膀胱灌注化疗知情同意书

膀胱肿瘤卡介苗灌注方案第1篇膀胱肿瘤卡介苗灌注方案一、背景膀胱肿瘤是我国泌尿系统常见的恶性肿瘤，卡介苗（BCG）灌注治疗作为一种免疫治疗手段，已被广泛应用于非肌层浸润性膀胱癌的术后辅助治疗。

本方案旨在规范卡介苗灌注治疗的过程，确保治疗的安全性和有效性。

二、适用对象1. 经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BT）后的非肌层浸润性膀胱癌患者；2. 术后病理检查确诊为非肌层浸润性膀胱癌；3. 无严重心肺疾病、免疫系统疾病及其他灌注禁忌症。

三、灌注前准备1. 患者评估：详细询问病史，进行全面体检，评估患者心、肺、肝、肾功能，排除灌注禁忌症；2. 告知患者及家属灌注治疗的目的、过程、可能出现的并发症及处理措施，签署知情同意书；3. 准备灌注药物：卡介苗，按说明书要求进行配制；4. 准备灌注设备：导尿管、三通管、注射器等。

四、灌注过程1. 患者排空膀胱，取截石位；2. 常规消毒外阴及尿道口，铺无菌洞巾；3. 插入导尿管，见尿液排出后，连接三通管；4. 抽取配制好的卡介苗，通过三通管缓慢注入膀胱；5. 注射完毕后，用生理盐水冲洗三通管，确保药物完全进入膀胱；6. 拔除导尿管，患者保持平卧位，每15分钟变换一次体位（仰卧、俯卧、左侧卧、右侧卧），共2小时；7. 记录灌注时间、药物剂量及患者反应。

五、灌注后管理1. 患者需保持膀胱区清洁，避免尿路感染；2. 指导患者多饮水，增加尿量，促进药物排泄；3. 患者需定期复查尿常规、肝肾功能、血常规等；4. 如出现发热、尿频、尿急、尿痛等不良反应，及时就诊；5. 灌注后第1、3、6个月进行膀胱镜复查，评估治疗效果。

六、治疗周期1. 每周灌注1次，共6周；2. 治疗结束后，根据患者病情及膀胱镜复查结果，决定是否进行巩固治疗。

七、注意事项1. 灌注治疗期间，患者需遵循医嘱，按时完成治疗；2. 灌注过程中，密切观察患者反应，如有异常，立即停止灌注，并采取相应措施；3. 灌注药物需在规定时间内使用，过期药物不得使用；4. 遵循无菌操作原则，预防感染。

中国当代医药2021年6月第28卷第17期•肿瘤医学窑大剂量吉西他滨膀胱灌注化疗对膀胱非肌层浸润性尿路上皮癌复发情况及不良反应的影响万滨张文圣邓新喜李勋钢江西省九江市第一人民医院泌尿外一科，江西九江332000［摘要］目的探讨大剂量吉西他滨膀胱灌注化疗对膀胱非肌层浸润性尿路上皮癌复发情况及不良反应的影响。

方法选取九江市第一人民医院2018年7月耀2019年6月收治的30例膀胱非肌层浸润性尿路上皮癌患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组(15例)与研究组(15例)。

对照组采用常规剂量吉西他滨膀胱灌注局部化疗方法，研究组采用大剂量吉西他滨膀胱灌注局部化疗方法。

比较两组的复发率、复发时间、不良反应总发生率。

结果研究组的复发率低于对照组，复发时间长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)遥两组的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)遥结论对膀胱非肌层浸润性尿路上皮癌患者采用大剂量吉西他滨膀胱灌注化疗可一定程度降低复发率,延长复发时间，且不良反应无明显增加。

［关键词］大剂量；吉西他滨；膀胱灌注化疗；膀胱非肌层浸润性尿路上皮癌；复发率冲图分类号］R737.14［文献标识码］A［文章编号］1674-4721(2021)6(b)-0103-03Influence of high-dose Gemcitabine intravesical infusion chemotherapy on the recurrence and adverse reactions of non-muscular invasive urothelial carcinoma of the bladderWAN Bin ZHANG Wen-sheng DENG Xin-xi LI Xun-gangThe FirsL DeparLmenL of Urology,Jiujiang FirsL People's HospiLal,Jiangxi Province,Jiujiang332000,China［Abstract］Objective To explore Lhe influence of high-dose GemciLabine inLravesical infusion chemoLherapy on Lhe re­currence and adverse reacLions of non-muscular invasive uroLhelial carcinoma of Lhe bladder.Methods A LoLal of30 paLienLs wiLh non-muscular invasive uroLhelial carcinoma of Lhe bladder who were admiLLed Lo Lhe FirsL People's Hospi-Lal of Jiujiang CiLy from July2018Lo June2019were selecLed as Lhe research objecLs.According Lo Lhe random number Lable meLhod,Lhey were divided inLo Lhe conLrol group(15cases)and Lhe sLudy group(15cases).The conLrol group used regular dose GemciLabine bladder perfusion local chemoLherapy,and Lhe sLudy group used high-dose GemciLabine inLravesical infusion chemoLherapy.The recurrence raLe,recurrence Lime,and Lhe LoLal incidence raLe of adverse reac-Lion of Lhe Lwo groups were compared.Results The recurrence raLe of Lhe sLudy group was lower Lhan LhaL of Lhe conLrol group,and Lhe recurrence Lime of Lhe sLudy group was longer Lhan LhaL of Lhe conLrol group,Lhe difference was sLaLisLi-cally significanL(P<0.05).There was no sLaLisLically significanL difference in Lhe LoLal incidence raLe of adverse reacLion beLween Lhe Lwo groups(P>0.05).Conclusion High-dose GemciLabine inLravesical infusion chemoLherapy for non-mus-cular invasive uroLhelial carcinoma of Lhe bladder can reduce Lhe recurrence raLe and prolong Lhe recurrence Lime Lo a cerLain exLenL,and have no significanL increase in adverse reacLions.［Key words］High-dose;GemciLabine;InLravesical infusion chemoLherapy;Non-muscular invasive uroLhelial carcinoma of Lhe bladder;Recurrence raLe膀胱癌指的是发生在膀胱黏膜上的恶性肿瘤,其发病率在泌尿生殖系肿瘤发病率中位居第一［1］o 临床通常将其分为非肌层浸润性和肌层浸润性两种类型，非肌层浸润性尿路上皮癌患者多实施经尿道膀胱肿瘤电切术治疗,但术后复发较高,接近70%叫［基金项目］江西省九江市科技计划项目(20201011)［作者简介］万滨(1982-)，男，汉族，江西九江人，硕士，主治医师，主要从事泌尿外科及男科学疾病的诊疗近年来,采取有效措施降低膀胱癌复发率、延长复发间隔时间是临床不断探究的课题［3］遥目前，对膀胱非肌层浸润性尿路上皮癌患者多实施吉西他滨膀胱灌注局部化疗［4-5］遥本研究选取九江市第一人民医院收治的30例膀胱非肌层浸润性尿路上皮癌患者作为研究对象，旨在比较常规剂量组与大剂量组吉西他滨膀胱灌注局部化疗对复发率及复发时间的影响。

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定安县人民医院
化疗药物静脉滴注知情同意书
科室：性别：年龄：住院号：诊断：
尊敬的患者：
化疗是一种治疗手段，许多化疗药物在外周静脉滴注时或静脉滴注后，由于药物作用可引起注射部位、血管或周围组织出现严重的毒性反应，为了你治疗过程顺利，保护您的血管，我们建议你用化疗药物时行深静脉置管、PICC置管。

用化疗药物外周静脉滴注时可能出现以下毒副反应：
1、静脉穿刺部位皮肤出现红斑、肿胀、皮下硬结。

2、静脉穿刺部位皮肤或血管出现轻中度疼痛，有时可能为剧烈的烧灼样疼痛。

3、静脉穿刺部位血管出现条索状静脉炎。

4、严重者可出现皮肤及皮下组织破坏，形成经久难愈的溃疡或局部感染、坏死。

备注：化疗药物对静脉的损伤是难以恢复的，因血管条件原因常导致静脉穿刺困难，并由此增加相关的费用，如套管针的使用等。

特此告知！
病人陈述：本人已详细阅读以上告知内容，同时经护士用通俗易懂的语言解释清楚、理解化疗药物的毒副反应，经慎重考虑后本人由于各种原因不愿意留置深静脉导管，造成的一切后果自行负责。

患者签名：
家属签名：家属与病人关系：
告知人：日期：年月日。

化疗知情同意书您的姓名：_______您的年龄：_______您的联系方式：_______我已阅读并理解以下有关化疗的知情同意书，并在明确了解治疗过程、风险和可能的副作用后，自愿同意接受化疗。

1. 化疗的目的和原理化疗是一种使用化学药物来治疗癌症的方法。

化疗的目的是通过抑制癌细胞的生长和分裂，以达到杀死癌细胞或控制其生长的效果。

化疗药物可以通过直接作用于肿瘤细胞，或者通过影响其周围的血液供应来发挥作用。

2. 化疗的治疗周期和剂量化疗的治疗周期和剂量将根据个体情况和癌症类型而定。

化疗通常会分为若干个周期，每个周期之间会有一定的休息时间。

剂量的确定将根据医生的建议和您的身体状况来进行调整。

3. 化疗的常见副作用化疗可能会引起一系列的副作用，包括但不限于以下几种：•恶心和呕吐：化疗药物可能会刺激胃部，导致恶心和呕吐的感觉。

医生会根据您的情况给予相应的药物以缓解这些症状。

•脱发：某些化疗药物可能会导致头发脱落。

这是由于药物对发根细胞的作用，通常在停止化疗后会逐渐恢复生长。

•免疫系统抑制：化疗药物可能会抑制免疫系统的功能，使您容易感染。

医生会建议您采取一些预防措施，如勤洗手、避免接触病菌等。

•疲劳：化疗可能会导致身体疲劳和乏力。

在治疗期间，您可能需要更多的休息和睡眠。

4. 化疗的风险和不良反应除了上述常见的副作用外，化疗还可能引起其他不良反应和风险，包括但不限于以下几种：•骨髓抑制：化疗药物可能会抑制骨髓造血功能，导致贫血、白细胞减少和血小板减少等问题。

这可能会增加感染和出血的风险。

•肝脏和肾脏损伤：某些化疗药物可能会对肝脏和肾脏造成损伤。

医生会定期监测您的肝功能和肾功能，并根据需要调整治疗方案。

•心脏毒性：某些化疗药物可能会对心脏造成损伤，导致心脏功能不全或心脏病。

医生会根据您的心脏状况来决定是否适合进行化疗。

5. 其他治疗选择和风险除了化疗外，还有其他治疗癌症的选择，如手术、放疗、靶向治疗等。

每种治疗方法都有其独特的风险和可能的副作用。

奉化市人民医院
膀胱灌注化疗知情同意书
科别泌尿外科病区 18 床号住院号
姓名：性别：性年龄：岁婚姻：婚
疾病诊断：膀胱肿瘤
化疗药物：丝裂霉素20mg
使用方案：1. 导尿后，药物灌注入膀胱。

2、各个体位（平卧、左侧卧位、右侧卧位、仰卧位）各保持15分钟，反复2次，累计2小时。

3 每周1次×6～8次，此后每月一次一直到术后2年。

治疗目的：减少肿瘤再生和复发机会。

膀胱灌注化疗可能给您带来痛苦和副作用，主要如下：
1.继发尿路感染，可以引起尿路刺激症状。

2.药物造成的不同程度的比较顽固的尿频尿急以及血尿等刺激症状。

3.尿道损伤、狭窄、炎症：可以造成排尿费力、尿线变细，甚至造成排尿困难。

4.药物吸收引起全身化疗的副作用，如肝肾功能损害、造血功能影响，引起白细胞数量减少，影响免疫功能。

5.其他可能的不适情况出现。

患者代表签字：（关系：）
医生：
日期：年月日。

膀胱灌注卡介苗协议书甲方（患者或患者法定代理人）：_______________________身份证号码/护照号码：_______________________________地址：_______________________________________________联系电话：_________________________________________乙方（医疗机构）：__________________________________医疗机构许可证号码：_______________________________地址：_______________________________________________联系电话：_________________________________________鉴于甲方因医疗需要，同意接受膀胱灌注卡介苗治疗，乙方作为提供医疗服务的医疗机构，愿意为甲方提供该项治疗服务。

经双方协商一致，特订立本协议书，以资共同遵守。

第一条治疗目的及方法1.1 乙方将为甲方提供膀胱灌注卡介苗治疗，以期达到治疗__________（具体疾病名称）的目的。

1.2 治疗将采用__________（具体治疗方式）进行，乙方将根据甲方的具体情况，制定个性化的治疗方案。

第二条治疗费用2.1 甲方同意按照乙方规定的收费标准支付膀胱灌注卡介苗治疗的相关费用，具体金额为__________。

2.2 甲方应在治疗前一次性支付上述费用，或根据乙方要求分期支付。

第三条治疗风险及责任3.1 乙方应向甲方充分说明治疗可能带来的风险及并发症，并取得甲方的明确同意。

3.2 甲方在接受治疗前，应充分了解治疗风险，并自愿承担由此产生的一切后果。

3.3 乙方在治疗过程中应尽到合理的注意义务，如因乙方的过错导致甲方损害，乙方应承担相应的法律责任。

第四条保密条款4.1 乙方应对甲方的个人信息及医疗资料予以保密，未经甲方同意，不得向第三方披露。

化疗知情同意书范本模板化疗知情同意书范本模板第一部分：引言在接受化疗治疗之前，了解和理解治疗的后果和风险是非常重要的。

本文将提供一份化疗知情同意书范本模板，旨在帮助患者或患者家属更好地理解和接受化疗治疗。

第二部分：背景和概述化疗是一种常见的肿瘤治疗方法，通过使用化学药物来杀死癌细胞。

这种治疗方法可以有助于控制和缓解癌症的症状，但同时也伴随着一些可能的风险和副作用。

在接受化疗治疗之前，患者需要签署一份知情同意书，以确保他们充分了解治疗的可能效果和潜在风险。

第三部分：知情同意书模板尊敬的患者或患者家属：在您决定接受化疗治疗之前，请仔细阅读以下信息。

这份知情同意书将提供有关化疗治疗的基本信息，您需要了解化疗治疗的风险和副作用。

请注意，这只是一个范本，您的实际知情同意书将由医生根据您的具体情况编制。

1. 化疗的目的和预期效果：（在这里详细描述化疗的目的，包括对癌症的治疗效果和可能带来的改善）2. 可能的风险和副作用：（在这里列举出化疗可能带来的主要风险和副作用，如乏力、恶心、呕吐、脱发等）3. 个人适应性和治疗计划：（在这里提供关于您的情况和个体化治疗计划的信息，说明治疗的持续时间、频率和时间表）4. 替代治疗选择：（在这里提供其他可能的治疗选择，让患者了解化疗以外的可行选择）5. 后续监测和支持措施：（在这里提供关于化疗结束后的监测和支持措施，如定期检查和康复计划）6. 知情同意：本知情同意书为您提供了化疗治疗的基础信息，您已经理解了可能的风险和副作用。

通过签署下方的同意书，代表您同意接受化疗治疗，并且声明您已经明确了解了相关的信息。

如果您有任何疑问，请在签署前与您的医生进一步讨论。

患者签名：日期：医生签名：日期：第四部分：观点和理解化疗治疗是一种重要的癌症治疗方法，对于许多患者来说，它可以帮助控制和缓解症状。

然而，化疗也伴随着一系列可能的副作用和风险。

患者或患者家属在签署知情同意书之前，应充分了解治疗的各个方面，包括可能的效果和潜在的不良反应。