前列腺癌的内分泌治疗是怎么一回事？_.docx

继续教育园地 前列腺癌根治术相关内分泌治疗双卫兵㊀夏漫城d o i:１０．３８７０/j．i s s n．１６７４Ｇ４６２４．２０１８．０３．０１７ʌ摘要ɔ㊀前列腺癌根治术是治疗前列腺癌的主要手段之一,而单纯前列腺癌根治术有时难以达到理想效果,需要与内分泌治疗相结合.根据采用内分泌治疗的阶段不同,可将前列腺癌根治术相关内分泌治疗方案分为根治术前新辅助内分泌治疗㊁根治术后辅助内分泌治疗㊁生化复发后的挽救性内分泌治疗.其中,新辅助内分泌治疗可将部分高危或局部晚期不可手术患者转化为可手术状态,可降低前列腺癌患者的切缘阳性率,其总生存期与可手术者相当;且疗程６~８个月较３个月降低切缘阳性率更为显著;根治术后辅助内分泌治疗可改善p N１患者和高危p N０患者的总生存期;根治术后生化复发患者即刻挽救性根治性放疗联合２年的比卡鲁胺治疗与单独挽救性根治性放疗比较,可改善总生存期.ʌ关键词ɔ㊀前列腺癌根治术;㊀内分泌治疗;㊀雄激素剥夺治疗㊀㊀在全球范围内,前列腺癌发病率和死亡率较高,且不同区域间的发病率差异较大[１Ｇ３].在中国,前列腺癌发病率和死亡率呈逐年上升趋势,在男性常见癌症中分别居第７位和第１０位[４].前列腺癌的肿瘤异质性很高㊁病情演变复杂[５Ｇ６],已成为医疗工作者面临的难点和研究的热点.前列腺癌在疾病初期往往是非转移性的,采用的主要治疗手段包括根治性前列腺切除术(r a d i c a l p r o s t a t e c t o m y,R P)和根治性放射治疗(r a d i o t h e r a p y,R T)等.但是临床上有时可能会低估患者临床分期,故而R P手术后存在切缘阳性,增加了生化复发率并降低了患者生存率,需要结合相关内分泌治疗作为辅助,以期获得更好的疗效.雄激素可促进正常前列腺组织和前列腺癌细胞的生长,内分泌治疗的原理为阻断睾酮生成和发挥作用的任一阶段,进而达到去除雄激素和抑制雄激素活性的目的[７],从而抑制肿瘤细胞的生长.根据所采用内分泌治疗的阶段不同,可分为根治术前新辅助内分泌治疗(n e o a d j u v a n t h o r m o n e t h e r a p y,N H T)㊁根治术后辅助内分泌治疗(a d j u v a n th o r m o n e t h e r a p y,A H T)和生化复发后的挽救性内分泌治疗.一㊁N H TN H T是指在R P前,对前列腺癌患者进行一定时间的内分泌治疗,以期缩小肿瘤体积㊁降低临床分期㊁降低前列腺切缘肿瘤阳性率,进而提高生存率的方法[８Ｇ１１].在R P前进行N H T,其适用人群㊁治疗时间和获益情况这三个关键问题值得注意.１．N H T适用人群:目前普遍认为N H T适合于T２㊁T３a 期患者的治疗,但也有文献报道N H T用于包括T１~T４期甚至有远处转移的中低危及高危患者的治疗[１２Ｇ１３].高危前列腺癌的定义尚未达成共识,目前使用较多的定义为临床分期ȡT２c,初始P S A水平ȡ２０n g/m l和(或)活检G l e a s o n评分ȡ８分的前列腺癌[１４Ｇ１５].２．N H T治疗时间:目前大多数N H T的时间为３~９个月.K u m a r等[１２]研究表明６~８个月雄激素剥夺治疗(a nＧd r o g e nd e p r i v a t i o n t h e r a p y,A D T)较３个月A D T可显著降低切缘阳性率及疾病复发率,其中疾病复发率可降低２６％.更长的N H T时间是否获益,目前还缺乏文献报道.３．N H T获益情况:有研究发现,对于局限期或局部晚期前列腺癌患者术前N H T可显著降低切缘阳性和淋巴结侵犯㊁减少局部复发率和降低病理分期,但并未改善无病生存期和总生存期(o v e r a l l s u r v i v a l,O S).N H T可使部分初始不可以手术治疗的高危或局部晚期前列腺癌患者转化为可手术,且O S与初始可手术患者相当[１２Ｇ１３,１６Ｇ１９].B e r g l u n d等[２０]对６２例局部晚期前列腺癌患者的研究显示,这些原先不可以手术的前列腺癌患者经过４个月N H T后,９８％的患者直肠指诊检查肿瘤客观缩小;５５％的患者P S A降至不可测(＜０．１n g/m l);９０％的患者转化为可以切除,术后病理显示切缘阳性率为２６％㊁淋巴结侵犯为１８％.通过随访发现,１０年无进展生存率为４０％,１０年总体生存率为６８％.H a j i l i等[２１]研究显示,N H T前不可手术的高危前列腺癌患者平均P S A为６６．０６n g/m l,在N H T后平均P S A为２．４２n g/m l;手术切缘阳性患者比例降至３９．６％,淋巴结阳性患者比例降至３２．７％;O S的中位时间为１０年.目前R P前行N H T仍存在争议,尽管术前N H T有降低切缘阳性等益处,但因其并未改善无病生存期和O S[１２Ｇ１３,１６Ｇ１９].因此,最新版欧洲泌尿外科指南(２０１７版)[２２]并不建议在临床实践中对前列腺癌术前采用N H T.二㊁A H TA H T是指R P或R T后,再辅以内分泌治疗,其目的是减少切缘残余病灶㊁残余的阳性淋巴结和微小转移灶的数目,提高长期存活率[２３].R P后A H T需要关注的问题包括适用人群㊁进行A H T最佳时机的选择及治疗时程的确定.９８１现代泌尿生殖肿瘤杂志２０１８年６月第１０卷第３期㊀JC o n t e m p U r o lR e p r o dO n c o l,J u n e２０１８,V o l１０,N o ３㊀㊀作者单位:０３０００１太原,山西医科大学第一医院泌尿外科通信作者:双卫兵,EＧm a i l:１６５３０５９０５＠q q．c o m１．A H T适用人群:①R P后病理切缘阳性者;②R P后病理淋巴结阳性者(p N＋);③术后病理证实为T３期或病理分期ɤT２期但伴高危因素患者(G l e a s o n评分＞７分或P S A＞２０n g/m l)[２４].２．A H T最佳时机:A H T已被证实可有效改善转移性前列腺癌患者的生活质量,但在手术治疗后A H T的最佳时机的确定方面尚未达成共识.有研究主张R P或R T后即刻开始A H T[１１].与出现临床复发后再进行的延迟A H T比较,根治术后即刻A H T可显著提高p N１患者生存期[１１];可改善高危p N０患者无进展生存期和疾病特异性生存期[２４];可降低高危局限期或局部晚期前列腺癌患者的生化复发率,对控制该疾病的进一步发展甚至术后的转移有重要意义[２５].可见,无论p N１或高危p N０前列腺癌患者,即刻A H T较延迟A H T在改善患者生存结局方面都存在优势.３．A H T治疗时程:目前,对于A H T治疗的时间还没有达成共识.尽管A H T会提高患者生存率,但也存在患者骨密度损失㊁勃起功能障碍㊁潮热㊁心血管疾病风险增加等一系列问题[２６],因此,确定合适的A H T治疗时间显得非常重要.两项大规模的随机对照试验[２７Ｇ２８]提示,与６个月的A H T相比,较长的A H T(２~３年)可能有助于改善高危患者的预后;T s u r u m a k i等[２９]也发现对p T３N０前列腺癌患者长期A H T(ȡ５年)有较好的生存获益.有研究显示,A H T治疗的时间可以从３６个月安全地减少到１８个月[３０].三㊁挽救性内分泌治疗挽救性内分泌治疗是在R P后生化复发后采取的内分泌治疗措施.对于R P后生化复发的定义目前尚不统一.欧洲泌尿外科学分会将R P后生化复发定义为:术后血清P S A连续两次＞０．２n g/m l,且呈升高趋势[３１];美国国立综合癌症网络(N a t i o n a l C o m p r e h e n s i v e C a n c e r N e t w o r k, N C C N)发布的前列腺癌指南将R P后生化复发定义为:术后P S A未降至不可测水平或术后P S A降至不可测水平后, P S A连续可测且连续两次或两次以上升高[３２].生化复发后的挽救性内分泌治疗需要关注的问题包括进行治疗的最佳时机㊁治疗方案等.１．最佳时机:对于前列腺癌根治术后的生化复发患者,需要评估是局部复发㊁区域淋巴结转移还是有远处转移,以便选择合适的治疗方式.评估时需要考虑的因素有术后P S A升高的时间㊁P S A倍增时间㊁组织病理分期和切除标本的G l e a s o n评分[２４].R P后出现生化复发时,即刻A D T较延迟A D T可改善O S.D u c h e s n e等[３３]的研究显示,即刻A D T 治疗组５年总体生存率为９１．２％,而延迟A D T治疗组为８６．４％.提示R P后出现生化复发时即刻A D T较延迟A D T 可改善O S.M y d i n等[３４]的研究也表明对N H T联合R T后出现生化复发的患者,早期进行挽救性内分泌治疗可改善其生存率.２．治疗方案:S h i p l e y等[３５]的研究结果显示,即刻挽救性R T联合２年的比卡鲁胺治疗,可改善R P后生化复发患者的O S,并可使前列腺癌死亡风险降低５１％㊁使转移风险降低３７％.因此,生化复发后的挽救性内分泌治疗可在联合R T 的基础上进行.此外,一些新型抗雄激素药物,如阿比特龙(A b i r a t e r o n ea c e t a t e)[３６]㊁恩杂鲁胺(E n z a l u t a m i d e)[３７]等也可应用于挽救性内分泌治疗,并常与泼尼松联合使用.目前其疗效尚待进一步观察.综上所述,R P相关的内分泌治疗对患者生存时间有很大获益,N H T可将部分高危或局部晚期不可手术患者转化为可手术状态,可降低前列腺癌患者的切缘阳性率,且６~８个月治疗较３个月更显著降低切缘阳性率,其O S与可手术者相当;即刻A H T可改善p N１患者和高危p N０患者的O S;根治术后生化复发患者挽救性内分泌治疗联合R T也可改善O S.由于前列腺癌肿瘤异质性很高,每位患者状况又不尽相同,R P相关内分泌治疗仍需要更多研究去探索和总结.参㊀考㊀文㊀献[１]㊀S i e g e lR L,M i l l e rK D,J e m a lA．C a n c e r s t a t i s t i c s,２０１８[J]．C AC a n c e r JC l i n,２０１８,６８(１):７Ｇ３０．[２]㊀F e r l a y J,S t e l i a r o v aＧF o u c h e r E,L o r t e tＧT i e u l e n t J,e t a l．C a n c e r i nＧc ide n c ea n d m o r t a l i t y p a t t e r n si n E u r o p e:e s t i m a t e sf o r４０c o u n t r i e s i n２０１２[J]．E u r JC a n c e r,２０１３,４９(６):１３７４Ｇ１４０３．[３]㊀T o r r eL A,B r a y F,S i e g e l R L,e t a l．G l o b a l c a n c e r s t a t i s t i c s,２０１２[J]．C AC a n c e r JC l i n,２０１５,６５(２):８７Ｇ１０８．[４]㊀C h e n W,Z h e n g R,B a ad eP D,e t a l．C a n c e r s t a t i s t i c s i nC h iＧn a,２０１５[J]．C AC a n c e r JC l i n,２０１６,６６(２):１１５Ｇ１３２．[５]㊀王富博,景泰乐,陈锐,等．前列腺癌研究的未来之路 国家科技进步一等奖后尚未解决的问题[J]．医学争鸣,２０１３,４(３):ⅢＧⅥ．[６]㊀梁朝朝,陈先国,周骏,等．前列腺癌治疗中应该重视的几个问题[J]．中华临床医师杂志:电子版,２０１１,５(１８):５２５６Ｇ５２５８．[７]㊀L o uD Y,F o n g L．N e o a d j u v a n t t h e r a p y f o r l o c a l i z e d p r o s t a t ec a n c e r:E x a m i n i n g m e c h a n i s m o fa c t i o na n de f f i c a c y w i t h i nt h e t u m o r[J]．U r o lO n c o l,２０１６,３４(４):１８２Ｇ１９２．[８]㊀M a s o n M,M a l d o n a d oP i j o a nX,S t e i d l eC,e t a l．N e o a d j u v a n ta n d r o g e nd e p r i v a t i o nt h e r a p y f o r p r o s t a t ev o l u m er e d u c t i o n,l o w e r u r i n a r y t r a c t s y m p t o mr e l i e f a n d q u a l i t y o f l i f e i m p r o v eＧm e n t i nm e nw i t h i n t e r m e d i a t eＧt o h i g hＧr i s k p r o s t a t e c a n c e r:ar a n d o m i s e dn o nＧi n f e r i o r i t y t r i a lo fd e g a r e l i xv e r s u s g o s e r e l i np l u s b i c a l u t a m i d e[J]．C l i n O n c o l(R C o l lR a d i o l),２０１３,２５(３):１９０Ｇ１９６．[９]㊀M e l a n c o nA D,L e eA K,K u d c h a d k e rR,e t a l．A n a t o m i c v a r iＧa t i o na n d d o s i m e t r i cc o n s e q u e n c e so fn e o a d j u v a n th o r m o n et h e r a p y b e f o r e r a d i a t i o n t h e r a p y f o r p r o s t a t e c a n c e r[J]．P r a c tR a d i a tO n c o l,２０１３,３(４):３２９Ｇ３３６．[１０]㊀T a k e d aT,M i y a j i m aA,K a n e k oG,e t a l．A n d r o g e nd e p r i v aＧt i o n t h e r a p y i m p r o v e s p n e u m o p e r i t o n e u mt i m e d u r i n g l a p a r oＧs c o p i c r a d i c a l p r o s t a t e c t o m y i n j a p a n e s e p a t i e n t sw i t h e n l a r g e dp r o s t a t e s[J]．A s i a n JE n d o s cS u r g,２０１４,７(２):１４５Ｇ１５１．[１１]㊀J e t h w aK R,F u r u t a n i KM,M y n d e r s eL A,e t a l．P r e d i c t o r s o f p r o s t a t e v o l u m e r e d u c t i o n f o l l o w i n g n e o a d j u v a n t c y t o r e d u c t i v ea n d r o g e n s u p p r e s s i o n[J]．JC o n t e m p B r a c h y t h e r a p y,２０１６,８(５):３７１Ｇ３７８．[１２]㊀K u m a rS,S h e l l e y M,H a r r i s o nC,e ta l．N e oＧa d j u v a n ta n da d j u v a n th o r m o n et h e r a p y f o r l o c a l i s e da n dl o c a l l y a d v a n c e d０９１ 现代泌尿生殖肿瘤杂志２０１８年６月第１０卷第３期㊀JC o n t e m p U r o lR e p r o dO n c o l,J u n e２０１８,V o l１０,N o ３p r o s t a t e c a n c e r[J]．C o c h r a n e D a t a b a s eS y s t R e v,２００６,４:C D００６０１９．[１３]㊀H u J C,H u n g S C,O uY C．A s s e s s m e n t s o fN e o a d j u v a n tH o rＧm o n eT h e r a p y F o l l o w e db y R o b o t i cＧA s s i s t e dR a d i c a lP r o s t aＧt e c t o m y f o r I n t e r m e d i a t eＧa n dH i g hＧR i s kP r o s t a t eC a n c e r[J]．A n t i c a n c e rR e s,２０１７,３７(６):３１４３Ｇ３１５０．[１４]P i e t z a kE J,E a s t h a m J A．N e o a d j u v a n tT r e a t m e n to f H i g hＧR i s k,C l i n i c a l l y L o c a l i z e dP r o s t a t eC a n c e r P r i o r t oR a d i c a l P r o s t a t e cＧt o m y[J]．C u r rU r o lR e p,２０１６,１７(５):３７．[１５]㊀K o i eT,O h y a m aC,Y a m a m o t oH,e t a l．B o t h r a d i c a l p r o s t aＧt e c t o m y f o l l o w i n g t r e a t m e n tw i t hn e o a d j u v a n t L H R Ha g o n i s ta n de s t r a m u s t i n ea n dr a d i o t h e r a p y f o l l o w i n g t r e a t m e n tw i t hn e o a d j u v a n th o r m o n a l t h e r a p y a c h i e v e df a v o r a b l eo n c o l o g i c a lo u t c o m ei n h i g hＧr i s k p r o s t a t e c a n c e r:a p r o p e n s i t yＧs c o r em a t c h i n g a n a l y s i s[J]．W o r l d J S u r g O n c o l,２０１４,１２:１３４．[１６]㊀P a l S K,R u e lN,V o g e l z a n g N,e t a l．P r e o p e r a t i v ea n d r o g e nd e p r i v a t i o n t h e r a p y f o r l o c a l i z e d p r o s t a t e c a n c e r:d e l a y e db i oＧc h e m i c a l r e c u r r e n c e i nh i g hＧr i s kd i se a s e[J]．C l i n G e n i t o u r i nC a n c e r,２０１４,１２(３):１４９Ｇ１５４．[１７]㊀S t e w a r t S B,C h e v i l l e J C,S e b oT J,e t a l．G l e a s o n g r a d i n g a fＧt e r n e o a d j u v a n t h o r m o n a l t h e r a p y r e t a i n s p r o g n o s t i c v a l u e f o rs y s t e m i c p r o g r e s s i o n f o l l o w i n g r a d i c a l p r o s t a t e c t o m y[J]．P r o s t a t eC a n c e rP r o s t a t i cD i s,２０１４,１７(４):３３２Ｇ３３７．[１８]H o uC P,L e eW C,L i nY H,e t a l．N e o a d j u v a n t h o r m o n e t h e rＧa p y f o l l o w i n g t r e a t m e n tw i t hr ob o t i cＧa s s i s t e dr a d ic a l p r o s t aＧt e c t o m y a c h i e v e df a v o r a b l ei nh i g hＧr i s k p r o s t a t ec a n c e r[J]．O n c oT a r g e t sT h e r,２０１５,８:１５Ｇ１９．[１９]㊀H uJ,X u H,Z h u W,e t a l．N e oＧa d j u v a n th o r m o n e t h e r a p yf o rn o nＧm e t a s t a t i c p r o s t a t ec a n c e r:as y s t e m a t i cr e v i e w a n dm e t aＧa n a l y s i so f５,１９４p a t i e n t s[J]．W o r l dJS u r g O n c o l,２０１５,１３:７３．[２０]㊀B e r g l u n dR K,T a n g e nC M,P o w e l l I J,e t a l．T e nＧy e a r f o l l o wＧu p o f n e o a d j u v a n t t h e r a p y w i t h g o s e r e l i n a c e t a t e a n d f l u t a m i d eb e f o r e r a d ic a l p r o s t a t e c t o m y f o rc l i n i c a lT３a nd T４p r o s t a t ec a n c e r:u pd a te o nS o u t h w e s tO n c o l o g y G r o u p S t u d y９１０９[J]．U r o l o g y,２０１２,７９(３):６３３Ｇ６３７．[２１]㊀H a j i l iT,O h l m a n nC,L i n x w e i l e rJ,e ta l．N e o a d j u v a n ta nＧd r o ge nd e p r i v a t i o ni n p r i m a r i l y i n o p e r a b l e p r o s t a t ec a n c e r:C o n s e c u t i v ea s s e s s m e n to f p e r iＧa n d p o s t o p e r a t i v eo u t c o m e s[J]．JU r o l,１９５(４S u p p l):e６７３．[２２]㊀M o t t e tN,B e l l m u n t J,B o l l aM,e t a l．E A UＧE S T R OＧE S U RＧS I O G G u i d e l i n e s o nP r o s t a t eC a n c e r[E B/O L]．[２０１８Ｇ０６Ｇ０５]．h t t p s://u r o w e b．o r g/g u i d e l i n e/p r o s t a t eＧc a n c e r．[２３]㊀M o s c h i n iM,S h a r m aV,G a n d a g l i aG,e t a l．L o n gＧt e r mu t i l iＧt y o fa d j u v a n th o r m o n a la n dr a d i a t i o nt h e r a p y f o r p a t i e n t sw i t h s e m i n a l v e s i c l e i n v a s i o n a t r a d i c 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i v a t i o n i n l o c a l l ya d v a n c e d p r o s t a t ec a n c e r[J]．J C l i n O n c o l,２００８,２６(１５):２４９７Ｇ２５０４．[２９]㊀T s u r u m a k i S a t oY,F u k u h a r aH,S u z u k iM,e t a l．L o n gＧt e r m r e s u l t s o f r a d i c a l p r o s t a t e c t o m y w i t h i mm e d i a t ea d j u v a n t a nＧd r o ge nd e p r i v a t i o nt h e r a p yf o r p T３N０p r o s t a t ec a n c e r[J]．B MC U r o l,２０１４,１４:１３．[３０]B o l l a M．W o r d so fw i s d o m:R e:H i g hＧr i s k p r o s t a t ec a n c e r t r e a t e dw i t h p e l v i c r a d i o t h e r a p y a n d３６v e r s u s１８m o n t h so fa n d r o g e nb l oc k ad e:re s u l t so fa p h a s ei i ir a n d o m i z e ds t u d y[a b s t r a c t３][J]．E u rU r o l,２０１３,６４(３):５１３．[３１]㊀C o r n f o r dP,B e l l m u n t J,B o l l aM,e t a l．E A UＧE S T R OＧS I O GG u i d e l i n e s o nP r o s t a t eC a n c e r．P a r t I I:T r e a t m e n to fR e l a pＧs i n g,M e t a s t a t i c,a n d C a s t r a t i o nＧR e s i s t a n tP r o s t a t e C a n 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u g D i s c o v e r y[J]．I n t JM o l S c i,２０１８,１９(５)．d o i:１０．３３９０/i j m s１９０５１３５９．(收稿日期:２０１８Ｇ０５Ｇ２３)(本文编辑:熊钰芬)１９１现代泌尿生殖肿瘤杂志２０１８年６月第１０卷第３期㊀JC o n t e m p U r o lR e p r o dO n c o l,J u n e２０１８,V o l１０,N o ３。

带你认识前列腺癌的内分泌治疗当患者初次诊断前列癌时就已经丧失根治切除手术时机，或者术后病理提示切缘阳性，又或者肿瘤本身侵犯范围比较大，这时候医生就会建议进行前列腺癌的内分泌治疗。

前列腺癌的恶性细胞主要依赖雄激素生存，当我们通过治疗手段将男性体内的雄激素的产生和作用的环节进行阻断，也就达到了令前列腺癌细胞失去养分而自然死亡的目的。

作为当下前列腺癌的最常用治疗方式，针对不同的治疗目的和患者情况，临床上对内分泌治疗进行了精细的划分，主要为以下7种方式：（1）去势治疗1）手术去势：即外科手术切除双侧睾丸，可使睾酮迅速下降并维持在极低水平，但少数患者对内分泌治疗无效，因此一般首先考虑药物去势2）药物去势：应用药物实现雄激素剥夺，常用药物诸如：亮丙瑞林、戈舍瑞林、曲普瑞林等。

一般在治疗3~4周后可达到去势水平。

（此为初期控制肿瘤生长的主要方式，贯穿整个治疗过程）（2）单一抗雄激素治疗适用于治疗局部晚期，无远处转移的前列腺癌，常用药物：比卡鲁胺150mg/日。

与去势治疗相比，总生存期无显著差异，并发症发生率低。

（临床目前较少采纳）（3）雄激素生物合成抑制剂治疗目前，应用于无症状或轻微症状的去势抵抗期前列腺癌患者，或不适合化疗的症状性去势抵抗期前列腺癌患者，以及化疗后病情进展的去势抵抗期前列腺癌患者。

常用药物：醋酸阿比特龙。

（此时，患者经历约2年左右的内分泌治疗，出现耐药，PSA持续升高）（4）最大限度雄激素阻断合用非类固醇类抗雄激素药物（如比卡鲁胺）和单纯去势，是当前临床最为常用的治疗方式，相比单一治疗方式，可延长生存期3~6个月。

（此方案为目前临床最为常用，预后观察最为良好的治疗方案）（5）根治术前新辅助内分泌治疗适用于前列腺癌根治术术前的内分泌治疗，以期缩小肿瘤体积、降低临床分期、降低前列腺切缘阳性率，多采用抗雄激素药物联合药物去势，时间可为3~9个月。

（多应用于肿瘤分期晚，但年龄较轻手术意愿强烈的患者）（6）间歇内分泌治疗可使肿瘤细胞对雄激素依赖时间延长，而对病变进展或生存时间无大的负面影响。

前列腺癌的内分泌疗法
前列腺癌具有明显的激素依赖性，当雄激素水平下降时即可使成人前列腺上皮萎缩，也可使前列腺癌细胞有同样变化。

正是基于这点产生的内分泌疗法，其核心为抗雄激素疗法。

由于前列腺癌症状隐匿性强，故发现时多已进入中晚期，抑制雄激素的内分泌疗法就成为中晚期前列腺癌治疗的基础。

通常是行双侧睾丸切除术或服用雌激素及抗雄激素药物。

临床资料已经证实了这种疗法的显著疗效。

在一些典型病历中，睾丸切除术或抗雄激素治疗的近期效果是相当突出的。

有些因疼痛呻吟不止，长期辗转病榻的患者可于睾丸切除术后不久就能起床、疼痛消失、食欲增加，以后体力逐渐加强，甚至可恢复工作。

增大而坚硬的前列腺癌可逐渐变小变软。

骨髓和软组织的转移癌也会消退，血PSA、PAP 可下降至正常。

但并非所有的前列腺癌对内分泌治疗都有效，一些患者对内分泌治疗效果不明显，有些虽近期内疗效较好，但几个月或1～2年后症状可恶化。

因此，内分泌疗法为一种姑息性疗法，它可以用于前列腺癌的各个时期，虽这种疗法可以使病人病情得到控制和缓解，但研究表明此疗法并不能使病人的生存率有所改观。

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01前列腺癌内分泌治疗概述Chapter前列腺癌简介内分泌治疗原理前列腺癌的生长和发展依赖于雄性激素的刺激。

内分泌治疗通过降低体内雄性激素水平或阻止雄性激素对癌细胞的作用来抑制肿瘤生长。

常用的内分泌治疗方法包括药物去势和手术去势。

适应症与禁忌症适应症禁忌症治疗效果及预后02前列腺癌内分泌治疗方法Chapter抗雄激素药物促性腺激素释放激素类似物雌激素及抗雌激素药物睾丸切除术肾上腺切除术放疗与化疗在内分泌治疗中的应用放疗放疗可通过高能射线杀死癌细胞，对于前列腺癌的内分泌治疗起到辅助作用。

在药物治疗或手术治疗后，通过放疗可进一步缩小肿瘤、缓解症状、延长生存期。

化疗化疗药物可通过静脉或口服途径进入体内，杀死或抑制癌细胞的生长。

在前列腺癌的内分泌治疗中，化疗主要用于晚期或转移性前列腺癌的治疗，可缓解症状、延长生存期。

但化疗药物具有一定的毒副作用，需在医生指导下使用。

03前列腺癌内分泌治疗注意事项Chapter患者心理支持与辅导提供心理支持开展心理辅导针对患者的具体心理问题，开展个体或集体心理辅导，教授应对技巧，减轻焦虑、抑郁等负面情绪。

定期检查及随访安排定期检查随访安排处理心血管副作用部分患者可能出现心血管副作用，如高血压、心脏病等。

医生应根据患者的具体情况制定相应的处理措施，如调整药物剂量、更换药物等。

预防骨质疏松内分泌治疗可能导致骨质疏松，患者应补充钙剂和维生素D ，适当进行体育锻炼，以增加骨密度。

应对潮热和盗汗潮热和盗汗是内分泌治疗的常见副作用，患者应保持皮肤清洁干燥，避免穿过紧的衣物，必要时可使用止汗剂或激素替代治疗。

并发症预防与处理措施生活方式调整建议保持健康饮食适当增加运动保持良好的作息戒烟限酒04前列腺癌内分泌治疗案例分享Chapter成功案例介绍及经验总结案例一案例二失败案例剖析及教训反思案例一案例二患者心得体会分享患者张先生01患者李先生02患者王先生家属0305前列腺癌内分泌治疗研究进展与未来趋势Chapter1 2 3雄激素剥夺疗法（ADT）改进靶向治疗药物免疫治疗进展最新研究成果介绍新型药物和治疗方法展望雄激素受体（AR）拮抗剂01PARP抑制剂02放射性核素治疗03个性化诊疗策略探讨基因检测与精准医疗通过基因检测，识别前列腺癌患者的基因变异类型，为制定个性化治疗方案提供依据。

前列腺癌2005前列腺癌（carcinoma of prostate）多发生于60岁以上的老年人，在我国远较欧美国家少见。

美国报告前列腺癌的死亡率占恶性肿瘤死亡率的第二位，在我国前列腺癌的发生率只占恶性肿瘤的0.3％左右。

前列腺癌的发病情况如何?前列腺癌是男性泌尿生殖系肿瘤中最为重要的一种，是人类特有的疾病，其他哺乳动物自发倾向极为少见。

在欧美前列腺癌是男性癌症死亡的主要原因之一。

据统计，前列腺癌的发病率在北欧各国占男性肿瘤的第一位，在美国它仅次于肺癌，占男性癌症死因的第二位。

在对其他原因致死的男性常规尸检中发现50～60岁年龄组潜伏性前列腺癌的发病率为10％，而70～79岁年龄组为30％，说明其发病率与年龄呈明显的正相关。

前列腺癌的发病率还具有明显的种族和地区差异，在东方人中本病很少，但近期我国资料统计表明发病率逐年上升，在前列腺增生手术中，病理切片检出的前列腺癌为5％～20％。

尽管如此，我国仍属少发地区。

世界各地区的发病率和死亡率各有不同，除去年龄因素后的死亡率，高到瑞典的18/10万/年,低到日本的2 4/10 万/年和中国台北的1.0/10万/年。

对从各低发地区移民到美国的人群研究表明，其前列腺癌发病率接近美国男性,居住于美国的日本人前列腺癌发病率要高于居住在日本的日本人，但通常没有美国人高,这也提示在前列腺癌的发病中环境因素比遗传特征更为重要。

到目前为止，引起前列腺癌的病因尚不明确。

但目前可以肯定的是前列腺癌与遗传因素、环境因素和性激素水平有一定关系。

前列腺癌是男性泌尿系肿癌中最重要的一种，在北欧各国前列腺癌的发病率占男性肿瘤的第一位，美国占第二位。

且不同种族的发病率相差很大，黑人发病率及死亡率最高，白人次之，黄色人种最低。

已报道的与前列腺癌相关的危险因素令人困惑，因为其中几乎无一因素能够恒定地重现。

其中因素之一是在排除年龄及社会经济状况的影响后，有生育能力的前列腺癌的患者的子女数明显高于正常以及良性前列腺增生的患者，但有孩子并不是前列腺癌的诱因。

前列腺癌的内分泌治疗近年来我国前列腺癌的发病率呈直线上升，目前前列腺癌已成为泌尿系统最常见的恶性肿瘤。

现就前列腺癌的内分泌治疗做一概述。

（一）内分泌治疗的发现早在1941年，Huggins等发现手术切除睾丸后，前列腺癌患者肿瘤进展可以得到明显放缓，进一步证实去除雄激素，前列腺癌细胞会大量死亡。

Huggins因此获得1966年诺贝尔奖。

中国泌尿外的奠基人吴阶平院士调查发现，清末太监（年轻时行睾丸切除术）的前列腺几乎完全消失，这为世界前列腺相关研究提供了独一无二的素材。

Huggins和吴阶平教授的研究为前列腺癌的内分泌治疗奠定了基础，任何去除雄激素或抑制雄激素活性的治疗均可称内分泌治疗。

（二）内分泌治疗关键词：去势、抗雄谈到前列腺癌内分泌治疗，离不开两个名词：去势、抗雄。

去势，去势顾名思义就是去除男性之势，即去除体内的雄激素。

双侧睾丸切除可使睾酮在术后12h内迅速下降至极低水平，对控制前列腺癌生长效果确切，称为手术去势。

手术去势主要问题为患者心理不易接受，治疗中无法灵活调节。

后来就出现了“黄体生成素释放激素类似物”这类药物，注射后睾丸将不能产生雄激素，这就是药物去势。

.※※※※※※※ 重要提醒※※※※※※※第一次注射“黄体生成素类似物”后，短期会促进睾丸分泌雄激素，使睾酮一过性升高，一周达到最高点，然后逐渐下降，3-4周达到去势水平。

所以注射“黄体生成素类似物”后2周内，应每天口服比卡鲁胺150mg（3片）。

前列腺癌脊柱转移导致脊髓压迫者不适合药物去势。

※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※去势治疗去除了睾丸来源的雄激素，男性体内另有约10%的雄激素由双侧肾上腺产生，去势治疗无法去除肾上腺来源的雄激素。

需要通过药物对抗此部分雄激素的作用，这就是抗雄治疗。

抗雄，即阻断体内雄激素与受体的结合，阻断雄激素发挥作用。

抗雄药物主要有孕酮、比卡鲁胺、氟他胺等。

去势治疗联合抗雄治疗，可同时去除睾丸来源的雄激素、阻断肾上腺来源的雄激素的作用，称为最大限度的雄激素阻断（MAB）（三）什么情况下可以采用内分泌治疗内分泌治疗不是治愈性治疗（只能延缓病变进展，无法治愈肿瘤，就跟降压药能控制血压但不能治愈高血压病一样）所以内分泌治疗一般用于没有治愈性治疗机会（根治性手术、根治性放疗）的患者。

CHAPTER前列腺癌定义与发病率定义前列腺癌是指发生在前列腺的上皮性恶性肿瘤，是男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤之一。

发病率前列腺癌的发病率随着年龄的增长而增加，高发年龄通常在50-70岁。

近年来，随着生活方式的改变和诊断技术的进步，前列腺癌的发病率在全球范围内呈上升趋势。

前列腺癌病理生理特点病理类型前列腺癌的病理类型主要包括腺癌、导管腺癌、尿路上皮癌等，其中腺癌占绝大多数。

生理变化前列腺癌的发生与雄激素水平密切相关。

雄激素可以刺激前列腺癌细胞的生长和分化，因此降低雄激素水平是治疗前列腺癌的重要手段之一。

前列腺癌临床表现及诊断临床表现前列腺癌早期通常无明显症状，随着病情的发展，可出现下尿路梗阻、血尿、骨痛等症状。

晚期患者可出现恶病质表现，如消瘦、乏力、贫血等。

诊断方法前列腺癌的诊断主要依靠直肠指检、血清前列腺特异性抗原（PSA）检测和前列腺穿刺活检等方法。

直肠指检可发现前列腺结节或质地变硬等异常表现；血清PSA检测是前列腺癌的敏感指标，可用于早期筛查和病情监测；前列腺穿刺活检是确诊前列腺癌的金标准。

CHAPTER雄激素在前列腺癌发展中作用刺激前列腺癌细胞生长雄激素是前列腺癌生长的主要驱动因素，能够刺激前列腺癌细胞增殖和分化。

促进肿瘤进展和转移雄激素还能够促进前列腺癌的进展和转移，增加患者的死亡风险。

内分泌治疗原理简述降低雄激素水平内分泌治疗的主要原理是通过降低患者体内的雄激素水平，从而抑制前列腺癌细胞的生长和进展。

阻断雄激素作用除了降低雄激素水平外，内分泌治疗还可以通过阻断雄激素与其受体的结合，从而阻止雄激素对前列腺癌细胞的刺激作用。

通过手术切除双侧睾丸，从而降低患者体内的雄激素水平。

这是一种较为彻底但不可逆的方法。

手术去势使用药物抑制睾丸分泌雄激素，达到降低患者体内雄激素水平的目的。

这种方法相对较为温和，但可能需要长期用药。

药物去势使用抗雄激素药物阻断雄激素与其受体的结合，从而抑制前列腺癌细胞的生长和进展。