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室间隔缺损介入治疗相关性心律失常的发生与防治（全文）近年来，随着先心病介入治疗技术的不断发展与推广，先心病介入治疗的临床疗效已得到公认。
室间隔缺损（VSD）是临床常见先心病，在介入治疗术中及术后心律失常并发症的防治始终是临床关注的重要问题之一。
本文讲就VSD介入治疗心律失常并发症的发生率、发生原因及防治策略作一简要阐述。
一、发生率VSD介入治疗相关性心律失常的确切发生率尚不十分清楚。
2007年，Carminati等报道了欧洲23个医学中心、430例VSD介入治疗注册研究结果，共19例并发心律失常，占4.4％，其中快速性心律失常3例（2例室速、1例房颤）、心脏传导阻滞16例。
Butera等报告国外VSD介入治疗Ⅲ度房室传导阻滞（AVB）发生率为1％～5％。
杨荣等报道的Ⅲ度AVB 发生率为1.75％。
本中心报告的Ⅲ度AVB发生率为1.24％(6/483)。
最近，笔者总结了全国12个中心10610例VSD介入治疗资料，共有63例患者发生Ⅲ度AVB，总发生率为0.59％。
二、发生原因（一）VSD的解剖因素（1）VSD与心脏传导系统关系密切，故在VSD介入治疗术中或术后易发生心脏传导阻滞。
（2）VSD的大小：既往研究发现，缺损直径≥8mm的VSD直视下修补术后的心律失常发生率较＜8mm的VSD高。
（3）VSD距主动脉右冠瓣距离：有研究发现，VSD上缘距主动脉右冠瓣距离＜3mm者，术后心律失常发生率明显高于≥3mm者。
（二）介入手术操作相关因素（1）导管、导丝刺激心房壁可引发房性早搏、短阵房速或心房颤动，刺激心室壁可引发室性早搏及室速，严重者可发生心室颤动。
（2）建立动静脉导丝轨道：①在VSD左室面放置导丝及导管过程中，导丝或导管刺激左室壁可引起室速等；若损伤His束或束支可引起AVB 或束支传导阻滞。
②经股静脉向体外牵拉轨道导丝时，可对VSD下缘造成挤压，损伤传导系统，导致AVB发生。
③选择输送鞘管直径过大，或输送鞘管递送方法不当，可造成VSD周围组织损伤而发生心律失常。
介入封堵室间隔缺损的并发症及其防治摘要】目的探讨经导管介入封堵室间隔缺损(VSD) 的并发症的原因及防治措施。
方法165 例经导管介入封堵室间隔缺损的患者中并发症共发生19 例, 对此作回顾性分析，将19 例并发症患者分为术中、术后1 月内( 撤出输送系统后)、术后1月后( 出院后随访2.5 年)。
结果全组技术成功率98.79% (163/165), 并发症总发生率为11.51% (19/165)。
术中发生并发症7.27% (12/165), 包括心律失常3.63%(6/165)，释放封堵器后残余分流3.63% (6/165)。
术后1 月内并发症7.27%(12/165), 术后残余分流3.63% (6/165),其中术后发生溶血2.42% (4/165)；术后1-3天发生Ⅲ度房室传导阻滞1.8% (3/165)；股动静脉瘘1.2% (2/165)；肾动脉瘘0.6%（1/165）。
术后1 月后并发症1.2% (2/165), 残余分流0.6% (1/165)；感染性心内膜炎0.6%（1/165）。
我院自开展介入封堵室间隔缺损以来，未发生主动脉瓣返流、封堵器脱落、心脏压塞、三尖瓣损伤、二尖瓣损伤、医源性V S D。
结论经导管介入封堵室间隔缺损并发症发生率低，但发生并发症后应引起高度重视, 定期严格地随访是十分必要的。
【关键词】室间隔缺损心脏导管插入术手术中并发症手术后并发症【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）11-0111-02室间隔缺损（V S D）是最常见的先天性心脏病畸形之一。
自1988 年Lock 等报道应用双面伞装置经导管封堵VSD 以来，先后有多种室间隔缺损封堵装置应用于临床。
2002 年以来, 随着Amplatzer 膜周部室间隔缺损封堵器的问世[1], 尤其是国产封堵器的应用, 经导管室间隔缺损( V S D ) 封堵术的病例在我国已超过3 万例。
介入治疗膜周部室间隔缺损心律失常分析摘要目的为探讨国产封堵器介入治疗室间隔缺损经导管封堵术后心律失常的发生情况。
方法回顾性分析2006年10月至2014年8月我院147例膜周部室间隔缺损（perimembranous ventricular septal defect, pmVSD））经导管介入封堵术患者的临床病历资料。
结果 147例患者男，68例，占46%，女，79例。
占54%。
年龄：3-55岁。
平均年龄：12.45±0.99。
其中56例封堵术后出现新的心律失常，28例出现右束支传导阻滞，12例出现一过性的加速性室性自主心律、交界区逸搏心律， 6例出现Ⅰ度房室传导阻滞，9例出现早博。
1例术后第五天出现完全性左束支传导阻滞外科取出封堵伞并行外科修补术。
结论用国产封堵器治疗膜周部室间隔缺损成功率高，并发症少，是一种安全有效的治疗方法。
关键词：室间隔缺损心律失常介入封堵封堵器膜周部室间隔缺损（perimembranous ventricular septal defect, pmVSD）是由于胚胎早期心室间隔发育不全造成的，使左右心室间隔形成异常交通，是常见的心脏畸形之一［1］。
室间隔缺损介入治疗创伤小、住院时间短、恢复快、并发症少，逐渐受到心血管同行和患者的青睐［2］。
介入封堵治疗膜周部室间隔缺损（VSD）已经成为有适应症患者的一种可以替代外科手术的可选择的治疗方法。
但是国外封堵治疗术后完全性房室传导阻滞（complete atrioventricular block,cAVB）的发生率偏高，不但可发生在术后早期，也有发生在术后3年。
Amplatzer 封堵器的临床试用资料显示，介入治疗的3.8%需要安置人工心脏起搏器［3］。
由于严重并发症的发生率高，未能获得美国FDA批准临床推广应用。
而国产封堵器在结构上和性能上与进口封堵器不同，应用中并发症的发生率相对较低，但是完整的临床资料较少，对应用国产封堵器治疗pmVSD仍缺乏强有力的证据。
室间隔缺损患者介入治疗后严重并发症及其防治-附9例报道金艳;王蕾;任恺;赵璧君;邓超【摘要】目的探索室间隔缺损患者经介入治疗后出现严重并发症发生的原因,并提出相关防治措施.方法选择2003年1月至2009年12月因室间隔缺损(VSD)而在我院接受经导管介入治疗失败而再行外科手术的患者,共9例病例进行回顾性分析,查找介入手术失败原因.其中5例介入手术后即因血压不稳、恶性心律失常等并发症手术开胸,撤除封堵器,并同期修补室间隔缺损.术中发现封堵器脱落1例、压迫传导束导致房室传导阻滞(AVS)4例.介入术中出现循环异常回收封堵伞4例,AVB2例,超声证实主动脉瓣关闭不全(A1)1例、三尖瓣关闭不全(T1)1例,4例患者行择期开胸手术治疗纠正心内畸形.结果 1例封堵器脱落患者开胸手术证实封堵器缠绕于三尖瓣腱索.4例AVB者术后均恢复窦性心律.T1患者术中发现三尖瓣腱索断裂.所有患者心内畸形修复完善,患者康复出院.结论介入手术在治疗先天心脏病方面有很大的优势,但出现严重并发症时应及时采取外科手术干预,及时纠正介入手术并发症.【期刊名称】《当代医学》【年(卷),期】2010(016)029【总页数】3页(P579-581)【关键词】先天性心脏病;室间隔缺损;介入治疗;并发症【作者】金艳;王蕾;任恺;赵璧君;邓超【作者单位】陕西,710032,第四军医大学西京医院心血管外科;陕西,710032,第四军医大学西京医院心血管外科;陕西,710032,第四军医大学西京医院心血管外科;陕西,710032,第四军医大学西京医院心血管外科;陕西,710032,第四军医大学西京医院心血管外科【正文语种】中文【中图分类】R5随着先天性心脏病介入治疗的发展，目前房间隔缺损、室间隔缺损、单纯肺动脉瓣狭窄等疾病均可在介入治疗下进行，其治疗手术创伤小，疗效确切，住院时间短，治疗费用少等优点使得先天性心脏病的介入治疗迅速地在国内各大医院得到开展。
先心病治疗介入相关心律失常的处理策略（全文）这是一个好时代，因为医学的发展让很多先心病患儿活了下来。
但是先天心脏传导系统发育异常以及后天手术干预可能带来的影响，让很多患者面临心律失常问题。
先心病介入治疗相关的心律失常总体可以分为两类，分为术中和术后的心律失常。
其次又可以根据不同种类的先心病分为房缺、室缺、动脉导管未闭、肺动脉瓣和主动脉瓣狭窄等介入相关的心律失常。
一、房间隔缺损（ASD）介入治疗相关的心律失常ASD患者由于传导系统的先天发育异常，加上血流动力学对心脏组织的影响。
ASD患者在病程进展和诊治中可能出现各种心律失常。
术中和术后可发生窦性心动过速、窦性心动过缓、室上性心动过速、频发房性早搏、房室传导阻滞和房颤等。
过大的封堵器容易损伤窦房结及其临近组织。
或者窦房结动脉供血受阻均可导致窦房结功能暂时性障碍。
而封堵器对房室结的挤压，或对房室结及其周围组织摩擦造成暂时性水肿，可导致房室结功能障碍或减退。
ASD术后可能出新发的心律失常，其心律失常的机制可能与心脏的容量负荷过重、心肌的正性重构的可能性丧失或减弱有关。
或是封堵术成为电屏障、或是作为异物引起炎症反应、或是封堵器镍铬离子溶出影响的离子通道有关。
多数患者上述心律失常可迅速缓解。
个别患者上述心律失常可持续数小时甚至更长时间。
在介入过程中减少对心脏的刺激，选择合适的封堵器，可大大减少心律失常的发生率。
因此,ASD封堵术后建议3个月内应注意避免剧烈咳嗽和活动，减少封堵器对周围组织的刺激。
ASD患者封堵术后出现心律失常后药物对症处理后多可缓解。
若出现传导阻滞必要时可行临时或永久起搏器治疗，有部分患者封堵器取出后心律失常可消失。
二、室间隔缺损（VSD）介入治疗相关的心律失常VSD封堵术术中可能出现室性早搏、室性心动过速、束支传导阻滞及房室传导阻滞，此类心律失常在改变导丝、导管和输送鞘位置和方向后消失，一般不需特殊处理。
加速性室性自主心律多见于嵴内行室间隔缺损，或是膜周部VSD向肌部延伸的患者，与封堵器刺激心室肌有关。
111例先天性心脏病房间隔缺损介入治疗后近期心律失常发生的分析目的观察先天性心脏病房间隔缺损介入封堵术后近期相关心律失常发生情况。
方法对我院2010年～2013年111例成功行介入封堵的先心病房间隔缺损患者（ASD）术中、术后1w心律失常的发生，作回顾性的总结和分析。
结果20例患者发生心律失常，发生率18.02%，其中11例房性心律失常，7例窦性心律失常，2例室性心律失常，0例传导阻滞。
结论先心病房间隔缺损介入封堵较多的发生一过性房性心律失常，也可发生窦性及室性心律失常，一般预后较好，无严重恶性心律失常的发生。
标签：房间隔缺损；介入治疗；心律失常心律失常为先天性心脏病患者常见并发症，亦是住院和猝死的主要原因之一[1，2]，根据心律失常与先天性心脏病的关系可分为先心病术前相关性心律失常、先心病外科矫治术相关性心律失常、先心病介入治疗相关性心律失常。
张文泉[3]等报到介入治疗常可并发窦性心动过速、房性期前收缩、房性心动过速、室性期前收缩及传导阻滞等心律失常。
本文总结了我院2010年～2013年来经导管介入封堵治疗的房间隔缺损患者术中、术后心律失常发生情况，现报道如下。
1资料与方法1.1一般资料来源于遵义医学院附属医院心内科2010年～2013年术前心脏彩超、心电图等检查确诊并成功行介入封堵的111例房间隔缺损患者，其中男性38例，女性73例，年龄1.5～65岁。
1.2方法1.2.1心律失常检测方法采用GE Marquette 12导联同步心电图机分别记录术前1d，术后1d、2d、3d、4d，7d的心电图，分析心律失常的类型及数量。
术中心电图记录采用ASIOM Sensis XP心电监护仪。
1.2.2手术方法遵循先心病房间隔缺损介入指南，严格掌握适应证和禁忌症，对患者实施全麻（年龄<8岁）或局部麻醉，在X线透视和超声心动图以及心电监护的监视下，经皮穿刺股静脉建立血管通道，实施心导管检查，根据心脏彩超所测ASD大小选择合适封堵器（较缺损直径加大4～6mm），以心脏彩超及X线影像学证据作为介入封堵成功的评估。
房间隔\室间隔缺损封堵器介入治疗并发症的预防护理[摘要]报道27例房间隔缺损和31例室间隔缺损,封堵器介入治疗全部成功。
术后并发1例穿刺口出血,未发生栓塞、血栓、心律失常、封堵器脱落的严重并发症,全部治愈出院。
优质、完善的预防护理是顺利进行手术、减少并发症的重要保证。
[关键词]房间隔缺损;室间隔缺损;封堵器;介入治疗;并发症;护理房间隔缺损(ASD)和室间隔缺损(VSD)是常见的先天性心脏病,近年来应用封堵器封堵缺损口的介入治疗为患者开辟了一条新的治疗途径,临床效果满意[1、2],封堵器介入治疗现己成为ASD、VSD的首选治疗方法,随着封堵器介入治疗不断广泛的应用,该治疗的并发症不可避免,为此我们加强了介入治疗并发症的预防护理。
在我院2001年12月～2006年12月封堵器介入治疗房间隔、室间隔缺损中,预防护理总结如下:1 临床资料1.1 一般资料:本组58例,男26例,女32例,年龄4～62岁,平均21岁,均经临床、心脏彩超等综合诊断为先天性心脏病ASD(继发孔型)27例,VSD31例。
所有患者均经彩超证实无右向左分流,临床检查无严重右心功能不全。
1.2 封堵器:上海形状记忆合金公司制造的双盘状封堵器材料结构是强记忆性的镍钛合金线编制而成,呈双盘状网状结构,盘片内充填聚酯纤维膜。
1.3 治疗经过1.3.1 ASD封堵:局麻后穿刺股静脉,建立股静脉、左上肺静脉导丝轨道,经轨道送入测量球囊,测出ASD最大伸展径。
再将7-14F长鞘置入左心房内,沿长鞘送入封堵器。
在左房侧释放远端大伞及腰部,使腰部卡于缺损处,然后回撤长鞘至右房侧释放近端小伞,关闭ASD。
经胸超声心动图证实封堵器位置良好并无残余分流后,撤出运送系统[1]。
1.3.2 VSD封堵:常规局麻,穿刺右侧股动脉,以5F猪尾导管行左心室造影,观察并测量VSD大小、部位,放入导丝,再穿刺右侧股静脉,建立股动脉一升主动脉一左心室一VSD一右心室一右心房一下腔静脉一股静脉的输送轨道,将输送管鞘沿轨道经VSD到左心室内,沿输送管鞘送入大小合适的封堵器,释放左室盘片,然后回撤长鞘至右室侧释放右室盘片,关闭VSD。
室间隔缺损介入封堵术后心律失常及防治
发表时间：2009-03-23T16:28:41.590Z 来源：《中国医药卫生》杂志供稿作者：胡永涛综述，李芳安家晨审校[导读]
胡永涛综述，李芳安家晨审校
河南科技大学第三附属医院洛阳东方医院心内科(河南〓洛阳471003)
［中图分类号］R541.7 ［文献标识码］A ［文章编号］1810－5734(2008)5-0054-02〖ZW(〗作者简介：胡永涛(1975—)男，研究生毕业，医学硕士、主治医师、擅长心血管疾病诊疗术〖ZW)〗VSD介入封堵术后心律失常是最常见的并发症，对心功能、生活质量有不同程度的影响，甚至危及生命，及早发现及时处理至关重要。
现对VSD介入封堵术后心律失常发生的危险因素、发生机制及其防治病措施予以综述。
室间隔缺损(VSD)是一种常见的先天性心脏病，绝大多数为先天性，少数为后天性。
先天性约占先天性心脏病的25％，可以单独存在，也可为复杂心内畸型的组成部分。
近年来随着介入器材的不断改进、介入经验的积累和操作技术的提高，介入技术已相当成熟，VSD的介入封堵治疗已取得一定的临床应用规模。
心律失常成为VSD介入封堵术后最常见的并发症，有些严重的心律失常(如III度房室传导阻滞)对心功能、生活质量有不同程度的影响，甚至危及生命。
现对vSD介入封堵术后心律失常发生的危险因素、发生机制及其防治措施予以综述。
1 VSD与心脏传导系统的解剖结构房室结、希氏束、左、右束支的解剖结构在不同类型VSD患者的心脏结构中较为复杂。
目前VSD的分类是按Kirklin等 ［１］ 的两种分类方法：一种是将VSD分为5型，即室上嵴上型、室上嵴下型、隔瓣后型、肌部型和室间隔完全缺如型；另一种是将VSD分为3型：即膜部型、肌部型和干下型。
Milo等 ［2］ 将膜周型和肌部型VSD都分为流入部(窦部)型、肌小梁型、流出部(漏斗部)型。
而以上几种类型中以膜部型和肌部流入部型与传导束的解剖关系最为密切。
在有VSD的心脏中，希氏束总是走行于缺损的后下缘，希氏束穿支部距缺损边缘仅2～4mm，分支部及左、右束支甚至可以包裹在缺损边缘的残余纤维组织内，封堵时易影响传导系统；而肌部流入部型VSD的希氏束由缺损的前上缘通过。
熟悉心脏传导系统的解剖结构，对于介入治疗VSD至关重要。
2 术后心律失常发生的危险因素及发生机一般认为，VSD术后心律失常主要是封堵器对膜部室间隔内的传导束局部压迫、组织炎性水肿造成的。
主要有以下几个危险因素 ［3，7］ ：(1)封堵器型号由于希氏束、左、右束支等传导系统的解剖位置与室间隔膜部密切关系，尤其是分支部及左、右束支甚至可以包裹在室缺边缘的残余纤维组织内，所以置入封堵器型号越大，即封堵器的腰部直径越大，封堵器的腰部及边缘与心肌组织接触后引起的炎性水肿和压迫更易影响传导束引起不同的心律失常。
(2)膜周部VSD与三尖瓣隔瓣的距离希氏束、左、右束支走行于室缺与三尖瓣隔瓣之间、因此当下缘与三尖瓣隔瓣距离较近时，与希氏束、左、右束距离亦较近，当置入VSD封堵器后，其腰部及边缘与心肌组织接触后引起炎性水肿和压迫更易影响传导束而引起心律失常。
(3)膜部膨出瘤：膜部膨出瘤主要特征是在膜部均有VSD，缺损周边由三尖瓣隔瓣部分腱索构成，其余为膜部纤维组织。
一般认为，膜部膨出瘤是由于血流冲击、纤维组织沉着、粘连等因素造成三尖瓣隔瓣易与膜部室间隔缺损(PMVSD)周边粘连、融合、纤维化，促使PMVSD闭合，同时三尖瓣隔瓣在长期高压作用下，易发生瘤样变，形成室间隔膜部膨出瘤壁的部分，膜部膨出瘤的形成从解剖上减小了PMVSD的大小或使其闭合，但是希氏束、左、右束支等与室间隔膜部、瓣膜纤维环相邻，在封堵合并有膜部膨出瘤的VSD时封堵器边缘更易接触到希氏束的穿入部分和左束支上束，因此较易发生严重心律失常。
(4)封堵器形状偏心封堵器的左室侧下缘较长，偏心封堵器施力点更靠下方，而希氏束的穿入部分和左束支主束分布于VSD下方，且左束支主要分布于左室侧，因此当用偏心封堵器封堵VSD时，更易发生III度A VB和CLBBB。
(5)封堵器接触面的相对移动有研究认为心脏收缩时室间隔运动形成与封堵器接触面的相对移动导致间断性直接压迫His束，与VSD周边心肌组织细胞水肿一同波及到心脏传导系统，更易发生迟发性完全性房室传导阻滞(CA VB)。
3 术后心律失常的防治
3．1 术后护理 ［８］ ：患者回病室后给予氧气吸入，血压、心电监护，常规监护72～96h，术后前6h内每30min测血压1次，以后每4～6h测血压1次至24h止，记录心率、心律1次／h，术后前3d每天记录12导心电图1次，观察并记录心率、心律及P-R间期等变化。
对有异常者及时报告医师，并延长监护时间至不适症状消失。
3．2 对症处 ［９，１０］ ：(1)大剂量激素静脉使用，地塞米松、氢化可的松、强的松治疗；用药期间严密观察药物疗效及副反应；
(2)紧急情况下异丙肾上腺素针静脉滴注，疗效欠佳可考虑紧急临时起搏器安装术；(3)辅助给予口服营养心肌药，如万爽力。
3．3 积极去除可能的诱发因素及治疗原发病 ［１１］ ，部分术后心律失常患者经积极去除可能的诱发因素及治疗原发病后，心律失常可得到纠正。
综上所述，VSD介入封堵术后心律失常是最常见的术后并发症，应严格掌握VSD介入封堵适应证，改进手术方式，加强术后护理，及时发现心律失常及时处理。
参考文献
［１］Karklan Jw, Barratt BG. Cardiac Surgery, 2rd. New York Churchill Livingstone, 1993, 61-63
［2］ Milo S, Ho SY, Wilkinson J1, et al. Sulgerical anatomy and atrioventriculal conduction tissues of hearts with isolated ventriculal septal defects. J Thorac Cardiovasc Surg, 1980, 79, 244.
［3］韩玲，张维君，戴汝平，等．导管介入性关闭膜部室间隔缺损术后并发症．中华心血管病杂志，1997，25：204-206［4］宋治远，张志辉，何国祥，等．室间隔缺损封堵术后迟发性房室传导阻滞的防治．重庆医学，2006，35(4)：293-294［5］Laussen PC, Hansen DD, Perry SB, et al. Transcatheter closure of ventricular septal defects hemodynamic instability and anesthetic management.Anesth Analg，
1995, 80, 1076-1082.
［6］Arora R, Trehan V, Thakur AK, etal. Transcatheter closure of congenital muscular ventricular septal defect. J Interv Cardiol,2004, 17(2): 109-113［7］Michel-behnke I, Le TP, Waldecker B, etal.Percutaneous closure of congenital and acquired ventricular septal defects-considerations on selection of the occlusion
device. J Interv Cardiol,2005, 18(1): 89-93
［8］刘洪珍．经导管封堵先天性室间隔缺损术前后心律失常的变化与护理．现代护理，2008，14(2)：204-206［9］秦永文，陈余明，赵仙先．实用先天性心脏病介入治疗．上海：科学技术出版社，2005，234-236［10］中华儿科杂志编辑委员会，先天性心脏病经导管介入治疗指南．中华儿科杂志，2004，42(3)：234-239［11］杨思源．小儿心脏病学．2版．北京：人民卫生出版社，1996，122-128。
