麻醉记录单
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日间麻醉记录单
姓名性别年龄门诊、住院号日期术前诊断
麻醉同意书
麻醉中可能发生以下并发症及意外:
一、药物过敏、高敏反应,
呼吸心跳停止。
二、术中、术后发生胃内容物反流、
误吸,导致呼吸道梗阻,危及生命。
三、醉操作过程引起出血、损伤。
四、麻醉诱发、加重已有的合并症。
五、其他。
患者或者患者委托人意见:
对以上可能发生的并发症及麻醉意
外表示理解。
同意人:与患者关系:
同意人:与患者关系:
麻醉前一般情况
一、既往史:高血压、冠心病、糖尿
病、慢阻肺。
二、手术麻醉史;
三、药物过敏;
四、其他:
日间麻醉记录单
姓名性别年龄体重日期术前诊断
麻醉同意书
一、药物过敏、高敏反应,
呼吸心跳停止。
五、其他。
外表示理解。
同意人:
同意人:
时间:
麻醉前一般情况
病、慢阻肺。
二、手术麻醉史:
三、药物过敏:
四、其他:。
麻醉记录单模版一、术前特殊情况:1.循环系统:(1)高血压:A. 患者原发性高血压病史()年,口服药物控制,控制尚可/差B. 患者因()疾病继发高血压,现口服药物控制,今日行手术治疗(2)心脏疾病:A. 冠心病:患者冠心病病史()年,口服药物,近()时间未发生/发生心绞痛,EF:()%,活动耐量良好/一般/差,活动后气急、心悸。
B. 先天性心脏病:2.呼吸系统:(1)吸烟:患者长期吸烟,约()支/日,现未/已戒烟(2)支气管炎/哮喘:患者支气管炎/哮喘病史()年,药物控制,近期未有急性发作3泌尿系统:(1)肾功能不全:BUN:()mmol/L,Cr:()mmol/L(2)尿毒症:(3)肾功能衰竭:BUN:()mmol/L,Cr:()mmol/L,术前()日行透析治疗4.消化系统:(1)肝病:乙/丙肝病史()年,肝功能(2)反流性食管炎:5.神经系统:(1)脑梗:患者脑梗病史()年,有/无后遗症,神经内科会诊意见(2)癫痫:患者癫痫病史()年,药物控制,近期无发作,神经内科会诊意见6.血液系统:(1)7.内分泌系统:(1)糖尿病:患者糖尿病病史()年,口服药物控制/皮下注射胰岛素控制,控制尚可/差,空腹血糖:()mmol/L(2)甲亢/减:8.肌肉:(1)重症肌无力:(2)瘫痪:9.精神系统:(1)精神分裂症:(2)抑郁症:10.产科:(1)前置胎盘:患者前置胎盘,伴/不伴出血(2)子痫:患者轻/中/重度子痫,血压:mmHg,有/无抽搐病史11.气道通畅度:(1)张口度:3横指,Mallanpati评分:Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ/Ⅴ(2)颈短/头后仰受限/声门高/小下颌(3)气管移位/压迫/肿瘤二、术中特殊情况:1、大出血:患者术前Hb:()g/L,Hct:()%,术中急性出血()mL,给予补液输血等对症处理,共输液()mL,其中晶体液()mL,胶体液()mL,输红细胞悬液()U,血浆()mL,自体血()mL2、心律失常:(1)心脏骤停:(2)(3)(4)(5)(6)3、困难气道:(1)已知困难气道:患者因(),导致已知困难气道,麻醉诱导选择保留自主呼吸的慢诱导,下可视喉镜观察声门暴露情况,麻醉前请呼吸科纤维支气管镜协助插管(2)未知困难气道:A、面罩通气困难:常规麻醉诱导,患者面罩通气困难,快速置喉镜气管插管,请示上级医师,对症处理B、插管困难:常规麻醉诱导,置入喉镜,只能暴露会厌软骨,插管困难,置入喉罩通气正常C、D、E、4、更改麻醉方式:(1)手术医生临时变更手术方式,原有麻醉无法满足现在的手术要求,更改为全麻(2)术中病人一般情况重,原有麻醉方法风险较高,更改麻醉方式为()(3)因患者自身原因无法接受原有麻醉方式,更改为()(4)(5)(6)(7)三、麻醉复苏室模版:1、拔管延迟患者(00:00)转入PACU,超过30min未拔管2、二次插管患者于(00:00)拔管,()min后患者呼之不应,脉搏氧饱和度进行性下降,麻醉医生给与二次插管,转入SICU继续观察治疗3、高血压患者血压进行性升高,给予镇静剂无效,对症给与乌拉地尔或者硝酸甘油控制血压4、低血钾如PACU后测血气,患者血钾低于3.5mmol/L,给与静脉补钾等对症治疗5、手术部位出血患者入PACU后,切口处持续渗血,及时告知手术医师,更换敷料/返回手术间止血。
全麻术后24小时记录单模板全麻术后24小时记录单患者基本信息:姓名:性别:年龄:住院号:手术日期:手术名称:手术室记录:1. 入手术室时间:2. 麻醉日期及时间:3. 手术开始及结束时间:4. 手术者:5. 第一助手:6. 麻醉医师及助手:7. 使用麻醉药物和剂量:恢复室记录:1. 拔管时间:2. 患者清醒程度:a. 恢复期末清醒评分:b. 呼之道症状及生理指标变化:c. 恢复期末疼痛评分:d. 患者体温:e. 患者心率、呼吸频率及血压:f. 患者自主呼吸恢复时间:g. 急救措施及用药情况:3. 患者意识恢复级别:a. GCS评分:b. 不良反应或并发症:c. 饮水及进食情况:d. 排尿次数及情况:住院病房记录:1. 麻醉复苏室转运时间:2. 患者意识状态:a. 运送中不良反应或并发症:3. 饮水或进食情况:4. 小便排尿次数及情况:5. 疼痛评分及镇痛方法:6. 意识状态变化及显著症状:a. 酸碱平衡及血气分析:b. 心率、血压及呼吸频率:c. 恢复异常情况及处理方法:7. 出现感染风险因素及预防措施:8. 对患者进行的特殊检查或治疗:a. 化学治疗:b. 放射治疗:c. 病理分析:d. 其他治疗方式:9. 患者与家属关系及家属的状况:总结与建议:1. 手术及麻醉操作的安全性:2. 麻醉及手术的并发症:3. 患者在全麻术后的恢复情况:4. 麻醉操作是否需要改进:5. 医护人员在术后护理中的建议:6. 患者对全麻术后的满意程度:7. 其他需要补充的信息:以上便是全麻术后24小时记录单的模板,内容包括手术室记录、恢复室记录、住院病房记录以及总结与建议。
根据实际情况填写相关信息,以便于对患者手术后的恢复情况进行全面评估和监测。
同时,也可以作为医疗团队之间的沟通工具,促进信息交流和及时干预。