、药物疗效及副作用后，自愿选择药物______________进行膀胱灌注治疗，并对治疗及药物副反应表示理解。

患者/授权者签字_______________
与患者关系__________________
___________ 年_____月_____日。

化疗知情同意书姓名性别年龄科别床号住院病历号诊断:推荐特殊检查(治疗)名称:根据患者目前的病情需要，结合现有医疗技术水平和我院诊疗实际，推荐患者进行检查(治疗)。

本医师已针对患者病情，向患者说明所推荐检查(治疗)方案的必要性及优缺点，由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果:对其他可供选择的检查(治疗)方案内容及相关医疗风险，本医师也一并进行了详细阐述并充分向患者或患者近亲属(或代理人)交代。

若发生前述风险和不良后果情况，医务人员都将按医疗原则予以尽力抢救，但无法保证抢救最终效果。

是否同意选择推荐检查(治疗)方案，请书面表明意愿并签字。

其他可供选择(检查)治疗方案:谈话医师签名：年月日时分本人系患者(或受患者委托的代理人)，(患者)因患疾病，需行上述治疗。

医师已将现有技术水平条件下该院可供选择检查(治疗)方案及推荐方案向我进行了细致讲解，并告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，并自愿选择医师推荐检查(治疗)方案，同时授权医师对检查(治疗)中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人已知晓并自愿承担检查的相应风险和后果。

因系本人意愿，以后对此不提出异议。

(签署意见)患者(监护人、代理人)签名:患者近亲属签名(注明与患者的关系):年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需行相关治疗。

医师已充分告知我可能发生的医疗风险和不良后果，本人拒绝接受该治疗，由此导致的治疗风险和诊疗不良后果由本人承担。

因系本人意愿，以后对此不提出异议。

患者(监护人、代理人)签名:患者近亲属签名(注明与患者的关系):年月日时分化疗知情同意告知基本内容特殊检查(治疗)前准备、特殊检查(治疗)中及特殊检查(治疗)后可能出现的并发症及不良后果告知基本内容列举如下。

1.消化系统:****。

2.造血系统:****。

3.心血管系统:****。