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体外冲击波治疗应用进展冲击波是一种有效、低廉、非侵入性的治疗方法，其应用在不断发展，实验表明冲击波治疗可在多种疾病的康复治疗中发挥作用，治疗禁区不断被突破，成为康复治疗的有力武器。
本文通过文献搜索，就体外冲击波在康复领域的应用进展做一综述。
體外冲击波疗法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）最早应用于临床是用来治疗泌尿系统结石，至今已有30余年的历史，人们对冲击波治疗的研究及认识在不断加深，2014年中国研究型医院学会冲击波医学专业委员会发布了“骨肌疾病体外冲击波疗法专家共识”，使我国ESWT有了应用规范，近年来ESWT应用领域不断扩展，其可应用于多种疾病的康复治疗，现对其在康复医学领域的应用进展做一综述。
1 冲击波简介1.1 治疗用冲击波的物理学本质及特性1.1.1 冲击波的物理学本质冲击波是指在介质中传播的机械波。
治疗用体外冲击波的物理学特性给予了特殊限定，专指单个脉冲声波，而非连续的超声波，是单个不对称波，而非双向正弦波[1]。
1.1.2 体外冲击波的物理特性（1）机械效应，即当冲击波进入人体后，在不同组织的界面处所产生的效应；（2）空化效应，即存在于组织间液体中的微气核空化泡在冲击波作用下发生振动，当冲击波强度超过一定值时，发生的生长和崩溃所产生的效应；（3）热效应，即冲击波在生物体内传播过程中，其振动能量不断被组织吸收所产生的效应[2]；（4）化学效应，空化作用的瞬间高温可以催化一系列化学变化，最常见是产生自由基，研究较多的是一氧化氮和过氧化氢，这些新产生的自由基往往可以引起组织损伤[3]。
1.2 冲击波的治疗本质冲击波治疗是在细胞水平上的力学刺激，低剂量冲击波可增加细胞、线粒体、粗面内质网、细胞核膜的通透性，导致胞浆空化、肌动蛋白和波形蛋白丝损害。
高剂量冲击波可导致严重的细胞坏死或崩解[4]。
冲击波治疗破坏缺血组织的微结构，启动或促进生理性修复过程，属于微创治疗，是一种致炎治疗而非消炎治疗[1]。
高能量体外冲击波配合袁氏生脉成骨片治疗早期股骨头坏死34例袁颖嘉;陈海诚;陈聪【摘要】Objective To investigate the clinical effect of high energy extracorporeal shock wave combined with Yuanshi Shengmai Chenggu Tablets in the treatment of early osteonecrosis of the femoralhead(ONFH).Methods A to-tal of 68 patients with early ONFH,who admitted to Third Department of Orthopedics of the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine from January 2016 to December 2016, were selected and divided into the controlgroup(n=34)and the observation group(n=34)according to the random number table method.The control group was treated with high-energy extracorporeal shock wave therapy, and the observation group was treated with Yuanshi Shengmai Chenggu Tablets.The course of treatment was 6 months.After the treatment,the clinical efficacy and ONFH of the two groups was evaluated,and VAS pain scores and Harris scores before and after treatment for 3 and 12 months were also compared.Results The total effective rate of ONFH in the observation group was 97.1%,which was signifi-cantly better than 76.5% of the control group(P<0.01).The total necrosis rate of ONFH in the observation group was 17.6%,which was significantly lower than 61.8% in the control group(P<0.01).After 12 months treatment,the scores of VAS and Harriswere(0.23±0.65)and(88.61±5.34)in the observation groupversus(3.53±1.48)and(79.43±3.62)in the control group(P<0.01).Conclusion The combination of high energy extracorporeal shock wave and Yuanshi Sheng-mai Chenggu Tablets has more significant effect than the single high energy extracorporeal shock wave in the treatment of early ONFH,which can accelerate bone cell formation,reduce the risk of collapse of the femoral head,promote ON-FH healing,and improve hip function.%目的探讨高能量体外冲击波(ESWT)配合袁氏生脉成骨片治疗早期股骨头坏死(ONFH)的临床疗效.方法收集2016年1月至2016年12月期间在广州中医药大学第一附属医院三骨科保髋病区就诊的早期ONFH患者68例,根据随机数表法分为对照组和观察组,每组34例.对照组给予单纯高能体外冲击波治疗,观察组在对照组治疗基础上联合袁氏生脉成骨片治疗,疗程为6个月.治疗后,评价两组患者的临床疗效及ONFH范围,同时比较治疗前、治疗后3个月和12个月时两组患者的VAS疼痛评分和Harris评分.结果观察组患者的治疗总有效率为97.1%,明显优于对照组的76.5%,差异有显著统计学意义(P<0.01);观察组患者的股骨头总坏死率为17.6%,明显低于对照组的61.8%,差异有显著统计学意义(P<0.01);治疗后12个月,观察组患者的VAS和Harris评分分别为(0.23±0.65)分、(88.61±5.34)分,与对照组的(3.53±1.48)分、(79.43±3.62)分比较,差异均有显著统计学意义(P<0.01).结论ESWT联合袁氏生脉成骨片治疗早期ONFH比单一ESWT疗效更显著,联合治疗能加速骨细胞生成,降低股骨头塌陷风险,促进ONFH的愈合,达到改善髋关节功能的作用.【期刊名称】《海南医学》【年(卷),期】2018(029)008【总页数】3页(P1088-1090)【关键词】高能量体外冲击波;袁氏生脉成骨片;早期股骨头坏死;临床疗效【作者】袁颖嘉;陈海诚;陈聪【作者单位】广州中医药大学第一附属医院三骨科,广东广州510000;广州中医药大学第一附属医院三骨科,广东广州510000;广州中医药大学第一附属医院三骨科,广东广州510000【正文语种】中文【中图分类】R681.8股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是呈进展性发展的疾病，其最初影响身体负重，继而逐步发展为股骨头结构改变、软骨面塌陷，并以因血供不足而导致的骨细胞的死亡为主要特征[1]。
体外冲击波疗法治疗股骨髋臼撞击综合征的临床疗效观察何健东;李明俊;梁笃【摘要】目的:探讨体外冲击波疗法治疗股骨髋臼撞击综合征(FAI)的临床疗效.方法:2013年5月～2015年8月我院采用保守疗法治疗44例FAI患者,其中23例采用体外冲击波疗法(观察组),21例口服塞来昔布胶囊(对照组).两组患者性别、年龄、侧别、病程及治疗前VAS评分、HHS评分及髋关节活动度比较,差异均无统计学意义(P＞0.05).对两组治疗前后VAS评分、HHS评分和髋关节活动度进行统计学比较.结果:所有患者均获得随访,其中观察组随访时间为12～16周,平均(13.96±1.58)周;对照组随访时间为12～15周,平均(13.29±1.15)周.末次随访时,两组VAS评分和HHS评分显著优于治疗前,差异有统计学意义(P＜0.05);治疗后,两组间VAS评分比较,差异有统计学意义(P＜0.05),但两组间HHS评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05).末次随访时,两组髋关节活动度与治疗前比较无明显改善,差异均无统计学意义(P＞0.05);两组间比较差异无统计学意义(P＞0.05).结论:体外冲击波疗法治疗FAI能够缓解髋关节疼痛,改善髋关节功能,但无法提高髋关节活动度,在缓解疼痛方面不如口服塞来昔布胶囊明显.【期刊名称】《实用中西医结合临床》【年(卷),期】2016(016)005【总页数】3页(P11-13)【关键词】股骨髋臼撞击综合征;体外冲击波疗法;塞来昔布;疗效观察【作者】何健东;李明俊;梁笃【作者单位】广东省广州市正骨医院广州510045;广东省广州市正骨医院广州510045;广东省广州市正骨医院广州510045【正文语种】中文【中图分类】R684.7股骨髋臼撞击综合征（Femoroacetabular Impingement，FAI）是指因股骨近端或髋臼外缘形态异常，导致股骨头颈结合部与髋臼外缘发生碰撞，致使髋关节软骨或盂唇损伤，从而引起髋部疼痛症状，并最终引起髋关节退变。
早期体外冲击波疗法干预骨折延迟愈合不愈合的临床疗效分析目的：探讨早期体外冲击波疗法干预骨折延迟愈合不愈合的临床疗效。
方法：回顾性分析本院2010年6月-2013年12月收治的57例骨折延迟愈合不愈合患者的临床资料，所有患者均为稳定型骨折延迟愈合不愈合。
按照术后时间分组，术后3～9个月共28例作为A组，术后9个月以上共29例作为B组。
ESWT后每3个月复查X片，观察比较两组患者的骨痂生长情况。
结果：治疗前以及第3疗程结束后，两组骨痂评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）；而第1、2疗程结束后，两组骨痂评分比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。
因此，A组在第1、2疗程结束后骨痂生长速度均明显快于B组（P＜0.05）。
两组有效率在3个疗程间比较差异均无统计学意义（P1=0.670；P2=1.000；P3=1.000）；两组第1、2疗程结束后的治愈率的比较差异均有统计学意义（P1=0.044；P2=0.047），而第3疗程比较差异无统计学意义（P3=0.190）。
结论：早期行体外冲击波疗法干预可降低骨折延迟愈合或不愈合的发生率，值得临床推广。
骨折延迟愈合不愈合是骨折术后的并发症之一，常规治疗方法是二次或多次手术固定加骨折端植骨，但仍有一定比例的骨折延迟愈合不愈合发生，既增加了经济负担，又加重了患者的身心痛苦。
体外冲击波疗法（Extracorporeal shock wave therapy，ESWT）作为保守无创、经济有效的治疗方法，已越来越受到临床医师的关注[1-3]。
但何时进行ESWT干预更有效目前尚不明了，为此，笔者对本院2010年6月-2013年12月收治的57例骨折延迟愈合不愈合患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取本院2010年6月-2013年12月收治的57例骨折延迟愈合不愈合患者，其中男46例，女11例，年龄22～56岁，平均35.8岁。
体外冲击波疗法-骨科治疗的新思路简介体外冲击波疗法(extracorporeal shock wave therapy, ESWT)最早是从泌尿外科的体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)发展而来，是一种非侵入性的治疗肌肉骨骼疾病的方式。
时至今日，ESWT已经发展成为一种独特的疗法，被广泛应用于治疗骨不连、股骨头坏死、膝骨关节炎、足底筋膜炎、肱骨外上髁炎等骨肌系统疾病。
物理学机制冲击波本质上是一种特殊的声波，具有峰值压力高、周期短、波频广等特点。
传统冲击波分为液电式、压电式、电磁式，统称为聚焦式冲击波(focus extracorporeal shock wave, f ESW)，f ESW波峰压力大，可达100 MPa，而单个波周期不足1μs；近年来另一种冲击波设备也被生产并投入使用，称之为发散式冲击波(radial extrac orporeal shock wave, rESW)，与f ESW相比，r ESW波峰压力较小(<1 MPa)，单个波周期较长(>1000μs)。
f ESW和rESW均具有以下特性：物理特性(机械压力、空化效应)、化学特性(自由基扩散效应)及生物学特性(增加生物膜通透)。
图1 体外冲击波各种类型模式图生物学机制体外冲击波在作用于骨不连断端时可以在局部产生微骨折,刺激机体启动相关损伤修复程序,进而促进自身骨骼再生。
使细胞骨架附件被激活，这导致细胞核释放出mRNA。
随后是细胞器官的激活，如线粒体和内质网以及细胞囊泡，它们释放出骨折愈合过程中所需要蛋白质：如骨钙蛋白和骨桥蛋白。
ESWT已被证明可以激活几种基因，如TGF-b1、BMP-2、BMP-3、BMP-4及BMP-7，这些基因与骨形成有关，以及显著上调人类成骨细胞样细胞中一氧化氮合酶、骨钙蛋白和TGF-1的表达，从而促进成骨细胞分化和随后的骨基质产生。
骨肌疾病体外冲击波疗法专家共识（全文）自20 世纪90 年代初文献报道应用体外冲击波技术促进骨折愈合以来[1]，国内外有关该技术治疗骨肌疾病的报道逐渐增多，并已成为研究热点[2-14]。
近年来，通过不断深入研究及完善，该技术已成为一种新疗法“体外冲击波疗法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）”[15]。
由于该疗法具有微创、安全、有效的特点，已在骨肌疾病临床治疗领域广泛应用。
然而，目前ESWT 临床应用不规范，治疗关键技术和治疗方案不统一，导致ESWT 无法更好地推广应用。
为此，中国冲击波医学专业委员会组织专家参考国际、国内最新文献，结合国内实际情况，经过多次讨论后制定《骨肌疾病体外冲击波疗法专家共识》，为规范该疗法在国内的推广应用提供指导意见。
1 体外冲击波疗法物理学特性及生物学效应冲击波是一种通过振动、高速运动等导致介质极度压缩而聚集产生能量的具有力学特性的声波，会引起介质的压强、温度、密度等物理性质发生跳跃式改变。
体外冲击波疗法物理特性包括：①机械效应，即当冲击波进入人体后，在不同组织的界面处所产生的效应；②空化效应，即存在于组织间液体中的微气核空化泡在冲击波作用下发生振动，当冲击波强度超过一定值时，发生的生长和崩溃所产生的效应；③热效应，即冲击波在生物体内传播过程中，其振动能量不断被组织吸收所产生的效应[15]。
1.1 描述冲击波常用的物理参数冲击波压力分布的测量需要不同的物理参数，主要参数有：冲击波能量、压力场和能流密度。
冲击波能量是对每一个压力场特定位置内的压力/ 时间函数进行时间积分后，再进行体积积分后算出的，单位为毫焦（mJ）；压力场是环绕治疗头的对称轴区域，不同类型的冲击波治疗机压力场也不同，液电式冲击波场呈椭圆形，电磁式冲击波场呈纺锤形，压电式冲击波场呈圆形，单位为兆帕（MPa）1 MPa ＝10 bar ；能流密度（energy flux density，ED）是描述冲击波能量的最常用参数，描述单位面积能量的集中度，计量单位用毫焦/ 平方毫米（mJ/mm2）表示。
ESWT治疗股骨头缺血性坏死的疗效分析目的股骨头缺血性坏死冲击波治疗疗法临床疗效观察。
方法回顾性分析我院2010年6月～2013年12月通过影像学诊断的股骨头缺血性坏死26例（30髋）的患者进行体外冲击波治疗，本研究为了评估冲击波对股骨头缺血坏死的患者疗效，根据患侧髋关节Harris 评分、“4”字试验（A→B）评分分别把30髋患者以治疗前、治疗后第3、6、12个月分成四组，观察体外冲击波在治疗股骨头缺血性坏死方面的疗效；黄克勤疗效评分通过多个样本率的x2检验，比较各期冲击波疗法治疗股骨头缺血坏死的有效率是否有差别。
结果对于早期的股骨头缺血性坏死的患者早期治疗效果明显优于中、晚期的患者。
结论早期运用体外冲击波疗法可延缓股骨头缺血坏死、促进修复重建骨组织结构及改善关节功能。
[Abstract] Objective To observe the clinical effect of extracorporeal shock wave therapy （ESWT）in the treatment of avascular necrosis of femoral head. Methods 26 patients（18 hips）with avascular necrosis of femoral head who were treated with ESWT through the imaging diagnosis in our hospital from June 2010 to December 2013 were retrospectively analyzed. To evaluate and observe the therapeutic effect of patients with avascular necrosis of femoral head，who were treated with ESWT，and were divided into four groups of pre-treatment，post-treatment of the 3rd month，the 6th month and the 12th month，based on Harris scores of hip joint and Gaenslen’s test scores（A→B）. To compare the different effective rate of ESWT in the treatment of avascular necrosis of femoral head by Huang Keqin’s effect scores in each period. Results The therapeutic effect of patients with avascular necrosis of femoral in early period were significantly better than which in metaphase and later period. Conclusion ESWT in the treatment of avascular necrosis of femoral head early could delay the avascular necrosis of femoral head，could promote the reconstruction of bone structure and the improvement of joint function.[Key words] ESWT；Avascular necrosis of femoral head；Research progress目前治疗股骨头缺血性坏死仍是骨科领域的难点之一，对于年轻患者仍先考虑保守治疗。
保守治疗的方法虽多，但疗效都不确切。
体外冲击波疗法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）经临床观察，治疗股骨头缺血坏死有效。
我院从2010年6月～2013年12月共收集了26例（30髋）股骨头缺血坏死患者临床资料进行研究，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料ANFH患者26例（30髋），男16例（18髋），女10例（12髋）；年龄30～59岁，平均43.1岁；病程6个月～3年，平均1.4年；双侧发病4例，单侧22例；激素性12例，外伤性8例，3例有酗酒史，3例不明原因；肢体短缩10髋，短缩1～2cm；跛行20髋。
全部患者均表现不同程度的髋关节疼痛，V AS 评分，8髋3分，16髋6分，6髋10分，关节屈曲、内收、外展功能障受限；特殊检查，所有患者“4”字试验均呈（+）；下蹲速度减慢。
影像学检查，X线按Ficat 分期[1]：Ⅰ期（6髋），Ⅱ期（16髋），Ⅲ期（8髋）。
1.2 评判标准（1）按照Harris评价标准[2]满分（100分）：优秀>89分；较好89～80分；良79～70分；差40cm下蹲速度及Trendelenburg征3项观察指标。
1.3 治疗方法采用HK.ESWL-Vm体外冲击波治疗仪（深圳慧康医疗器械有限公司生产）。
患者平卧，透视下定位确定股骨头坏死区，选取2～3个冲击点，每个冲击点1000次，每次2～3点，9次为1个疗程。
能量密度为0.18～0.25 mJ/mm2，频率60次/min，总脉冲能量2000～3000次/次，共20000～30000次为一个疗程。
治疗后第3、6、12 个月行髋关节特殊检查和影像学检查。
1.4 统计学处理应用SPSS统计学软件对髋关节Harris评分、“4”字试验（A→B）距离评分，采用t检验分析比较患者在治疗前、后的Harris评分变化差异、“4”字试验（A→B）距离评分变化差异；通过x2检验比较各期冲击波疗法治疗股骨头缺血坏死的有效率是否有差别，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果2.1 Harris评分经过ESWT治疗股骨头缺血坏死Harris评分数据：治疗3个月后总平均为（76.74±7.75）分，治疗6个月后总分平均为（85.84±2.66）分，治疗12个月后总分平均为（88.06±2.89）分，各期患者均在治疗评分比治疗前均明显提高；髋关节Harris评分优：5髋；较好：11髋；良：12髋；差：2髋。
体外冲击波治疗前与治疗后的3～12个月Harris评分变化的差异有统计学意义（P＜0.01）。
见表1。
2.2 Ⅰ～Ⅲ期患者通过体外冲击波治疗股骨头缺血坏死疗效比较患者经过冲击波治疗股骨头缺血坏死疗效数据得出：通过对26例（30髋）治疗后，治愈3髋，显效5髋，有效8髋，无效14髋，总的有效例数16髋（有效+显效+治愈）；Ⅰ～Ⅲ期疗效比较，Ⅰ期的总有效5髋（83.33%），Ⅱ期的总有效10髋（62.50%），Ⅲ期的总有效1髋（12.50%）。
可认为Ⅰ期患者经体外冲击波治疗效果明显高于Ⅱ期患者疗效，具有统计学差异（P＜0.05）。
2.3 “4字试验”（A→B）评分经过ESWT治疗股骨头缺血坏死“4字试验”（A→B）评分数据（见表3）：治疗3个月后总平均为（29.97±6.31），治疗6个月后总平均为（28.20±6.44），治疗12个月后总平均为（26.77±6.66），髋关节“4”字试验（A→B）评分优：2髋，良：18髋，差：7髋，较差：3髋。
Ⅰ-Ⅲ期均在治疗后3个月出现“4字试验”（A→B）评分的提高，尤其是Ⅰ期患者治疗效果高于Ⅱ、Ⅲ期的患者，比较有显著差异性（P＜0.05）。
见表3。
2.4 Trendelenburg试验和下蹲速度经过ESWT治疗股骨头缺血坏死Trendelenburg试验（-），单腿站立时，髋关节病患侧可以保持达30s；下蹲速度由治疗前速度较慢变化为明显加快并接近正常的下蹲速度。
3 讨论体外冲击波疗法是一种新的治疗方法，许多学者经基础实验和临床观察已证实ESWT治疗股骨头坏死、骨折延迟愈合及不愈合有效[4]。
其治疗机制可能是通过增加血运、促进成骨效应来完成。
3.1 ESWT可促进局部血运有学者发现，新鲜骨折血肿中含有大量的细胞因子，如：碱性成纤维（bFGF）和血管内皮生长因子（VEGF）、复合部分脱蛋白骨（partially deproteinised bone，PDPB）、骨形态相关蛋白（bone morphogenetic proteins，BMP）、胰岛素样（IGF）、FGF、PDGF和转化生长因子（TGF）-β等，对细胞增殖与分化及新骨的形成都有诱导和调节作用[5]。
而高能量的ESWT可以使局部形成微骨折、微血肿，重新启动成骨过程。
有学者不仅发现体外冲击波在治疗过程中有成骨效应与代谢激活效应[6]，体外冲击波可以在定位下调节适量强度的微波下集聚一点，可以激活成骨细胞的再生，对于骨不愈合和延迟愈合的患者有着很好的疗效[7]；还可促进骨诱导因子的形成。
李晓辉等[8]经过实验发现，有两种bFGF与PDPB复合可以有效的促进兔子的股骨头缺血坏死的恢复，在兔子的缺损区域得到了恢复；贾勇等[9]研究发现，转染VEGF121基因可以增加成骨相关的细胞因子BMP、前列胰岛素E2的表达，基因的增加可以促进股骨头缺血坏死的新生血管的数量和增加血流量，延缓股骨头缺血坏死的进程，从而多种通路的增加供应股骨头滋养动脉血管的数量的形成和骨关节的修复重建；体外冲击波可以增加毛细血管的再生[10]，通过组织细胞的变化更加证明冲击波可以损伤的细胞得到毛细血管再生及修复血管。
本研究结果显示，早期股骨头缺血坏死患者效果明显，可能是早期股骨头内缺血尚不严重，此时进行ESWT干预，通过增加局部血运，来延缓股骨头缺血坏死的程度。
3.2 ESWT可促进成骨ESWT可以促进成骨是公认的，其成骨机制一是通过冲击波对骨组织的扭拉力裂解硬化的骨质，其次是通过直接或间接作用促进成骨细胞再生，并抑制破骨细胞破骨。
有学者经试验发现，ESWT可以诱导并加强兔缺血坏死股骨头内成骨细胞增殖进而促进骨质的再生[11]；ESWT可以定点聚焦冲击波释放出的能量，可以精确的找到目标，增加诱导细胞分化转变为成骨细胞，增加了细胞的生物蛋白的合成及促进新骨的形成[12]。
从表1～3的数据中得出：早期治疗对于早期的股骨头缺血坏死的患者效果明显优于中、晚期的患者，但这些数据只能说明本研究收集的股骨头缺血坏死的患者疗效结果，还需要大量的收集病例与临床紧密结合来验证结果。
总而言之：体外冲击波是行之有效的治疗早期ANFH的手段。
