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DOI:10.13346/j.mycosystema.2011.01.023M ycosystema ●贺三十周年约稿●菌 物 学 报15 January 2011, 30(1): 5-11jwxt@ISSN1672-6472 CN11-5180Q©2011 Institute of Microbiology, CAS, all rights reserved.侵袭性真菌病的诊断：现状与展望廖万清* 陈敏上海市医学真菌分子生物学重点实验室 中国人民解放军真菌病重点实验室 第二军医大学附属长征医院皮肤科 上海 200003摘 要：近二十年来，医学科学很多领域都取得重大进步。
但全球范围内，侵袭性真菌病的发病率及死亡率却仍明显上升，严重威胁人类健康。
侵袭性真菌病发病隐匿、临床表现不典型、治疗手段有限、病死率与致残率高，早期、特异的诊断对于改善预后意义重大。
目前，以培养、病理为代表的形态学诊断方法虽有局限，但仍是侵袭性真菌病诊断的金标准；以G试验、GM试验、高分辨率CT为代表的新兴血清学及影像学诊断方法值得在临床大力推广；而以PCR技术为基础的核酸诊断技术方法前景光明，但其临床应用之路却仍任重而道远。
联合使用并不断改良现有培养、病理等形态学诊断方法、血清学方法及先进影像学技术是提高侵袭性真菌病诊断水平的现实最佳途径。
关键词：侵袭性真菌病，诊断The diagnosis of invasive fungal diseases: current status and future perspectivesLIAO Wan-Qing*CHEN MinShanghai Key Laboratory of Medical Molecular Mycology & PLA Key Laboratory of Fungal Diseases, Department of Dermatology, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003, ChinaAbstract: During the last 20 years, significant progress had generated in numerous regions of medical science. However, the worldwide incidence or mortality of invasive fungal diseases (IFDs) are still increasing remarkably, and being a serious threat to human health. Absence of typically clinical manifestations and optimal therapy options of IFDs lead to high mortality and morbidity of these infections worldwide. So earlier and specific diagnosis can distinctly improve the prognosis of IFDs. Despite the limitations of the morphological methods, represented by culture or pathology, they are still the gold standard of diagnostic invasive fungal diseases at present. The serological and imaging test such as G/GM test or high resolution CT deserved to be vigorously promoted in the clinical diagnosis; Although its clinical application is still long way to go, nucleic acid diagnostics based on PCR基金项目：国家自然科学基金（No. 81071335）*Corresponding author. E-mail: liaowanqing@6 Mycosystema/jwxtcntechnology is likely to have a bright perspectives. Currently, combination and improvement of the current methods such as morphological methods, serological methods and advanced imaging technology is the best and most realistic approach to the diagnosis of IFDs in clinics.Key words: invasive fungal diseases, diagnosis真菌（Fungi ）是具有真正的细胞核、能产生孢子、不含叶绿素、以寄生或腐生方式吸收营养、能进行有性和（或）无性繁殖、具有几丁质细胞壁的真核细胞生物。
2019年华医网继续教育答案-252-侵袭性真菌病的实验室诊断流程及相关问题探讨
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)侵袭性念珠菌病的诊断程序（上）
1、下列不属于侵袭性真菌病高危因素的是（）
A、长期使用糖皮质激素
B、肺结核
C、急性肾衰[正确答案]
D、透析治疗
E、饲养鸽子
2、念珠菌感染发生的原因不包括（）
A、广谱抗菌药物的使用
B、原发性免疫缺陷
C、长时间严重粒缺
D、继发性免疫缺陷[正确答案]
E、营养不良
3、IC指南中指出了引起超过90%的致命性深组织感染的五种主要真菌，其中不包括（）
A、白色念珠菌
B、高里氏念珠菌[正确答案]
C、热带念珠菌
D、光滑念珠菌
E、克柔念珠菌
4、关于侵袭性念珠菌病的早期诊断，不正确的一项是（）
A、G试验可作为侵袭性念珠菌病的早期诊断指标
B、以连续两次阳性结果为准
C、甘露聚糖抗原和抗体也可以用作诊断试验
D、甘露聚糖试验的特异性较高[正确答案]。
侵袭性真菌感染的诊治近年来侵袭性真菌感染（简称为IFI）的患者越来越多，其致死率与发病率逐年攀升，在医院的感染的占比中达到了8%至15%，究其原因，在于现代科技的进步，致使实施实体的器官移植患者愈加增多，由此导致的真菌感染的患者也在逐渐增多，发病率为20%至40%，而近些年全世界社会人群的老年化，导致抗生素、激素等药物的使用愈加广泛，这些同样使得IFI的发病率增高。
虽然科技发展使得治疗的药物不断更新，但是IFI的致死率和发病率仍处于上升的趋势，本文针对侵袭性真菌感染的诊治进行阐述，希望可以帮助广大的患病患者，详情如下：一、IFI的现状本文对IFI的现状进行简单的阐述，主要分为两点，具体如下：（一）病原学变化：IFI中常见的病原菌就是丝状真菌和酵母样的真菌，丝状真菌中为主的是以曲霉，酵母样的真菌中为主的是念珠菌，IFI的病原菌占比中更高的是酵母样的真菌，为91.4%，念珠菌的病原菌中以白念珠菌最多，占比为40%至60%，引发念珠菌而导致的菌血症的因素有：胃肠道相关的大手术、早产儿、血液病、血液透析、大于七十岁的老年人、肾脏出现功能性衰竭、使用广谱类型的抗菌药、ICU长期住院患者等。
但近些年曲霉病原菌的感染也在逐渐增多，占到了IFI总体的5.4%至20%，烟曲霉是引起感染最多的病原菌，次之为黑曲霉和黄曲霉，最少的是土曲霉和焦曲霉。
（二）发病率的提升：尽管科技的进步使得抗真菌感染的治疗措施不断更新，治疗药物的药效也更加显著，但是IFI的致死率和发病率仍然在不断提升。
据某国外机构统计，IFI的致死率增加10%至49%，患者住院的时间增多了三至三十小时，根据我国监测感染的网站中的数据分析，IFI的比例已经高达17.1%至24.4%。
患有基础疾病的患者，其病情恶化后极容易患上IFI，致死率高，预后效果差，其中30%至40%为念珠菌感染，50%至100%则为曲霉菌感染。
与胃肠道相关的大手术和器官移植是导致患者感染IFI后而死亡的主要的原因之一。
探析侵袭性真菌感染诊断和治疗的研究进展摘要：侵袭性真菌感染(IFI)又称深部真菌感染或系统性真菌感染。
近年来，随着大剂量免疫抑制剂、化疗药物以及广谱抗生素的应用，IFI的发病率显著上升。
引起IFI的病原菌谱也发生了变化，以往常见的白念珠菌感染呈下降趋势，而非白念珠菌、曲霉以及其他的少见真菌呈上升趋势，且耐药率逐年增加。
此外，IFI的诊断、预防和治疗均存在局限性，因而其患病率与致死率逐年增加[2，3]，已经成为临床上面临的重要课题。
关键词：真菌感染;诊断;抗真菌药物;综述文献1 实验室诊断常规诊断方法真菌感染的实验室常规诊断包括显微镜涂片检查、真菌培养检查和组织病理学检查等。
显微镜检查是最简单和实用的真菌学诊断方法，可以反映真菌在组织中的寄生形态，但无法确定病原菌种类。
真菌培养可提高病原体检出的阳性率，并依据其对药物的敏感性而选择适宜的治疗药物，但培养检查要结合直接镜检的结果，必要时应多次重复检查。
组织病理学检查对于确定致病菌在组织内寄生的情况并了解宿主的反应十分重要，一旦在组织切片中发现真菌菌丝和(或)孢子，即为诊断的有力证据，但其敏感性有待进一步提高。
非培养诊断方法真菌感染的非培养诊断方法是目前研究的热点，这类方法主要包括血清学和分子生物学方法。
血清学诊断用于诊断真菌病的血清学技术包括检测抗体和抗原、代谢产物，其中以抗原检测最为常用。
这是由于深部真菌病多是继发于患者免疫严重功能受损的机会性感染，已无力对入侵真菌产生反应性抗体;另外，单纯检测抗体也难以区分是侵袭性感染所致的反应性抗体，还是内源性感染原有的记忆性抗体。
相反，抗原检测相对更为敏感、特异性好。
临床常用的抗原检测方法目前主要有半乳甘露聚糖(GM)检测和β葡聚糖(βDG)检测。
(1)GM检测：GM是一种多糖类细胞壁复合物，真菌生长过程中释放入血。
曲霉属GM抗原检测是侵袭性曲霉病(IA)早期诊断指标，对酶联免疫吸附试验(ELISA)的研究显示，特异性高达92%～100%,但灵敏度变化范围较大，为5O%～100%。
侵袭性真菌病的实验室诊断流程及相关问题探讨-252-2019年华医网继续教育答案2019年华医网继续教育答案-252-侵袭性真菌病的实验室诊断流程及相关问题探讨备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项(一)侵袭性念珠菌病的诊断程序（上）1、下列不属于侵袭性真菌病高危因素的是（）A、长期使用糖皮质激素B、肺结核C、急性肾衰[正确答案]D、透析治疗E、饲养鸽子2、念珠菌感染发生的原因不包括（）A、广谱抗菌药物的使用B、原发性免疫缺陷C、长时间严重粒缺D、继发性免疫缺陷[正确答案]E、营养不良3、IC指南中指出了引起超过90%的致命性深组织感染的五种主要真菌，其中不包括（）A、白色念珠菌B、高里氏念珠菌[正确答案]C、热带念珠菌D、光滑念珠菌E、克柔念珠菌4、关于侵袭性念珠菌病的初期诊断，不正确的一项是（）A、G尝试可作为侵袭性念珠菌病的初期诊断指标B、以连续两次阳性结果为准C、甘露聚糖抗原和抗体也可以用作诊断试验D、甘露聚糖试验的特异性较高[正确答案]E、生物标记物动力学正确度更高，将来可用于肯定真菌感染的存在5、关于侵袭性念珠菌疾病，下列说法毛病的是（）A、在条件致病菌感染中居第二位B、在导管相关感染中居第二位[正确答案]C、预后差D、误诊率高，病死率高达36%～63%E、使用抗真菌药物后，其死亡率仍高达40%6、念珠菌感染少见于下列哪个部位（）A、呼吸系统B、中枢神经系统[正确答案]C、腹腔感染D、骨枢纽E、泌尿体系7、特异度较高，但是简单受环境中念珠菌污染的尝试室检测方法是（）A、血培养B、抗原和Mn抗体试验C、PCR检测[正确答案]D、G试验E、SeptiFast8、念珠菌感染（IC）的高危因素不包括下列哪一项A、急性坏死性胰腺炎B、恶性血液病C、ICU的患者[正确答案]D、全肠道外营养E、肿瘤化疗(二)侵袭性念珠菌病的诊断程序（下）1、logistic回归分析确定的独立的危险因素不包括（）A、外科手术B、多病灶的念珠菌定植C、胃肠外静脉营养D、严重菌血症[正确答案]E、严重脓毒血症2、念珠菌评分的积分以多少为界值（）A、1.5B、2C、2.5[正确答案]D、3E、3.53、下列有关念珠菌甘露聚糖M抗原及M抗体的说法错误的一项是（）A、M抗原及M抗体检测阳性早于血培养阳性B、M抗原和抗体检测的敏感度与念珠菌种类有关C、M抗原的敏感性从高到低次是热带、白念、光滑、近平滑D、M抗体敏锐度从高到低排列顺次是热带、白念、乳酒、克柔、光滑和近平滑[正确答案]E、高危患者应每周检测2-3次以便不漏诊4、念珠菌定植指数临床应用时每周筛查的5个部位不包括（）A、胃液B、尿液C、唾液[正确答案]D、口咽拭子E、直肠拭子5、下列关于念珠菌定植指数的诊断阈值，正确的是（）A、口咽/直肠拭子标本培养≥10CFU/mlB、胃液/尿≥10CFU/mlC、胃液/尿≥100CFU/ml[正确答案]D、痰≥10CFU/mlE、痰≥1000CFU/ml6、下列念珠菌评分错误的一项是（）A、外科手术记1分B、念珠菌多部位定植记2分[正确答案]C、严重感染记2分D、全胃肠外营养记1分E、念珠菌多部位定植记1分7、下列哪一项是念珠菌血症患者可以进行抢先治疗的条件（）A、风险≧10%B、风险>20%C、血液（1,3）-β-D-葡聚糖浓度≧60pg/mlD、念珠菌评分（CS）≧3[正确答案]E、念珠菌评分（CS）≧58、念珠菌定植指数（CI）指的是（）A、总培养部位数/念珠菌属的阳性培养部位B、念珠菌属的阳性造就部位/总造就部位数C、念珠菌属的阳性培养部位（包括血培养）/总培养部位数D、念珠菌属的阳性造就部位（除血造就外）/总造就部位数[正确答案]E、总培养部位数/念珠菌属的阳性培养部位（除血培养外）(三)曲霉菌肺炎诊断程序（上）1、下列临床迹象和病症不克不及申明是曲霉呼吸道定植的一项是（）A、退烧后再度发烧，仍然使用抗菌素至少48小时B、呼吸伴哮鸣音[正确答案]C、筋膜炎性胸痛D、咯血E、适当的抗菌素治疗至少3天后仍延续发热2、关于诊断侵袭性曲霉病的血清学指标，下列说法毛病的是（）A、血浆G尝试可作为区分定植和感染的初期诊断指标B、血浆GM试验对粒缺患者的诊断的敏感度较高C、对于粒缺患者，BAL-GM试验阳性率较高[正确答案]D、血清曲霉IgE抗体试验主要用于ABPA诊断E、血清曲霉IgG抗体试验主要用于CPA诊断，在急性和亚急性患者多为阴性3、关于曲霉菌肺炎的影像学检查，不正确的一项是（）A、胸部CT搜检为首要的影像学诊断依据B、建议在治疗至少2周后复查CTC、不建议在CT搜检时常规使用造影剂D、IPA的影像学演变由特征性变成非特征性_x000b_[正确答案]E、对于非粒缺患者，肺CT往往表现出非特异性斑片影或结节侵润及实变4、BAL-GM用于非粒缺患者的诊断时，阈值设定推荐的区间范围是（）A、0.1-0.3B、0.3-0.5C、0.5-0.7D、0.5-1[正确答案]E、0.7-0.95、BAL-GM尝试关于血清GM阳性的非粒缺患者的诊断，目前认为最佳cut-off值是（）A、0.1B、1[正确答案]C、0.9D、0.5E、0.3(四)曲霉菌肺炎诊断程序（下）1、变应性支气管肺曲霉病需要的诊断标准不包括（）A、哮喘或肺功能恶化伴随囊性纤维化B、高水平的血清曲霉特异性IgG和IgEC、血清含曲霉沉淀素抗体[正确答案]D、直接曲霉皮肤试验阳性E、胸部影像学浸润2、下列不可作为慢性肺曲霉病诊断指标的一项是（）A、显微镜检查B、血气分析[正确答案]C、曲霉IgG抗体D、呼吸道分泌物造就E、组织学造就3、关于支气管肺泡灌洗操作，下列不正确的一项是（）A、弥漫性病变者选择右肺中叶或者左上叶舌段B、在灌洗的肺段经活检孔注入2%的利多卡因1-2mlC、注入生理盐水时应经孔道缓慢注入[正确答案]D、注入生理盐水的总量在60-120ml，分次注入E、负压吸引获取BALF的总回收率应≧30%4、慢性肺曲霉病的临床特点不包括（）A、病死率高B、隐匿起病，3个月以上发病C、影像学缺乏特异性D、血清GM试验敏感性特异性强[正确答案]E、免疫功用轻度低下5、下列不能用曲霉IgG抗体试验检测的是（）A、过敏性支气管肺曲霉病B、重度哮喘C、真菌致敏D、亚急性侵袭性曲霉病[正确答案]E、过敏性鼻窦炎6、下列不宜行支气管肺泡灌洗（BAL）检查的是（）A、充满性肺部肿瘤B、肺泡蛋白沉着症C、低氧血症[正确答案]D、结节病E、不明原因的局限性哮鸣音(五)真菌血清学检验存在的问题及办理办法的建议1、下列有关真菌血清学检验的行业标准，正确的一项是（）A、准确度的相对偏差不超过±25%B、空白限不超过30pg/ml[正确答案]C、检出限不超过30pg/mlD、批间差不大于15%E、重复测试至少2个浓度水平的样本，所得结果的变异系数不大于10%2、下列不符合真菌血清学检验采集要求的是（）A、无菌操作B、在使用抗真菌药物之前C、G试验血清标本使用厂家提供的合格的无热原真空采血管D、血液透析病人在透析后[正确答案]E、输入血液制品之前3、对真菌血清学检验操作描述毛病的一项是（）A、标本需充分混匀B、G试验检测整个过程中仪器必须保持37.5°C±0.5°C[正确答案]C、GM试验中血清标本用100°C沸水，10min处理D、GM试验中标本与一抗的结合以及加终止液后都需要震板E、GM试验孵育的温度在XXX±0.5°C4、有关真菌血清标本的转运、接收和保存，不正确的一项是（）A、2小时内室温下送到实验室，并立即进行分离血清B、分离血清后，装入无菌EP管放置于4℃转运器中转运到第三方实验室C、血清标本室温下放置工夫不超过2小时[正确答案]D、如不能及时检测可将血清保存于-20℃冰箱里保存1-2周E、冻存标本一般只能冻融一次5、为获得扩展不确定度，对合成标准不确定度所乘的包含因子K推荐值为（）A、1B、2[正确答案]C、3D、4E、56、目前不能溯源到SI测量结果的情况是（）A、糖化血红蛋白B、高密度脂蛋白C、类固醇激素[正确答案]D、胆固醇E、GM尝试7、下列关于室内质控数据确定不准确度的描述错误的是（）A、室内不精密度可来自于室内质控数据B、偏倚数据可来自于室间质评数据C、不肯定度是指在统计掌握状况下付与被丈量值的聚集性。
