胸部损伤

4、呼吸、循环衰竭与低氧血症：多根 多处肋骨骨折，因折断的肋骨前、后端都失 去支持，局部胸壁软化，产生反常呼吸运动 （连枷胸）。连枷胸的反常呼吸运动可使伤 侧肺受到塌隐陷胸壁的压迫，呼吸时两侧胸 腔压力的不均衡造成纵隔扑动，影响肺通气， 导致体内缺氧和二氧化碳滞留，严重时右发 生呼吸和循环衰竭。连枷胸常伴有广泛肺挫 伤、挫伤区域的肺间质或肺泡水肿导致氧弥 散障碍，出现低氧血症。（图27-2）
胸部损伤中，肋骨 骨折较为常见，在同等 条件下，老年人肋骨骨 质疏松，脆性较大，容 易发生骨折；儿童的肋 骨富有弹性，不易骨折； 已有恶性肿瘤转移的肋 骨，也容易发病理性折。
◆易发部位：
1、第1~3肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保 护，不易发生骨折。一旦骨折说明致伤暴力巨大，
常合并锁骨骨折、肩胛骨骨折和颈部、腋部血管神 经损伤。
2、第4~7肋骨骨长而薄，最易折断。 3、第8~10肋前端肋软骨形成肋弓与胸骨相 连，第11~12肋前端游离，弹性较大，均不易 骨折。若发生骨折，应警惕腹内脏器和膈肌损伤。
◆肋骨骨折的病因：
一种因直接暴力撞击胸 部，使受力处的肋骨向内弯 曲而折断，骨折断端向内移 位，可刺破胸膜、肺、肋间 血管而产生气胸或血胸等并 发症。 另一种胸部受前后挤压 的间接暴力，可使肋骨腋段 向外过度弯曲而折断。骨折 可发生在单根或多根，在一 处或多处折断。
急诊开胸手术指证：
⑴穿透性胸外伤重度休克者。 ⑵穿透性胸外伤濒死，且高度怀疑存在急 性心脏压塞者。 ★手术方式：气管插管全身麻醉下，经前 外侧开胸切口进行。 ★手术抢救成功的关键是：迅速缓解心脏 压塞；控制出血；快速补充血容量和及时回 收胸腔或心包积血。
第二节 肋骨骨折
肋骨向内或向外弯曲折断。
6、治疗
⑴、胸壁软化范围大， 反常呼吸运动明显的连枷胸 病人，需在伤侧胸壁放置牵 引支架，在体表用毛巾钳或 导入不锈钢丝，抓持住游离 段肋骨，并固定在牵引支架 上，消除胸壁反常呼吸运动。 近年来也使用电视胸腔镜直 视下导入钢丝的方法固定连 枷胸。
⑵、对咳嗽无力、不能有效排痰或 呼吸衰竭者，需作气管插管或气管切 开，以利抽吸痰液、给氧和施行辅助 呼吸。严格选择和限制使用气管插管 机械通气可以减少肺炎的发病率和连 枷胸的死亡率。气管插管和机械通气 的指征是：无法保证通气及氧合，而 不是有无连枷胸。
一、闭合性单处肋骨骨折：
多发生于第4~9肋，典型的肋骨骨折多 在胸壁的侧面，X线拍片可能显示欠清楚。 临床上可根据外伤史，以及局部疼痛、 触痛和骨摩擦音进行诊断。 肋骨骨折的主要并发症是明显的疼痛。 这种疼痛可以导致胸廓运动受限、呼吸减弱、 肺不张及肺炎。低肺功能患者可危及生命。
◆治疗：
骨折两端因有上下完整的肋骨和肋间 肌支撑，较少有错位、活动和重叠，多能自 行愈合。因此肋骨骨折的治疗首先要止痛， 全身应用止痛剂，结合肋间神经阻滞可以有 效止痛。对于严重的病例尤其是肺的活动明 显因为疼痛受到限制时硬膜外止痛更优越。
其次为固定胸廓： 固定胸廓的目的主要为 减少肋骨断端活动、减 轻疼痛，可采用宽胶布 条、多带条胸布或弹性 胸带固定胸廓。这种方 法也适用于胸背部、胸侧壁多根多处肋骨骨 折，胸壁软化范围小而反常呼吸运动不严重 的病人。
二、闭合性多根多处肋骨骨折 （连 枷 胸）
1、定义：多根多处肋骨骨折将使局部 胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼 吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时 外突，又称为连枷胸。 2、病因： 通常由直接暴力造成的肋骨 骨折引起，大约占胸壁钝性外伤的13%。与 多数骨折一样，产生连枷胸的外力大小与年 龄成反比。（诊断要仔细，应当认真进行体 检，观察呼吸运动。大约14%的病例会发生 诊断延误。）
⑶、后胸壁型胸壁软化：这种类型 的胸壁软化以双侧胸壁数根肋骨发生骨 折为特征，不稳定的肋骨骨折断位于后 胸壁。由于背部肌肉粗大、结实并有户 胛骨的支持，后胸壁型胸壁软化，病人 的反常呼吸一般较轻。此型罕见，而且 很难导致病人出现机械性或生物化学方 面的各种异常改变。
5、并发症及潜在的危险性：
其并发症及潜在的危险性来自于肺功能 的减损。这种肺功能的减损多年来一直认为 是由于所谓的“摆动呼吸”，即由于反常呼 吸，在软化胸壁下面的肺内存在死腔，结果 正常肺与此死腔之间，每一次呼吸周期都会 形成气体的再呼吸，但是这一理论未能被临 床证实。目前认为，肺功能的减损是由于肺 挫伤所造成的，而肺挫伤是发生成人呼吸窘 迫综合征明确的危险因素，后者的死亡率可 达50%。
3、连枷胸的病理生理特点
⑴、病人在吸气时胸膜腔内压力降低， 胸壁的软化区因受到大气压力的影响而内陷， 伤侧肺不能膨胀，空气的吸入便受到限制， 但是伤侧肺内的残气却能通过气管被吸入到 健侧肺，在呼气时，伤侧胸腔内压力上升， 使胸壁软化区向外凸出，伤侧肺内的气体不 能排出，但健侧肺内的残气却能通过气管被 吸入到伤侧肺内。气管内残气左、右摆动而 形成“摆动气”，使有效呼吸量下降。
★胸部损伤的分类
钝性胸外伤 根据损伤暴力 性质不同可分为 穿透性胸外伤 胸部损伤 开放性胸外伤 根据损伤后胸膜腔 是否与外界相通分为 闭合性胸外伤
1、钝性胸部损伤： 多由减速性、挤压性、撞击性或冲 击性暴力所致，损伤机制复杂，多有肋 骨或胸骨骨折，常合并其他部位损伤； 器官组织损伤以钝性挫伤与裂伤为多见， 心肺组织广泛挫伤后，继发的组织水肿 常导致呼吸窘迫综合征、心衰和心律失 常；伤后早期容易误诊或漏诊，此类病 人多不需要手术治疗。
胸部损伤
心胸外科 付新涛
第一节
概ห้องสมุดไป่ตู้论
胸部损伤属于胸外科的常见疾病， 其范围很广，包括单纯肋骨骨折到大血 管损伤。由于胸部有呼吸和循环系统等 重要器官，故损伤后往往引起呼吸和循 环系统生理功能障碍，重者可危及生命。 约25%的创伤死亡是胸部创伤，但是 85%胸部创伤住院患者的处理几乎仅行 胸腔闭式引流即可。
2、院内急诊处理： 正确及时地认识最直接威胁病人生命的 紧急情况与损伤部位至关重要。有下列情况 时应行急诊开胸探查手术： ⑴胸腔内进行性出血。 ⑵心脏大血管损伤。 ⑶严重肺裂伤或气管、支气管损伤。 ⑷食管破裂。 ⑸胸腹联合伤。 ⑹胸壁大块缺损。 ⑺胸内存留较大的异物。
★急诊开胸手术
院前急救的进步使更多具有严重生理紊乱 的创伤病人能送达医院急诊室治疗。 ⑴进入急诊室的濒死病人意识丧失、叹息 呼吸、脉搏血压消失或细弱、尚有心电活动。 ⑵重度休克病人尚有神志，动脉收缩压＜ 80mmHg。 其需要最紧急的手术处理，以争取时间挽 救生命。胸部穿透伤病人的急诊室开胸手术预 后较好，而钝性伤病人的生存率极低。
◆咯血：伤后咯血或痰中带血多表明有肺或 支气管损伤。大血管损伤后，血量较多，咯血出 现较早；肺实质损伤后，咯血量较少，有的伤后 几日才咳出陈旧性血块。肺部爆震伤后，多咳出 泡沫样血痰。 ◆皮下气肿：胸壁皮肤肿胀，触之如海绵样， 有捻发感，多因胸内器官如肺、支气管或食管裂 伤，空气由裂口进入纵隔和胸壁 皮下组织所致。 张力性气胸的皮下气肿，可迅速蔓延。
⑷：膈肌破裂时， 因胸腔内压力低于腹 腔，可使腹腔内脏器 和腹腔积液疝入或流 入胸腔。
胸部损伤后呼吸、循环功能不全或衰竭的 原因： 1、胸部损伤导致肺功能不全和呼吸衰竭的 根本原因是：通气机制紊乱或通气/血流比例 失调。通气机制取决于胸部和呼吸道的完整 性及稳固性。（如喉、气管损伤；肺不张、 肺挫伤、气胸等等。） 2、胸部损伤导致循环功能不全和（或）衰 竭的根本原因是：血容量不足，出现原发 （出血性休克）或继发（心源性休克）性的 心衰。（如胸部大血管损伤、心肌挫裂伤、 冠状动脉损伤等等。）
⑵、胸壁软化所 造成的反常呼吸使每 次呼吸的潮气量减少， 因而明显影响气体交 换，造成病人缺氧和 体内CO2畜积。
⑶、外伤性胸壁软化使病人的咳嗽 和排痰功能减弱，造成呼吸道内分泌物 和痰液潴留，支气管阻塞、痉挛等，并 有可能发展为“ARDS”，进一步加重 呼吸功能紊乱。 ⑷、胸壁软化而造成的反常呼吸也 使纵隔发生摆动，加重了病人循环功能 紊乱的严重程度。如病人合并有肺挫伤， 呼吸、循环功能障碍则更为严重。
⑶大面积连枷胸迅速引起呼吸衰竭 的，必须立即气管插管和正压通气。此 类患者占不到连枷胸的一半；大面积连 枷胸没有立即出现呼吸衰竭的，应当送 往ICU，观察有无呼吸恶化现象，并积 极清除呼吸道分泌物，湿化吸氧，保证 动脉血氧饱合度至少在90%以上。此外 要充分止痛——肋间神经阻滞和硬膜外 止痛尤其适用。
入院前急救处理原则为： ⑴维持呼吸道通畅、给氧，控制外部出 血、补充血容量，镇痛、固定长干骨骨折、 保护脊柱（尤其是颈椎），并迅速转运。 ⑵威胁生命的严重胸外伤需在现场施行特 殊处理：A、张力性气胸应放置有单向活瓣作 用的穿刺针或闭式引流。B、开放性气胸应迅 速包扎和封闭胸部的吸吮性伤口，安置上述 穿刺针或引流管。C、对大面积胸壁软化的连 枷胸有呼吸困难者，予以人工辅助呼吸。
◆气管插管的指征： 如果经过充分吸痰，患者仍发生呼吸 衰竭，即应当气管插管呼吸机辅助呼吸。 气管插管的具体征有；①潮气量＜5ml/kg， ②呼吸频率＞30次/分，③PCO2＞ 55mmHg。 需要气管插管的患者，通常能在72小 时内拔管，并按上述方法进行治疗。持续 机械通气直到胸壁完全稳定的办法并不恰 当。
4、临床分型
⑴、侧胸壁型胸壁软化：此型的持点 是一侧胸壁的前外侧或后外侧有数根肋骨 连续发生双骨折，不稳定的肋骨骨折断端 位于一侧胸壁的侧方。此型胸壁软化最为 常见。 ⑵、前胸壁型胸壁软化：其持点是数根 肋骨的前端断裂，可能合并有胸骨折，也 可能无胸骨骨折，病人的呼吸类型呈跷板 状，胸壁下陷时腹壁和腹内脏器上抬。
◆临床表现: 1、胸痛：肋骨骨折断端可刺激肋间神经产生局 部疼痛，在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。 2、呼吸道症状：胸痛使呼吸变浅、咳嗽无力，呼 吸道分泌物增多，潴留，易致肺不张和肺部感染。 3、胸部体征：胸壁可有畸形，局部明显压痛，挤 压胸部疼痛加重，甚至产生骨摩擦音（此征可与软 组织挫伤鉴别） ；骨折断端向内移位可刺破胸膜、 肋间血管和肺通信组织，产生血胸、气胸、皮下气 肿或咯血；伤后晚期骨折断端移位发生的损伤可能 造成迟发性血胸或血气胸。