骨髓增殖性疾病的诊断和分型

jak2 分子分型
JAK2分子分型是一个用于对慢性髓性白血病（CML）和其他骨髓增殖性肿瘤（MPN）进行诊断和分类的系统。

这个系统是基于JAK2基因突变的存在和类型，将患者分为不同的分子分型。

JAK2基因是细胞因子信号转导中的关键分子，它在CML和MPN等骨髓增殖性疾病中常常发生突变。

JAK2分子分型的主要目的是为了更好地理解这些疾病的发生和发展机制，并为患者提供更精确的诊断和治疗方案。

JAK2分子分型分为以下几种类型：
JAK2野生型：这是正常的JAK2基因型，不存在JAK2基因突变。

JAK2 V617F突变：这是最常见的一种JAK2基因突变，约95%的慢性髓性白血病患者存在这种突变。

这种突变导致JAK2蛋白持续激活，引起细胞增殖和肿瘤形成。

JAK2 exon 12突变：这是另一种JAK2基因突变，但相对较少见。

这种突变也导致JAK2蛋白持续激活，但与V617F突变不同，它在结构上有所不同，因此可能会对治疗产生不同的反应。

JAK2其它突变：除了V617F和exon 12突变外，还有其它一些JAK2基因突变，但它们相对较少见。

这些突变也可能导致JAK2蛋白持续激活。

不同的JAK2分子分型可以反映疾病的进展和预后，并指导治疗方案的制定。

例如，对于慢性髓性白血病患者，如果存在JAK2 V617F突变，通常采用酪氨酸激酶抑制剂进行治疗；而对于存在JAK2 exon 12突变的患者，可能需要采用不同的治疗方案。

因此，进行JAK2分子分型对于患者治疗和预后具有重要意义。

最新：慢性粒•单核细胞白血病诊断与治疗中国指南（全文版）慢性粒-单核细胞白血病（Chronic myelomonocytic leukemia, CMML ）是最常见的骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤（MDS/MPN ）,年发病率为（3~4 ）/10万。

近年，随着诊断技术的进步,特别是二代测序（NGS ）在临床的应用，更新了CMML的诊断和分型诊断标准和预后危度分组标准。

为了规范我国CMML的诊断和治疗，中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组制定本指南。

诊断程序疑诊CMML患者以下实验室检查应作为必检项目:1 .外周血细胞计数。

2 .骨髓穿刺涂片和外周血涂片分类计数。

外周血涂片至少要分类计数100个白细胞，骨髓涂片应计数200 ~ 500个有核细胞。

原始细胞包括原始粒细胞、原始单核细胞和幼稚单核细胞，非特异性酯酶等细胞化学染色有助于原始单核细胞和幼稚单核细胞的确认。

单核细胞应区分正常（成熟）和异常（不成熟，immature ）单核细胞。

各系列是否有发育异常，判断标准与MDS的判断标准相同。

3 .骨髓活检组织切片病理细胞学分析和网状纤维（嗜银）染色，必要时用CD34、CD68、CD163和CD16等抗体加做骨髓切片免疫组织化学染色。

4 .骨髓和外周血免疫表型分析，特别是外周血单核细胞亚群分析（表 Do表1慢性粒-单核细胞白血病外周血单核细胞表型分型单核细胞表型分型表型定义比例经典型（MOl ）CD14Eight∕CD16・≥94%中间型（MO2 ）CD14brigM∕CD16+<20%非经典型（MO3 ）CD14dim ∕CD16÷<5%5 .染色体核型分析。

当常规染色体核型分析（表2 ）没有获得足够（20 个）中期分裂象时，应采用包括5q3L CeP7、7q31s 20q 、CeP8、CePY 和TP53探针加做荧光原位杂交（FISH ）检测。

采用间期FISH , TET2 （位于 4q24 ）、NFl （位于 17qll ）和 ETV6 （位于 12pl3 ）等基因隐匿性缺失检出率2% ~ 10% （表2 ）。

BCR/ABL阴性骨髓增殖性肿瘤的诊断和治疗1.概念根据2008年WHO造血与淋巴组织肿瘤分类1所提出的概念，骨髓增殖性肿瘤（MPN）包括以下8种类型：慢性髓性白血病BCR/ABL1阳性（CML），真性红细胞增多症（PV），原发性血小板增多症（ET），原发性骨髓纤维化（PMF），慢性中性粒细胞白血病（CNL），慢性嗜酸性粒细胞白血病非特质型（CEL,not otherwise specified），肥大细胞增多症（Mastocytosis），以及骨髓增殖性肿瘤未分类型（MPN-U）。

基于Dameshek2最初对于骨髓增殖性疾病的归纳，PMF、PV、ET与CML合称为经典MPN，流行病学特点、临床表现及实验室特征均有别于其他四种“非经典MPN”。

而其中CML存在特异性分子学异常BCR/ABL基因的重排，具有诊断意义。

而相应的靶向药物受体酪氨酸激酶抑制剂（TKI）伊马替尼一线应用所累积的大量临床资料和目前二代TKI的临床试验结果均证明，对大部分CML患者的治疗现在已能够达到细胞遗传学甚至分子学起效，并且能够实现预防疾病进展，延长生存期，改善生活质量，甚至治愈疾病的目标。

因此除CML之外其余各类型MPN可统称为BCR/ABL阴性MPN3。

随着对JAK2等分子标志的研究不断深入，有学者认为ET、PV、PMF可能是同一种疾病在不同时期的表现，类似于CML分三期但本质是一个连续的整体，进而提出了“连续统一体模型（continuum model）”的假设4：高危PMF和AML可能代表了疾病进展状态，而ET和PV则体现了疾病慢性期的特点；在这种由ET、PV“进展”至PMF、ET/PV后骨纤，再“进展”至AML的过程中，JAK2等位负荷、遗传不稳定性、有丝分裂重组、基因组环境、获得其他突变以及临床治疗等因素都可能起到了调控作用；与CML不同，这种“进展”速度很慢而且并非必然，且患者可能在整个病程中的任何时点“发病”。

WHO2016年骨髓增殖性肿瘤解读骨髓增殖性肿瘤（MPNs）MPNs包括慢性髓性白血病（CML）、真性红细胞增多症(PV)、原发性骨髓纤维化（PMF）、原发性血小板增多症（ET）、慢性嗜酸细胞白血病（CEL）、慢性中性粒细胞白血病（CNL）和肥大细胞增多症。

1、CML CML诊断依然有赖于Ph染色体及BCR-ABL融合基因，骨髓穿刺必做，并行染色体检查，定期监测BCR-ABL融合基因负荷。

主要更新在加速期的标准：与治疗无关的白细胞计数进行性升高（>10×10^9/L）；与治疗无关的血小板持续性减少（9/L）或增多（>1000×10^9/L）；与治疗无关的脾脏进行性肿大；外周血中嗜碱粒细胞≥20%；原始细胞在血和（或）骨髓有核细胞中占10%~19%；新增的染色体异常如“主要路径异常[+Ph，+8，i（17q），+19]”，复杂核型或3q26.2异常；治疗过程中Ph阳性克隆出现新的染色体异常。

专门强调了累及主要路径的染色体异常重要意义。

CML已经处在酪氨酸激酶抑制剂（TKI）时代，因此也暂时建议在TKI抵抗情况时考虑CML进入加速期：对第1个TKI血液学抵抗（或对第1个TKI未获得血液学缓解）；或任何血液学、细胞遗传学、分子生物学指标提示对两个序贯使用的TKI抵抗；在TKI治疗期间BCR-ABL1出现2个以上基因突变。

2、PV 由于基因检测广泛开展，新标准降低了对血红蛋白、红细胞压积的要求（一），男性Hb和HCT分别由185g/L、55.5%降至185g/L、55.5%，女性则由165g/L、49.5%降至160g/L、48.5%。

甚至在显著红系增生且JAK2基因突变时，不必骨髓涂片检查就能诊断PV，但鉴于诊断时骨髓纤维化仅能通过骨髓病理发现（约占诊断PV时的20%），而这类患者将明显更快的进展至post-PV MF，故骨髓活检是必须的。

一、真性红细胞增多症(PV) WHO 2016诊断标准确诊需要满足3项主要标准，或者前2项主要标准及1项次要标准主要标准1、Hb >165 g/L（男性），Hb >160g/L （女性）或HCT > 49%（男性）, HCT > 48%（女性）或者红细胞容积在正常预测均值的基础上升高> 25%。

第十三章慢性骨髓增殖性疾病中国人民解放军总医院高春记慢性骨髓增殖性疾病（CMPDs）是克隆性造血干细胞增殖性疾病。

其临床特点表现为骨髓内一系或多系的髓系细胞有效性增生，外周血表现为粒细胞、红细胞和(或)血小板的增多。

另外，所有的慢性骨髓增殖性疾病都可能发展为骨髓纤维化、无效造血或转化为所谓的加速期（原始细胞10%～19%）、急性白血病（原始细胞≥20%）。

根据2001年WHO分型标准，慢性髓系白血病、慢性中性粒细胞白血病、慢性嗜酸粒细胞白血病和高嗜酸粒细胞综合征、真性红细胞增多症、慢性特发性骨髓纤维化、原发性血小板增多症以及所谓的慢性骨髓增殖性疾病不能分类型均属于慢性骨髓增殖性疾病。

由于覆盖的面较广，本章重点阐述慢性髓系白血病、真性红细胞增多症、慢性特发性骨髓纤维化、原发性血小板增多症的发病机制、诊断和一些治疗进展，关于慢性髓细胞白血病的治疗进展见第十二章。

第一节慢性骨髓增殖性疾病发病机制虽然目前大多数慢性骨髓增殖性疾病患者并未发现有特征性的基因改变，从现有的资料也不能明确其发病机制，但酪氨酸激酶信号传导系统的激活被认为与慢性骨髓增殖性疾病的发病有密切的关系。

如慢性髓细胞白血病的BCR/ABL基因，可导致酪氨酸激酶的活性增强；真性红细胞增多症RAS基因等通过多种形式可异常激活酪氨酸激酶依赖的信号传导途径等。

另外，骨髓网硬蛋白增多被定为慢性特发性骨髓纤维化的纤维化期，在其他慢性骨髓增殖性疾病中被认为疾病进展。

目前认为,纤维组织增多的机制不是纤维母细胞的恶性增殖，而是由巨核细胞和其他骨髓细胞异常的生成和释放血小板源生长因子、转化生长因子b等造成，这些因子可以刺激纤维母细胞增殖和网硬蛋白的生成。

一、慢性髓系白血病（CML）慢性髓系白血病是慢性骨髓增殖性疾病中最常见的一类疾病，各年龄段均可发病，男:女约1.4:1。

Ph1染色体出现为其特征性的改变，在初诊的患者中，有90%～95%表现为阳性。

t（9;22）(q34;q11)染色体的异位导致BCR/ABL基因的形成，该基因编码的BCR/ABL融合蛋白使酪氨酸激酶活性的调节失控，从而导致慢粒白血病细胞的形成。

aml病理诊断标准AML(急性髓系白血病)是一种恶性的造血系统肿瘤,主要特征是异常的原始细胞在骨髓和外周血中大量聚集和增殖。

它是一种高度异质性的疾病,病理诊断需要结合形态学、细胞化学、免疫学、分子生物学和细胞遗传学等多种检查手段综合分析。

AML病理诊断的关键是确定肿瘤细胞的起源和分化程度,判断是否伴有特定的细胞遗传学异常。

世界卫生组织(WHO)于2016年修订了AML的分类标准,将其划分为8大类型和多个亚型。

骨髓涂片是诊断AML的基础。

在涂片中可见大量的原始细胞浸润,这些细胞大小不等,核异型性明显,有些可能伴有非典型的粒细胞系的异常分化。

原始细胞数量通常超过20%,并且会产生骨髓失代偿性的全血细胞减少。

依据原始细胞的形态特征和分化方向,可对AML 作出初步分型。

细胞化学染色在AML诊断具有重要意义,包括粘蛋白阳性反应、酯酶阳性反应等。

某些特异性的细胞化学表型可以确定肿瘤细胞的分化方向。

免疫分型是诊断AML的重要手段。

通过检测异常细胞表面特异性抗原,可较准确地鉴别细胞来源和分化阶段。

如CD13、CD33等为髓系标志物,CD34为祖细胞标志物。

不同抗原表达谱对应不同的AML 亚型。

分子生物学检查包括基因重排、基因突变等。

部分AML伴有特征性的基因异常,如AML伴有t(8;21)、t(15;17)等,具有重要诊断和预后意义。

细胞遗传学检查对准确诊断亚型、预后判断具有重要意义。

头绪为传统的染色体核型分析,发展为芯片技术、FISH等新型检测方法。

综合上述各种检查结果,根据WHO标准可判断AML的确切类型。

如急性髓系白血病伴有特定的细胞遗传学异常、相关的分子生物学异常以及对应的形态学和免疫表型,即可作出明确诊断。

除AML外,还需要与其他造血系统肿瘤相鉴别,如急性淋巴细胞白血病、骨髓增生异常综合征等。

在具体诊断时,医生需结合患者临床表现、实验室检查等综合分析。

任何单项检查结果都不能孤立地作出诊断,必须在多学科综合分析的基础上,才能确诊AML并明确具体类型,为制定治疗方案提供依据。

骨髓增生异常综合征(MDS)的发病机制及诊断进展摘要】骨髓增生异常综合征（MDS）是一组发生在白血病前，与白血病的发生密切相关的造血系统异常或造血紊乱症候群。

其造血异常可累及一系、二系或整个造血系统，属于造血干细胞恶性克隆性增生的一组综合症。

【关键词】骨髓增生异常综合征发病机制诊断进展1 发病年龄及分类1.1发病年龄 Calton认为，MDS多为老年患者，少数为儿童患者。

1.2分类 WHO（2001）将MDS分为6个类型8个亚型：1.难治性贫血-RA；2.伴环形铁粒幼细胞难治性贫血-RARS；3.伴多系病态造血难治性贫血-RCMD；4.伴多系病态造血和环形铁粒幼细胞难治性血细胞减少症-RCMD-RS；5.伴原始细胞增多难治性贫血-1和伴原始细胞增多难治性贫血-2（RAEB-1和RAEB-2）；6.MDS不能分型（MDS-u）和单独5q-综合征MDS。

2 发病机理的某些进展按病因可分为原发性和治疗相关性MDS，两者的鉴别在于有无给予细胞毒药物和接受放疗的病史，原发性MDS可能与病毒感染和苯胺接触有关；吸烟可使患者MDS的危险性增加2倍，一些遗传性血液病也可伴发MDS。

MDS的主要特征是骨髓祖细胞分化、增殖和成熟障碍。

体外骨髓祖细胞、粒、红、巨祖细胞培养生成率的研究支持MDS是多能造血干细胞克隆性疾病[1]。

另外，发生MDS时骨髓基质也有异常。

因此，当骨髓细胞既不进一步发育也不释放到外周血时则导致MDS的发生[2]。

某些细胞原癌基因突变和染色体分析的研究提示，MDS有新生克隆的存在并充分扩增和支配骨髓。

MDS演变的决定因素：有人认为只能是染色体移位使癌基因活化或正常，细胞基因组多重损伤致癌基因激活。

MDS常累及一些作用于造血功能的基因，特别是7号和5号染色体的异常。

除RAS基因突变外，还有许多因素在MDS恶转中可能发挥重要作用。

学者们认为MDS的发病是多步骤的，MDS先由于某些因素使遗传型不稳定的干细胞克隆性增生，另一些因素使其子代发生染色体异常成为MDS[2]。