麻醉记录单书写质量标准

麻醉记录单填写标准麻醉记录是临床麻醉工作中一个重要且不容忽视的环节，麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。

麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料；此外，还是举足轻重的法律依据。

因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。

一、总的要求1、及时：麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束6小时内完成；麻醉后应随访72小时，每次随访须立即记录。

2、准确：按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和过程，记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号”。

3、清晰；字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。

4、完整：每一项目必须有内容或“/”、“未查”，不能有空格。

5、一致：正副页记录必须一致。

二、麻醉前访视1、病史复习：首先要详细复习全部住院病史记录，然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。

（1）主诉现病史：了解发病以来的症状，体征及演变过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量。

（2）既往史及个人史：了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。

（3）麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。

（4）过敏史：有无药物(包括麻醉药)过敏史。

2、全身情况：体检、化验、特殊检查。

通过视诊观察病人有无发育不全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖，注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA评级，了解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果，针对与麻醉实施有密切关系的器官和部位进行重点复查，包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。

麻醉记录单填写标准麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节，麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。

麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料；此外，还是举足轻重的法律依据。

因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。

1、总的要求(1)及时：麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束24小时内完成；麻醉后应随访72小时，每次随访须立即记录。

(2)准确：按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和过程，记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号”。

(3)清晰；字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。

(4)完整：每一项目必须有内容或“/、“未查”，不能有空格，（5）一致：正副页记录必须一致。

2、麻醉前访视（1）病史复习：首先要详细复习全部住院病史记录，然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。

①主诉现病史：了解发病以来的症状，体征及演变过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量。

②既往史及个人史：了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。

③麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。

④过敏史：有无药物(包括麻醉药)过敏史。

(2)全身情况：体检、化验、特殊检查。

通过视诊观察病人有无发育不全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖，注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA评级，了解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果，针对与麻醉实施有密切关系的器官和部位进行重点复查，包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。

对拟施复杂大手术的病人，或与常规检查有明显差异者，或合并有各种内科疾病时，尚需进一步作有关的实验室检查和特殊功能测定，必要时请有关专科医师会诊，商讨进一步的术前准备措施，按会诊要求作好记录。

麻醉记录单书写规范（管理）规定范文1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2.住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。

3.病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

4.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5.病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员、进修医务人员书写的病历，应当经过在本科合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

6.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

7.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后1小时内据实补记，并加以注明。

8.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

9.麻醉科病历是指麻醉前访视、麻醉知情同意书、麻醉记录单、麻醉总结和麻醉后访视等医疗文书。

10.麻醉前访视是指麻醉师应在术前查看病人，详细询问病史，仔细体格检查，阅读住院病历，及时发现问题，制定合理的麻醉方案，向患者解释麻醉流程和风险，取得患者的信任，并在病程记录中加以记载。

11.麻醉同意书是指麻醉前，经治麻醉师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉的医学文书。

内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、麻醉风险、患者签名、医师签名等。

麻醉同意书应当在医疗活动前完成。

12.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。

麻醉记录单书写质量标准麻醉记录单书写质量评分标准（100分）1.患者基本信息：患者姓名、性别、年龄、身高、体重应与病历首页内容一致，精确到相应的单位和符号。

2.术前情况：记录患者ASA分级、手术类型（急诊或择期手术）、术前禁食情况，按照相应的指南规范填写。

3.手术过程：记录麻醉方法、药物使用、生命体征监测等重要信息，确保记录完整准确。

4.麻醉并发症：如有麻醉并发症发生，应及时记录并采取相应的处理措施。

5.麻醉结束：记录麻醉结束时间、拔管时间、患者清醒程度、疼痛评分等信息。

6.麻醉医师签名：麻醉记录单必须由麻醉医师亲笔签名并注明时间，确保记录真实可靠。

扣分项目：1.患者基本信息填写不规范或与病历首页不一致。

2.术前情况填写不规范或不完整。

3.手术过程记录不完整或不准确。

4.麻醉并发症未及时记录或处理不当。

5.麻醉结束信息未填写或填写不规范。

6.麻醉记录单未经麻醉医师亲笔签名或未注明时间。

以上是麻醉记录单书写质量评分标准，麻醉医师在填写记录单时应严格按照规范要求填写，确保记录准确完整。

1、为了保证全身麻醉患者的氧合情况，需要持续记录吸入气氧浓度和血液氧合情况，如脉搏氧饱和度等。

记录应符合GB3100国际单位制及其应用，并至少每15分钟记录一次。

2、对于进行机械通气的病例，需要记录呼吸参数，如潮气量、呼吸频率等，并用图示表示。

同时，连续监测呼出气二氧化碳浓度，并记录数据，至少每30分钟记录一次。

对于保留自主呼吸的病例，需要记录呼吸频率和气末二氧化碳，并记录数据，至少每30分钟记录一次。

3、每位接受麻醉的患者应从麻醉开始直到准备离开手术间，连续监测心电图，并至少每5分钟记录一次脉搏和血压。

脉搏和血压应用图示表示。

4、如术中采用自体血回输，需要准确记录自体血种类、输血量和输注时间。

对于静脉输液和输注血液制品，需要详细记录名称、输注量和输注时间，并使用中文通用名或通用的外文缩写。

5、在记录中应标记重要的麻醉步骤、手术步骤和特殊用药，并在备注中详细记录重要麻醉和手术步骤的时间和过程，以及特殊用药、单次、临时给药和诱导药物等。

麻醉记录书写要求
5.1 宜使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

5.2 书写麻醉记录用的墨水、圆珠笔用油墨和复写纸等字迹材料的耐久性宜符合DA/T16— 1995。

5.3 应当使用中文简体,通用的外文缩写,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5.4 麻醉记录书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

5.5 当手术超过5h,单页麻醉记录不能满足要求时,须另附页书写。

附页中的术前情况、手术方式、手术者、麻醉方式、麻醉者、器械护士、巡田护士等项目应填写完整。

附页中的麻醉小结、麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理、离室信息只记录一次。

麻醉记录单书写规范依据《中华人民共和国医师法》、《麻醉科医疗服务能力建设指南(试行)》(国卫办医函〔2019〕884号)、《医疗机构病历管理规定(2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）的要求，结合我院实际，制定此制度。

麻醉记录的意义和价值“麻醉记录单”是手术患者病历的重要组成部分之一，是患者麻醉过程中情况的全面实时记录，可及时了解病人对麻醉和手术的反应，麻醉记录中记载的手术中处理（输血、输液量、治疗用药等）可为术后处理提供参考。

也是以后病例回顾、检查乃至医疗纠纷调查的重要材料。

应由参加手术的麻醉医师认真、全面、准确、如实地加以填写，不得涂改和伪造。

二、麻醉记录单麻醉记录单的包括下列三方面的项目和内容（一）、一般项目姓名、性别、年龄、体重、血型、病区、床号、手术日期、住院号、手术名称、术后诊断、麻醉前用药、麻醉方式、手术方式、手术医师、麻醉医师、器械护士和/或巡回护士的姓名。

（二）、麻醉和手术经过1、麻醉方法：记录全名，如全身麻醉、腰硬联合麻醉、神经阻滞麻醉。

2、麻醉用药：记录药名，剂量，时间，用药途径。

3、插管：气管内，支气管内（单侧、双腔），途径（径口、经鼻、经气管造口），麻醉方式（吸入或静脉诱导，清醒表面麻醉），方法（明视，盲探等），导管口径（F号或ID号），插管、拔管时间。

4、麻醉诱导及停药时间，手术开始及结束时间。

5、麻醉全过程呼吸、循环变化的监测记录：病情稳定时，每5分钟测一次。

病情有较大变化时，应随时测定，并记录。

病人离开手术室之前，上述测定和记录工作不应中止。

将病人抬到推床上后应再测量和记录一次BP。

6、椎管内麻醉：记录穿刺点，置管方向、深度，麻醉平面。

7、术中特殊病情（如喉痉挛、寒战、惊厥）。

8、术中意外：误吸、全脊麻、心搏骤停等。

9、体位：应注明体位及术中变更情况。

10、术中容量治疗如：出血量、尿量、晶胶体量、术中输血等。

（三）、麻醉结束后情况1、术终全麻苏醒情况：未醒、初醒或全醒。