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24 章胸部损伤
根据损伤暴力性质不同，胸部损伤可分为钝性伤和穿透伤；根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通，可分为开放伤和闭合伤[1]。
钝性胸部损伤：钝性胸部损伤由减速性、挤压性、撞击性或冲击性暴力所致，
损伤机制复杂，多有肋骨或胸骨骨折，常合并其他部位损伤，伤后早期容易误诊或漏诊；器官组织损伤以钝挫伤与挫裂伤为多见，心肺组织广泛钝挫伤后继发的组织水肿常导致急性呼吸窘迫综合症、心力衰竭和心律失常，钝性伤病人多数不需要开胸手术治疗。
穿透性胸部损伤：穿透性胸部损伤由火器、刃器或锐器致伤，损伤机制较清楚，
损伤范围直接与伤道有关，早期诊断较容易；器官组织裂伤所致的进行性血胸是伤情进展快、病人死亡的主要原因，相当部分穿透性胸部损伤病人需开胸手术治疗。
紧急处理：胸部损伤的紧急处理包括院前急救处理和院内急诊处理两部分。
1.院前急救处理：包括基本生命支持与快速致命性胸伤得现场紧急处理。
原则
为维持呼吸通畅、给氧，控制外出血、补充血容量，镇痛、固定长骨骨折、保护脊柱（尤其是劲椎），并迅速转运。
快速致命性胸伤需在现场施行紧急处理，气道梗阻需立即清理呼吸道，必要时人工辅助呼吸；张力性气胸需放置具有单向活瓣作用的胸腔穿持针或闭式胸腔引流；开放性气胸需迅速包扎和封闭胸部吸吮伤口，安置上述穿持针或引流管；对大面积胸壁软化的连枷胸有呼吸困难者，需有效镇痛，必要时给予人工辅助呼吸。
2.院内急诊处理：正确及时地诊治快速致命性胸伤并排查潜在致命性胸伤至关
重要。
胸部损伤的急诊处理。
有下列情况时应行急诊开胸探查手术：1、进
行性血胸；2、心脏大血管损伤；3、严重的肺裂伤或气管、支气管损伤；4、
食管破裂；5、胸腹或腹胸联合伤；6、胸壁大块缺损；7、胸内存留较大的异物。
创伤评分方法大致分为三大类：
1.生理评分，按生理紊乱程度进行评分，如修订性创伤评分（RTS）
2.解剖评分，按各组织气管解剖结构的损伤程度进行评分，如简明损伤评级
（AIS）
3.综合评分，结合生理、解剖和年龄等因素进行评分，如创伤和损伤严重程度
评级（TRISS）
●肋骨骨折
暴力直接作用于肋骨，可是肋骨向内弯曲折断，前后挤压暴力使肋骨腋段向外弯曲折断。
1~3肋粗短，不易发生骨折；4~7肋骨长而薄，最易发生骨折；8~10
肋前段肋软骨形成肋弓与胸骨相连，11~12肋前端游离，弹性均较大，不易骨折；若发生骨折，应警惕腹内脏器和膈肌损伤。
连枷胸（flail chest）多根肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，吸气时外凸。
●气胸
气胸的形成多由于肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通，外界空气进入所致。
气胸可分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸三类。
病人均出现呼吸困难，其中张力性气胸的症状最重，开放性气胸次之。
开放性气胸应封堵后引流；张力性气胸应紧急减压并引流。
●血胸
胸腔积血主要来源于心脏、胸内大血管及其分支、胸壁、肺组织、膈肌和心包血管出血。
胸腔内出血的要点是循环呼吸功能的改变和积血性状的变化：大量血液脱离循环系统进入胸腔，不但并发失血性休克和通气换气障碍，而且课继发血胸凝固、机化或感染。
✧处理原则：1、多数非进行性血胸的积血，可经胸穿刺或引流排出。
量多者
需补充血容量，如血胸凝固就需及时手术清除凝块以免机化；如已机化需尽早手术剥离纤维板。
2、进行性血胸需及时剖胸探查止血。
✧临床表现：血胸的临床表现与出血量、速度和个人体质有关。
成人血胸量
<0.5L为少量血胸，0.5~1.0L为中量，>1.0L为大量血胸。
进行性血胸的征象：1、持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不
稳定。
2、胸腔闭式引流量每小时超过200ml，持续3小时。
3、血红蛋白量、红细胞计数和血细胞比容进行性降低，引
流的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速
凝固。
感染性血胸的征象：1、有畏寒、高热等感染的全身表现。
2、抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红透
明状，出现混浊或絮状物提示感染。
3、胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例应与周围血相
似，即500:1，感染时白细胞计数明显增加，比例达100:1
可确定为感染性血胸。
4、积血涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊断，并可依次
选择有效的抗生素。
●创伤性窒息（traumatic asphyxia）:是钝性暴力作用于胸部所致的上半
身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损伤。
当胸部与上腹部
受到暴力挤压时，病人声门紧闭，胸内压骤然剧增，右心房血液经无静
脉瓣的上腔静脉系统逆流，造成末梢静脉及毛细血管过度充盈扩张并破
裂出血。
●肺损伤：肺损伤包括肺裂伤、肺挫伤和肺爆震（冲击）伤。
肺挫伤和肺
爆震伤：二者的病理变化相似，临床特征为呼吸困难和肺湿罗音，胸片
示肺部斑片状渗出影。
重症者发生成人呼吸窘迫综合征(ARDS)，需要
机械通气支持。
