二级甲等医院评审护理

3952018.9MEC 对策建议MODERNENTERPRISECULTURE经过437天的努力，我院于2018年7月5日至7月7日接受了国家二级甲等医院评审工作组的检查，全院职工非常重视并积极迎接。

在二甲评审准备工作期间，我院业务管理方面在院长带领下，上下一心，面对严峻的挑战，合理安排工作，保证医疗及护理工作的安全运行，又保质保量做好二甲评审的各项工作。

通过这次评审，展现了我院的凝聚力，业务部门的正能量，以评促改、以评促建，通过等级医院评审使我院医疗质量、管理水平、服务能力更上一个台阶，每个科室借助二甲评审的东风使以前的工作态度和工作作风大有改观。

因此评审过程不仅是医院达标的过程，更是全体医务工作者通过各位专家指导不断完善、自我修正的过程。

在这次评审准备及评审过程中，根据二甲评审细则及各位专家的指导意见严格对照和检查我们平时的工作，我们深深意识到我们的工作还有不足之处，暴露出的问题需高度重视。

不积跬步，无以至千里，我们还必须正确对待、分析实际工作中的优势与不足正确估价自己，在改革中前行才能确保医院健康可持续发展。

首先值得我们肯定的有以下几个方面：1.在此次检查中团队协作精神得到了极致的体现，从院领导到每一位医务工作者都相互支持、相互沟通、团结合作，本着主人翁的精神和责任感全面准备迎检工作，同时拉近了同事之间和科室之间的协作关系为以后的工作打下了更好的基础。

2.内一科、检验科、药剂科、放射科、急诊科、病案室、院感、总务、办公室按高标准要求自己，不断完善本科室建设，是本次评审工作过程中边整边改的亮点。

当然也离不开临床其他科室不断流程健全、资料完善和人员到位支持，要不然二甲评审工作将会有很大困难和阻力。

通过这些工作，完善了医疗工作的缺陷，明确细化了各科室职责，提高了本院的整体综合实力。

3.根据医院等级建设要求，明确落实了十八项核心制度，完善了各项医疗救治流程，细化了从科主任到住院医师的工作职责，更好的规范了日常医疗行为，保证了医疗安全。

医院评审护理管理制度一、总则1.1 为规范医院护理管理工作，提高护理服务质量，保障患者安全与健康，特制定本护理管理制度。

1.2 本制度适用于医院内所有护理单元的评审与管理工作，包括护理人员的培训、考核、日常护理操作、护理质量监控等方面。

1.3 医院护理管理应遵循国家法律法规、卫生行政部门的规定以及医院内部的相关规定。

二、护理组织架构2.1 医院应设立护理部，负责全面规划和组织医院的护理工作。

2.2 各护理单元应设置护士长，负责护理单元的日常工作管理和质量监控。

2.3 护理人员应按照职责划分，明确工作职责与权限。

三、护理人员管理3.1 护理人员的招聘、培训、考核与晋升应符合国家有关规定和医院内部制度。

3.2 护理人员应定期进行专业培训，提高护理技能和服务水平。

3.3 护理人员应遵守职业道德规范，关心患者，尊重患者权益。

四、护理质量监控4.1 医院应建立护理质量监控体系，定期对护理工作进行检查和评估。

4.2 护理质量监控应包括护理操作、护理文书书写、患者满意度等方面。

4.3 对于发现的护理问题，应及时整改，并进行追踪评价。

五、护理安全与风险管理5.1 医院应制定护理安全管理制度，确保护理操作安全有效。

5.2 护理人员应熟知护理操作中可能存在的风险，并采取相应措施进行防范。

5.3 对于护理过程中发生的护理不良事件，应及时报告、调查和处理。

六、患者权益保障6.1 护理人员应尊重患者的知情权、同意权、隐私权等合法权益。

6.2 患者应享有规范的护理服务，包括护理人员的自我介绍、护理操作的解释等。

6.3 患者对护理服务有意见和建议的，应有畅通的渠道进行反馈。

七、附则7.1 本制度自发布之日起实施，由护理部负责解释。

7.2 本制度的修改和废止，应经过医院内部审议程序，并以书面形式通知相关人员。

7.3 本制度未尽事宜，按照国家法律法规和医院内部相关规定执行。

医院护理管理制度的制定和实施，是医院护理工作规范化和科学化的重要保障。

二甲医院的等级评审标准二甲医院的等级评审标准是评价医院综合实力和质量水平的重要标准之一。

在中国的医疗体系中，医院等级分为三甲、二甲、一甲和未定等四个等级。

二甲医院是其中一个重要的等级，具有一定的规模和能力，可以提供较高水平的医疗服务。

下面将从医院的设备、技术、专科设置、人员构成、学术水平、服务质量等方面介绍二甲医院的等级评审标准。

首先是医院的设备和技术。

二甲医院需要具备一定的现代化医疗设备，包括影像设备、手术器械、检验设备等，能够满足基本的医疗需求和临床诊疗的要求。

同时，医院还需要具备一定的技术水平，能够运用现代医学技术进行诊断和治疗，提高医疗质量和治疗效果。

其次是医院的专科设置。

二甲医院需要设立一些重要的医学专科，包括内科、外科、妇产科、儿科、口腔科等，能够满足常见病、多发病和疑难疾病的诊治需要。

此外，医院还可以按照区域特点和医院特色，适当设置一些特色专科，提供高水平的特色医疗服务。

第三是医院的人员构成。

二甲医院需要具备一定数量的高级医师和专科医生，保证医疗服务的质量和技术的可靠性。

医院还需要配置一定数量的护理人员和技术人员，保障医疗服务的全面性和连续性。

此外，医院还要注重人员的培训和学术交流，提升医务人员的专业素养和技术水平。

第四是医院的学术水平。

二甲医院需要注重医学科研和学术交流，培育一批优秀的医学人才和学术带头人。

医院可以开展一些科研项目，提升医院的学术声誉和影响力。

医务人员也应参与到学术交流和学术会议中，增加医院的学术影响力。

最后是医院的服务质量。

二甲医院需要注重患者的就诊体验和满意度，提供优质的医疗服务。

医院可以优化就诊流程，提供方便快捷的预约挂号和就诊服务。

医院的家属陪护服务也需要相对完善，方便患者就诊和住院期间的照料。

以上是二甲医院等级评审的一些标准。

通过评审，可以对医院的综合实力和质量水平进行科学评价，为患者提供更好的医疗服务。

同时，对医院也是一种激励和动力，促使医院不断提高自身的医疗水平，提升服务质量，为患者的健康保驾护航。

医院行政管理（312分）
(一）科室设置与人员配备(23分）［人事］
5、人员评价4分
1、有各类专业技术人员个人资质评价标准与程序
2、严格聘期内考核制度每年评价专业技术人员履
职能力
现场查看并查人事科
相关资料
1、无标准和程序扣2
分
2、未开展评价工作扣2
分
(二）行政管理(30分）[医院管理质控中心］
(三）医疗安全管理（32分）［医院管理质控中心］
(四）质量管理（25分）[医院管理质控中心]
（五）信息管理（15分）［办公室]
（六）职业道德与优质服务 (29分）［纪律检查组]
(七）服务与任务(10分）［医院管理质控中心]
（八)教育与教学（25分）［科教］
（九）科技（20分）[科教］
（十）临床医疗质量与工作效率指标（15分）[医院管理质控中心]
(十一）财务管理（40分)［财务物价、审计]
（十二)后勤、环境管理（19分）[后勤基建]
（十三）建筑与安全管理 9分［后勤基建、保卫］
（十四）设备管理（10分）［药械]
（十五）综合性医院中医科建设（20分)[中医处］。

二级甲等医院评审工作的实施方案二级乙等医院评审工作实施方案各科室、部门：医院评审是卫生部对医院依法执业、医疗质量、人才队伍、技术水平、文化建设、医院服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其它执业活动进行综合评价。

其核心是医疗质量与医疗安全的管理和医疗质量的持续改进，是医院综合竞争力的体现。

要求全院职工积极行动起来，团结一心，发扬“诚信、敬业、求精、务实”的精神，严格按照卫生部《医院评审暂行办法》、《二级综合医院评审实施细则2012版》的要求，结合我院实际，制定本实施方案。

一、指导思想以《二级综合医院评审实施细则》为标准，以提高医疗质量、保证医疗安全、提升服务水平为核心，以等级医院评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院综合水平，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、学科建设、技术水平和社会效益有明显提升；不断完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、目标任务1、全面规范医院管理，兼顾协调推进学科建设，树立一支医德医风好、技术精湛、效劳优良的职工队伍和合理的人1才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。

2、力争2013年6月底前通过XXX对我院二级乙等医院的评审。

三、组织保障1.成立以院长为组长的“等级医院申评工作领导小组”，主要领导挂帅，各分管领导主抓，职能部门及各科室按工作职能各负其责。

领导小组全面负责等级评审工作的领导、组织及督查工作。

2.等级医院评审工作领导小组下设“医院等级评审工作办公室”负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。

3.各创建工作组、职能部门、各科室要根据医院创建实施方案中各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、宣传动员与联络协调工作。

各护理单元：为全面创建二级甲等妇幼保健院医院，按照《二级妇幼保健院评审标准实施细则》要求，对各护理单元实行目标管理责任制，做到职责明确，责任到人，保障护理安全，提升护理服务质量，特签订护理目标管理责任书。

一、目标任务指标要求普通病区：1．优质护理服务病房覆盖率100%2．优质护理服务目标内涵护理人员的知晓率100%3．基础/危重护理质量合格率≥95%4．病区管理合格率≥95%5．健康教育覆盖率100%6．健康教育合格率≥95%7．急救物品合格率≥95%8．急救药品完好率100%9．急救物品完好率100%10．急救类、生命支持类装备完全率100%11．临床护理输血质量评价合格率≥95%12．围手术期护理合格率≥95%13．护理文书合格率≥95%14．护士长行为评价考核合格率≥95%15．患者满意度≥95%16．腕带正确佩戴率100%17．身份识别核对程序正确执行率100%18．医嘱核对程序正确执行率100%19．坠床高危患者风险评估率100%20．跌倒高危患者风险评估率100%21．管路滑脱高危患者风险评估率100%22．压力性损伤高危患者风险评估率100%23．护理安全（不良）事件报告制度知晓率100%24．护理安全（不良）事件上报率100%25．入院患者评估率100%26．新入职护士规范化培训覆盖率、考核合格率≥90% 27．护理人员“三基”培训覆盖率、考核合格率≥90% 28．护理人员继续教育合格率≥ 95%29．输血记录单书写规范、信息完整率100%30．绩效考核方案知晓率≥80%31．护理制度、流程、应急预案、法律法规等知晓率、执行率100%32．消毒供应中心消毒、灭菌合格率100%33．护理人员对患者安全目标的知晓率≥90%34．手术安全核查率100%35．术前准备制度执行率100%36．护理人员每年离职率≤5%37．非预期性压疮发生例数038．年护理事故发生例数039．住院患者及陪护核酸检测率100%40．发热患者核酸检测率100%41．一患一陪护执行率≥90%42．口罩佩戴执行率100%重症医学科监测指标（各重症医学科在做好普通病区42项监测指标的基础上，认真落实以下指标）1、人工气道脱出例数02、呼吸机相关性肺炎的预防率1000‰3、留置尿管相关泌尿系感染的发病率≤2‰4、中心静脉置管相关血流感染率为0二、护理工作任务1.制定本病区的护理工作计划，做到每日有重点，每周有安排，每月有计划，年终有总结，并制定本病区护理管理目标及达标措施。

二级甲等医院评审工作的实施方案
一、实施方案
1．评审工作实施机构：由《中国医院评审办法》第十一条规定，由
省级卫生行政部门指定的医疗评审团队组成。

由省级卫生行政部门统一组
织组建，实施工作，按职责和权限，对省内二级甲等医院进行评审工作。

2、评审范围：本次评审工作针对全省范围内的二级甲等医院，共计
XX家，采取闭环评审程序，覆盖日常工作和服务项目，包括临床诊疗、
预防保健、护理管理、中医诊疗、药学服务等等。

3、评审周期：本次评审工作实施周期自XX年XX月至XX年XX月，
共计XX个月。

4、评审内容：本次评审工作主要分为现场评审、文档审查和评分三
个部分。

现场评审内容主要是：人员情况（包括医师、护士、技师、管理
人员等）、设备情况（包括检查仪器、治疗设备等）、医疗服务项目（包
括临床诊疗、预防保健、护理管理、中医诊疗、药学服务等）、医院管理（包括医疗质量管理、信息化管理、财务管理等）。

文档审查内容主要是：评审团队借助实地调研所收集的和医院提供的医院的相关文件，对医院的
医疗服务质量、医疗安全、医学研究等方面进行检查评估。

XXXX二甲医院评审标准本文档旨在提供XXXX二甲医院的评审标准，以确保医院的服务质量和治疗水平能够达到行业标准。

评审标准将从医院设施、医务人员、医疗设备和服务质量等方面进行考核。

医院需要根据评审标准进行自我评估，并接受监管机构的评估和审查。

一、医院设施1.1 医院环境•医院应具备清洁、整洁、通风良好的环境。

•病房、手术室、候诊区等应符合卫生和安全要求。

•医院应配备适量的洗手间和卫生间，方便患者和员工使用。

•医院应提供舒适的休息区域，为患者和家属提供良好的休息环境。

1.2 舒适设施•医院应配备适量的床位，以满足患者的入住需求。

•医院设施应符合人体工程学原则，保证病患的舒适度。

•医院应提供适当的光线和温度调节，以保持舒适的医疗环境。

•医院需要配备足够数量的座椅、桌子等设施，以方便患者和家属的使用。

二、医务人员2.1 医生资质•医生应持有相应的医学执业资格证书，并具备相关专业知识和技能。

•医院应定期审核医生的执业资格，并记录相关信息。

•医生应定期参加相关培训，以更新医疗知识和技术。

2.2 护士资质•护士应持有相关的护理资格证书，并具备基本的护理知识和技能。

•医院应定期审核护士的资质证书，并记录相关信息。

•护士应具备沟通技巧和团队合作能力，为患者提供高质量的护理服务。

2.3 医务人员配备•医院应根据实际需求合理安排医生和护士的数量。

•医院需保证医务人员的工作负荷合理，以保证医疗质量和患者安全。

•医院应鼓励医务人员参加学术交流和继续教育活动，提升专业水平。

三、医疗设备3.1 检测设备•医院应配备常见的检测设备，如X光机、超声波设备等。

•设备应具备良好的性能和精度，以确保诊断的准确性。

•医院需定期维护设备，确保其正常运行和安全使用。

3.2 手术设备•医院应配备符合卫生和安全要求的手术设备。

•手术设备应具备先进的功能和操作便捷性。

•医院需定期维护手术设备，确保其安全和可靠性。

3.3 医用耗材•医院应使用符合国家标准的医用耗材。