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有关病历质量评分标准的说明一、制定《四川省住院病历质量评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。
二、制定《四川省住院病历质量评分标准》主要依据卫生部《病历书写基本规范》、《医院工作制度》等规定，以及病历质量检查中发现的一些主要问题。
三、制定《四川省住院病历质量评分标准》突出三级医师职责，以增强各级医师对病历书写的责任心。
四、病历评价总分为100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历，大于或等于75分但小于90分为乙级病历；小于74分为丙级病历。
每项扣分分值最高不超过该项目总分值，不实行倒扣。
五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定，凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在3项及以上单项否决（乙级病历）级者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）级病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历；经筛选无单项否决（丙级病历）级病历按评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级别。
单项否决（乙级病历）或（丙级病历）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。
六、对复杂疑难病人病历，查房内容体现国内外进展以及有教学意识的加5分。
七、护理记录评分标准另行制定。
单项否决（丙级共12项）1.出院病人无出院记录2.死亡病人无死亡记录3.患者入院24小时出院无24小时附2：病案首页填写要求一、凡栏目中有“□”内填写适当数字，栏目中没有可填内容的填写“-”。
二、医疗付款方式分为：1.社会基本医疗保险；2.公费医疗；3.大病统筹；4.商业保险；5.自费医疗；6.其他。
应在“□”内填写相应阿拉伯数字。
三、职业须填写具体的工作类别，如公务员，公司职员，教师，记者、煤矿工人，农民等，但不能笼统填写工人。
四、身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。
有关住院病历质量评分标准的说明
（一）根据2010年卫生部颁发的《病历书写基本规范》，为了认真贯彻执行该规范，进一步提高医院的病历质量，特制定住院病历质量评分标准。
（二）住院病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≥90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。
（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对住院病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。
（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。
（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。
（六）本标准中单项否决丙级20条，单项否决乙级31条。
四川省住院病历质量评分标准（2010年版）。
有关住院病历质量评分标准的说明
（一）根据2016年卫生部颁发的新版《病历书写基本规范》，为了认真贯彻执行该规范，进一步提高医院的病历质量，特制定住院病历质量评分标准。
（二）住院病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≥90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。
（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对住院病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。
（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。
（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。
（六）本标准中单项否决丙级22条，单项否决乙级34条。
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四川省病历质量评分标准病历质量评分标准是评价医疗卫生机构医疗质量的重要指标之一，也是医疗卫生机构管理和医务人员绩效考核的重要依据。
四川省病历质量评分标准的建立和实施，对于提高医疗服务质量，保障患者权益，规范医疗行为，具有重要意义。
一、总则。
1. 病历质量评分标准的制定目的是为了规范医务人员书写病历的行为，确保病历记录的真实、完整、准确，为患者提供安全、有效的医疗服务。
2. 病历质量评分标准适用于四川省所有医疗卫生机构的医务人员，包括但不限于医生、护士等。
3. 病历质量评分标准的内容包括病历书写规范、病历记录完整性、医疗操作规范等方面。
二、病历书写规范。
1. 医务人员在书写病历时，应当使用规范的医学术语和专业名词，避免使用口语化、方言化的表达方式。
2. 病历书写应当清晰、工整、不得使用涂改、涂抹、划线等方式，确保病历内容的可读性和完整性。
3. 病历中的时间、病历号、患者基本信息等内容应当准确无误，不得出现错误或遗漏。
三、病历记录完整性。
1. 病历记录应当包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，确保病情记录全面。
2. 病历记录应当及时更新，对于患者病情变化、治疗效果等情况应当及时记录和调整治疗方案。
3. 病历中的各项记录内容应当具体、详细，不得出现模糊、含糊不清的情况。
四、医疗操作规范。
1. 医务人员在执行医疗操作时，应当按照规范的医疗流程和操作规程进行，不得违反医疗伦理和法律法规。
2. 医疗操作应当符合医学常识和临床实践，不得存在不合理、不必要的操作行为。
3. 医疗操作过程中，应当及时记录相关信息，包括操作者、操作时间、操作方法、操作结果等内容。
四川省病历质量评分标准的建立和实施，对于提高医疗服务质量，保障患者安全，规范医疗行为具有重要意义。
希望全省医务人员能够严格遵守病历质量评分标准，不断提升病历质量，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。
有关四川省住院病历质量评分标准的说明
（一）根据2010年卫生部颁发的《护理病历书写基本规范》，为了认真贯彻执行该规范，进一步提高医院的护理病历质量，特制定护理病历质量评分标准。
（二）护理病历评分权重值为120分；根据护理工作的特点将护理病历分为四个部分；体温单30分、医嘱单20分、临床护理记录单50分、手术清点记录单20分。
护理病历病房部分100分，根据所得权重分值划分病历等级：≧90分为甲级病历；≤89分≥80分为乙级病历；≤80分为丙级病历。
手术清点记录单20分，根据所得权重分值划分病历等级：≧15分为甲级；﹤14分≥12分为乙级病历；﹤12分为丙级病历。
（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对护理病历书写提出明确要求的内容作为评分项目，评分项目是护理病历书写中最基本和重点的要求，各级护士必须做到。
（四）无资质护士书写的护理记录为丙级病历。
四川省住院病历完整性评分标准(2023)
简介
本文档旨在制定四川省住院病历完整性评分标准，以保障病历质量、提高医疗服务水平。
目标
设定评分标准，用于评估住院病历的完整性，确保记录的准确性和完整性。
评分指标
以下是本标准所包含的评分指标：
1. 病历基本信息：病历基本信息：
- 患者基本信息（姓名、性别、年龄等）是否完整
- 入院日期、时间是否记录
2. 病史信息：病史信息：
- 主诉是否明确描述
- 病史陈述是否详尽
3. 检查结果：检查结果：
- 实验室检查、影像学检查结果是否记录完整
- 阳性及阳性指标是否标明
4. 诊疗过程：诊疗过程：
- 诊断是否明确
- 诊疗过程记录是否详细、完整
- 手术过程记录是否完整（如有）
5. 用药情况：用药情况：
- 药物名称、剂量、使用途径是否明确
- 药物使用时间、频次是否记录完整
- 药物副作用及过敏反应是否记录（如有）
6. 抢救及处理情况：抢救及处理情况：
- 手术操作记录是否完整（如有）
- 麻醉措施及效果是否记录（如有）
- 抢救过程及处理情况是否详尽记录（如有）
评分规则
根据以上评分指标，对每个指标进行评分，满分为10分，根据记录的完整性与准确性进行评分。
评分的结果将用于对住院病历质量进行评估。
结论
四川省住院病历完整性评分标准旨在确保住院病历的质量和准确性，促进医疗服务的提高。
希望医院严格遵守该标准，提供高质量的住院病历记录。
住院病历评分标准(新)20111031四川省住院病历质量评分标准（xx）项目分值基本要求扣分标准扣分分值病案首页1 首页110 分1.基本项目填写完整准确。
2.门（急）诊诊断.出院诊断.医院感染名称.病理诊断.损伤.中毒的外部原因.手术.操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照。
3.出院诊断确切.依据充分，主次排列有序。
4.按照国际疾病分类标准进行正确分类。
5.入院时情况.出院情况按要求填写。
6.药物过敏.血型，HbsAg.HCV-Ab.HIV-Ab.输血反应.输血品种逐项认真填写。
7.麻醉方式.切口愈合等级按实际情况填写。
8.诊断符合情况.抢救次数.成功次数.随诊.随诊期限.按实际情况填写。
9.医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名。
10.按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写。
1-1:首页空白1-2:首页门（急）诊诊断填写错误或漏填1-3:首页入院诊断填写错误或漏填1-4:首页出院诊断填写错误.漏项1-5:首页主次诊断选择错误1-6:首页出院次要诊断中有重要遗漏1-7:首页出院诊断名称填写不全1-8:诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类1-9:首页诊断符合情况未按实际情况填写1-10:首页入或出院情况填写错误或遗漏1-11:有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全1-12:药物过敏空白或填写有错误1-13:HBsAg填写错误或漏填1-14:HCV_Ab填写错误或漏填1-15:HIV_Ab填写错误或漏填1-16:血型填写错误1-17:血型漏填1-18:输血品种或输血量填写错误或漏填1-19:输血反应填错填或漏填1-20:抢救次数.抢救成功次数未按实际情况填写1-21:随诊.随诊期限未按实际情况填写1-22:麻醉医师或麻醉方式填错或漏填1-23:切口愈合填错或漏填1-24:手术操作名称错填1-25:手术操作名称漏填1-26:手术时间填错或漏填1-27:首页手术者错填或漏填1-28:病人基本信息或首页其他项目填写不全1-29:医院感染错填或未填1-30:损伤和中毒的外部原因错填和未填1-31:首页无主治医师签名及住院医师签名1-32:首页无专业组长签名1-33:传染病漏报1-34:入院时间错填或漏填1-35:出院时间错填或漏填1-36:确诊时间错填或漏填（单项否决:丙级病历）※5分5分（单项否决:乙级病历）*3分2分2分/项2分1分2分2分2分2分2分5分（单项否决:乙级病历）*2分2分2分1分1分2分1分5分/项5分/项1分2分1分/项5分2分2分/项2分（单项否决:乙级病历）*3分3分3分入院记录2 入院记录220 分20 分1.主诉要突出病人主要症状＋部位＋持续时间，概括准确.描述清楚2.现病史必须与主诉相关.相符；能反应本次疾病（1）起病情况：起病时间.缓急.有无发病原因和诱因（2）主要发病症状特点.发生的部位.性质.持续时间.程度及病情变化的发展情况有差异，主治医师应在入院记录中修正并签名（3）伴随发病症状：病情进展情况与主要症状的关系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳性症状（4）发病以来诊治经过及结果：曾作过何种特殊检查.诊断.治疗以及结果疗效（5）一般情况：如精神.饮食睡眠.大小便等（6）描述必须符合规范性语言要求。
（20分）
病案
分析、 处理意见及效果。
治疗用药或辅助检查选
择合理。
重要诊疗的名称、方法、疗效及反应，
重要医嘱的修改及其理由要有记录。
入院
记录
（10分）
医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意
疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医
”,内容包括输血原因、输注成分、血型、数量、有无输血反应，输注后效果评价等，手术输血病例还应该记录输血量和出血量是否一致。
》，病程记录中应有输血前9项检查结果记录，明
（应有是否进口、国产和价格范围的选择）。
7.2血、放疗、化疗、有创检查等）特殊用药、高值耗材、临床试验、药品试验、医疗器械试验应有
5分。
四川省病历评审标准四川省住院病历质量评分标准（一）病案首页（总计10分）1、首页空白。
单项否决（丙级病历）2、门（急）诊诊断填写错误或漏填5分3、入院诊断填写错误或漏填5分4、出院诊断填写错误、漏项单项否决（乙级病历）5、主次诊断选择错误3分6、出院次要诊断中有重要遗漏 2分/项7、出院诊断名称填写不全 2分/项8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类2分/项9、诊断符合情况未按实际情况填写1分/项10、入出院情况填写错误或遗漏2分/项11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全 2分12、药物过敏空白或填写有错误2分13、Hbs-Ab填写错误或漏填2分14、HCV-Ab填写错误或漏填2分15、HIV-Ab填写错误或漏填5分16、血型填写错误单项否决（乙级病历）17、血型漏填2分18、输血品种或输血量填写错误或漏填2分19、输血反应填写错误或漏填 2分20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写1分21、随诊、随诊期限未按实际情况填写0.5分22、麻醉方式错填或漏填2分23、切口愈合错填或漏填1分/项24、手术操作名称错填5分/项25、手术操作名称漏填2分/项26、手术时间错填或漏填1分/项27、基本项目空白或填写不全3分/项28、医院感染错填或未填5分29、损伤或中毒的外部原因错填或未填2分30、首页无主治医师签名2分31、首页无科主任、主（副主）任医师签名2分/项32、传染病漏报单项否决（乙级病历）（二）入院记录（20分）1、无入院记录（入院24小时以上）单项否决（丙级病历）2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成单项否决（乙级病历）3、由实习医师代替住院医师书写入院记录单项否决（乙级病历）4、无主诉 5分5、主诉描述错误或与现病史不符 2分/项6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写未病史陈述者1分7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺陷3分/项8、发病后院外检查诊治情况记述不详细 2分9、无与本次入院有关的重要的阴性症状记录以及鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 3分/项10、无既往史或主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项11、无个人史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项12、无婚育史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项13、无家族史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项14、儿童患者无婴幼儿喂养史合生长发育史2分/项15、无体格检查或查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征 4分/项16、查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项 2分/项17、无专科检查或专科检查记录内容有缺欠3分/项18、入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确 2分/项19、无入院初步诊断5分20、入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误4分/项21、入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断无签名及日期2分/项22、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏2分/项23、低年级住院医生未按规定书写入院病历 2分24、入院记录无书写医师签名5分25、未取得执业医师资格证书和注册证的住院医师书写的入院记录无上级医师的审签及日期 5分（三）病程记录（总计25分）1、未能规定时间（8小时）内晚场首次病程记录单项否决（乙级病历）2、未能规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录单项否决（乙级病历）3、首次病程记录无病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划单项否决（乙级病历）4、入院48小时内无主治医师首次查房记录（单独写一行“主治医师查房记录”）单项否决（乙级病历）5、诊疗计划不全面、不具体3分6、病情稳定患者未能在规定时间内及时完成病程记录5分/项7重要病情变化、体征变化记录不全或未记录或未向患者及其近亲属告知4分/项8、病程记录中对病情变化无分析判断或去具体处理意见3分/项9、重要的治疗措施未记录或记录不全3分/项10、病程记录中未反应重要医嘱的修改及分析3分/项11、无重要辅助检查记录或无对检查结果异常的分析及相应处理意见或检查不当3分/项12、重要操作未记录或记录不规范、不完善 3分/项13、未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明5分/项14、抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》2分/项15、修改诊断时，未记录修改理由2分/项16、病危、病重、疑难病人无主任或副主任医师或科主任查房记录单项否决（乙级病历）17、病危患者病情变化未按要求随时记录（每天至少一次，时间具体到小时、分钟）单项否决（乙级病历）18、病重患者至少每2天记录一次2分/项19、抢救记录无标题2分/项20、抢救病人无抢救记录单项否决（丙级病历）21、抢救记录记述不清（病情变化情况、抢救时间及措施）或无上级医师意见及参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务） 5分/项22、死亡病人无死亡病历讨论记录 5分23、死亡讨论无科主任或副主任医师以上人员主持、无参加人员姓名、专业技术职务及记录日期3分/项24、实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名单项否决（乙级病历）25、无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成单项否决（乙级病历）26、交（接）班记录未按规定书写2分/项27、专科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录单项否决（乙级病历）28、无阶段小结5分/项29、阶段小节未按规定书写2分/项30、会诊病人无会诊记录（会诊单）5分/项31、会诊记录（会诊单）未按规定书写2分/项32、输血病人无输血同意书或无签名单项否决（乙级病历）33、输血病人无输血记录3分/项34、无特殊检查、特殊治疗同意书单项否决（乙级病历）35、无特殊检查、特殊治疗记录3分/项36、自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录及患者、法定代理人或授权委托人签字 5分/项37、未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签字2分38、无出院前一天记录2分39、未取得执业医师资格证书和注册证的住院医师书写的病程记录无上级医师审签 2分/项40、无临床试验、药品试验、医疗器械试验知情同意书单项否决（乙级病历）（四）手术相关记录（总计10分）1、手术无术前小结5分/次2、病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论单项否决（乙级病历）3、无手术同意书或无签名单项否决（乙级病历）4、无麻醉同意书或无签名单项否决（乙级病历）5、无术前一天主管医师查看病人的病程记录2分6、无术前第一手术者查看病人的记录5分7、无术前麻醉医生查看病人记录或记录有缺陷5分8、无术后麻醉医生查看病人的记录或记录有缺陷5分9、无麻醉记录单单项否决（丙级病历）10、麻醉记录描述不清、缺项或记录内容错误5分/项11、无手术记录单项否决（丙级病历）12、手术记录描述不清、缺项或记录内容错误5分/项13、24小时内未按规定书写手术记录单项否决（乙级病历）14、手术记录无第一手术者签名5分15、无术后首次病程记录 5分16、术后三天无连续病程记录3分17、无术后三天内上级医师查看病人记录3分18、无按规定手术应经过审批或授权的记录（按重大手术审批制度、新手术准入制度、手术分级制度规定）单项否决（乙级病历）（五）上级医师查房记录（总计10分）1、入院48小时以上无副主任（主任）医师以上的医师首次查房记录5分2、上级医师首次查房缺需补充的病史和体征及诊断依据与鉴别诊断分析及治疗计划 3分3、入院一周内无副主任（主任）医师以上的医师查房记录3分4、上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见3分5、上级医师查房意见记录不全2分/项6、未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行的原因2分7、确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论5分8、上级医师查房记录无本人审阅及签名3分9、上级医师查房内容未体现国内外新进展 5分（六）出院记录（总计10分）1、出院病人无出院记录单项否决（丙级病历）2、死亡病人无死亡记录单项否决（丙级病历）3、患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录单项否决（丙级病历）4、患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录单项否决（丙级病历）5、产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样及性别错误单项否决（乙级病历）6、出院或死亡记录缺项或内容不全2分7、出院记录无医师签名或上级医师审签5分/项8、无入院主诉3分9、无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴性体征3分10、无入院诊断2分11、无与诊断相关的重要辅助检查结果2分/项12、无主要诊治经过4分13、治疗经过不详细（无主要药品名称或名称写错、无用药剂量、给药途径、用药时间等） 2分/项14、无治疗效果及病情转归2分15、无出院时病人的症状和体征2分16、无出院诊断5分17、出院诊断填写错误3分18、无出院医嘱3分19、出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间或药名、剂量写错）2分/项20、出院或死亡记录未在患者出院或死亡后24小时内完成的单项否决（乙级病历）21、死亡记录中死亡时间未具体到分或与医嘱体温单不符2分（七）辅助检查记录（总计5分）1、无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单项否决（乙级病历）2、凡做病检者无病理报告5分3、病历中已记录的检验、检查结果但无报告单1分/项4、报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记2分/项5、无输血前相关检查结果1分/项6、检验、检查报告单病人基本信息错误5分/项7、住院48小时以上缺血、尿常规检验结果2分（八）医嘱及病历书写（总计10分）1、在病历中模仿或代替他人签名单项否决（乙级病历）2、篡改、伪造病历单项否决（丙级病历）3、违规涂改病历单项否决（乙级病历）4、病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认3分/项5、病历中有错别字1分/项6、病历续页无姓名、住院号、页码号2分/项7、医师签名不全或签名无法辨认2分/项8、医学术语不规范 2分/项9、药物名称、剂量书写错误5分/项10、医嘱书写漏项或涂改3分/项11、实习医务人员或试用期医务人员书写的医嘱无在本医疗机构合法执业的医务人员签名单项否决（丙级病历）12、辅助检验、检查结果抄写错误2分/项13、无送检单、送检单填写错误或缺项 3分/项14、病历不整洁（严重污迹、页面破损）2分/项15、无整页病历记录造成病历不完整单项否决（乙级病历）16、因病历书写错误引发医疗事故单项否决（丙级病历）17、因病历书写错误引发医疗纠纷单项否决（乙级病历）注意规定：出现两个单项否决为乙级的病历，认同为丙级病历。
附件： 1、四川省门急诊病历质量评分标准及说明2、四川省门急诊观察记录质量评分标准及说明3、四川省住院病历质量评分标准及说明4、四川省电子病历基本规范评分标准及说明5、四川省护理文件书写质量评分标准及说明6、四川省打印病案的暂行规定附件 1：四川省门诊病历质量评分标准基本要求1、应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史。
2、对于初诊病历：应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果。
对于复诊病历：应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、体格检查和辅助检查结果。
3、记录阳性体征和必要的阴性体征。
4、专科体征应突出。
5、有诊断。
扣分标准缺一项扣 1 分1、无主诉为丙级病历。
2、无现病史单项否决为乙级病历。
3、无查体记录的单项否决乙级病历。
4、每缺一项扣 5 分。
5、相关项目内容不规范扣 1 分6、相关项目内容错误单项否决乙级病历。
未记录阳性体征和必要的阴性体征扣 5 分专科情况不突出的扣 5 分(需专科情况时)无诊断单项否决为丙级病历。
分值9365得分四川省急诊病历质量评分标准基本要求 扣分标准 分值 得分1、首页应包括患者姓名、性别、出生年 缺一项扣 1 分。
15月、民族、婚姻状况、职业、就诊科别、工作单位、住址、药物过敏史。
2、就诊时间应具体到时、分。
无就诊时间单项否决为丙级病历。
时间记录不规范7、应根据病人情况赋予必要的检查无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为丙和处理。
重要的检查结果有记录。
级病历。
检查或者处理有缺陷的扣 5 分。
8、应记录门诊处方用药未达到规定要求的扣 5 分。
9、抗生素药物使用应合理。
未达到规定要求的扣 5 分。
10、病人拒绝检查、 治疗或者住院，应未达到规定要求的扣 5 分。
有记录。
11、书写字迹清晰、工整。
12、签名易认。
分。
无签名单项否决为丙级病历。
签名难以辨认扣 5 未达到规定要求扣 5 分。
20104、主诉未描述主要症状(或者体征) ，持续时间的扣 5分。
四川省住院病历评分标准
在四川省，住院病历评分是非常重要的工作，它直接关系到患者的治疗质量和
医疗服务水平。
因此，四川省住院病历评分标准是非常严格和规范的。
下面将详细介绍四川省住院病历评分标准的相关内容。
首先，四川省住院病历评分标准包括病历书写规范、病历内容完整性、病历资
料真实性等方面。
在病历书写规范方面，要求医务人员书写病历必须工整、清晰，不能有涂改、错别字等情况。
同时，病历的内容必须完整，包括病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等内容，不能遗漏重要信息。
此外，病历资料必须真实可靠，不能有虚假记录和随意填写的情况。
其次，四川省住院病历评分标准还包括病历质量评分标准和评分流程。
在病历
质量评分标准方面，主要包括病历的完整性、准确性、规范性等方面的评分标准。
评分流程包括评分的时间、评分的人员、评分的程序等方面。
评分的时间一般是在患者出院后的一定时间内进行，评分的人员一般由医院内部专门组织的评分小组进行，评分的程序一般包括初评、复评等环节。
最后，四川省住院病历评分标准还包括评分结果的处理和使用。
评分结果一般
由评分小组进行统计和分析，形成评分报告，对病历质量进行排名和分级。
评分结果的使用主要是为了指导医务人员改进病历书写质量，提高医疗服务水平，保障患者的权益和安全。
总之，四川省住院病历评分标准是非常严格和规范的，它对医务人员的病历书
写质量提出了很高的要求，对医疗服务水平和患者的权益保障起到了重要的作用。
希望医务人员能够严格按照标准要求，提高病历质量，为患者提供更好的医疗服务。
有关住院病历质量评分标准的说明
（一）根据2016年卫生部颁发的新版《病历书写基本规范》，为了认真贯彻执行该规范，进一步提高医院的病历质量，特制定住院病历质量评分标准。
（二）住院病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≥90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。
（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对住院病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。
（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。
（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。
（六）本标准中单项否决丙级22条，单项否决乙级34条。
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附1四川省住院病历评分标准入院记录入院记录院次数，按再次入院记录要求书写。
11、表格式入院记录内容必须完整，不得遗漏。
1、首次病程记录突出病历1、未能在规定时间（8小时）内完成首特点、诊断依据、鉴别诊断次病程记录单项否决（乙级病历）及诊疗计划。
2、未能在规定时间（6小时）内及时完2、日常病程记录应及时记成抢救病人抢救记录单项否决（乙级病历）录病情发展和变化（主要症3、首次病程记录无病例特点、诊断依据、状和体征）的分析判断，处鉴别诊断或诊疗计划单项否决（乙级病历）理措施及治疗效果等。
危急4、入院48小时内无主治医师首次查房记重病人随时记录，一般病人录（单独写一行“主治医师查房录”）单项否决（乙级病历）每天或隔日记录一次；病情5、诊疗计划不全面、不具体3分稳疋慢性病人每周记录26、病情稳定患者未能在规定时间内及时次。
凡下病危通知病人，每完成病程记录5分/项日均应有记录，危重病人或7、重要病情变化、体征变化记录不全或病情突然变化时应随时记未记录或未向患者及其近亲属告知4分/项录。
&病程记录中对病情变化无分析判断或3、病程记录及时记录各种无具体处理意见3分/项检查结果的分析处理及诊9、重要的治疗措施未记录或记录不全3分/项病治意见。
10、病程记录中未反映重要医嘱的修改及4、重要治疗的名称、方法、分析3分/项疗效及反应，重要医嘱的修11、无重要辅助检查记录或无对检查结果程25改及其理由要有记录。
异常的分析及相应处理意见或检查不当3分/项5、有创检查与治疗应有本12、重要操作未记录或记录不规范、不完人或家属签字。
各种诊疗操善3分/项记分作经过（胸腔穿刺、腹腔穿13、未对治疗中改变的药物、治疗方式进刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、行说明5分/项心包穿刺、肾穿刺、床旁静14、抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床录脉切开等）和重要操作后病应用指南》2分/项人情况（注：胃镜、纤支镜、15、修改诊断时，未记录修改理由2分/项胆道镜、直肠镜、膀胱镜、16、病危、病重、疑难病人无主任或副主肝穿刺等），均应有记录。
四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准（试行）单项否决项病历号：科室：病人姓名：床位号：病历得分：等级：评阅者：住院病历书写评估标准《四川省中医医疗机构住院病历书写质量评估标准》说明一、目的：用于规范病历书写质量评估工作，提高病历书写质量，从而提高医疗质量、保证医疗安全。
二、《评估标准》的制定原则：（一）维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性，确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。
（二）突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。
（三）适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。
（四）符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。
三、操作程序：（一）医疗记录设百分制进行评价。
（二）用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。
（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值40分，在病程记录部分扣分累计最高应为40分，不得超过该分数。
4、总分值为100分，≥75分为合格病历；＜75分为不合格病历。
90分以上为甲级病历；有两项以下单项否决或89～75分为乙级病历；有三项及以上单项否决或75分以下为丙级病历。
四、各项说明：（一）单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为新时期否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。
单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，仅限于对行业内部的管理。
实际情况中，病历中可能出现类似单项否决的其他问题，而此评分表完全可能未涉及，评审专家有权决定是否作为单项否决处罚。
第一条病案首页医疗信息未填写（空白首页）系病案首页中临床医师所填写的内容，应在病人出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。
附1：四川省住院病历评分标准入院记录入院次数，按再次入院记录要院求书写。
记11、表格式入院记录内容必录须完整，不得遗漏。
1、首次病程记录突出病历1、未能在规定时间（8 小时）内完成首特点、诊断依据、鉴别诊断次病程记录单项否决（乙级病历）及诊疗计划。
2、未能在规定时间（6 小时）内及时完2、日常病程记录应及时记成抢救病人抢救记录单项否决（乙级病历）录病情发展和变化（主要症3、首次病程记录无病例特点、诊断依据、状和体征）的分析判断，处鉴别诊断或诊疗计划单项否决（乙级病历）理措施及治疗效果等。
危急4、入院48 小时内无主治医师首次查房记重病人随时记录，一般病人录（单独写一行“主治医师查房录” ）单项否决（乙级病历）每天或隔日记录一次；病情5、诊疗计划不全面、不具体3分稳定慢性病人每周记录2 6、病情稳定患者未能在规定时间内及时次。
凡下病危通知病人，每完成病程记录5分/项日均应有记录，危重病人或7、重要病情变化、体征变化记录不全或病情突然变化时应随时记未记录或未向患者及其近亲属告知4分/项录。
8、病程记录中对病情变化无分析判断或3、病程记录及时记录各种无具体处理意见3分/项检查结果的分析处理及诊9、重要的治疗措施未记录或记录不全3分/项病治意见。
10、病程记录中未反映重要医嘱的修改及4、重要治疗的名称、方法、分析3分/项疗效及反应，重要医嘱的修11、无重要辅助检查记录或无对检查结果程25 改及其理由要有记录。
异常的分析及相应处理意见或检查不当3分/项5、有创检查与治疗应有本12、重要操作未记录或记录不规范、不完人或家属签字。
各种诊疗操善3分/项记分作经过（胸腔穿刺、腹腔穿13、未对治疗中改变的药物、治疗方式进刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、行说明5分/项心包穿刺、肾穿刺、床旁静14、抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床录脉切开等）和重要操作后病应用指南》2分/项人情况（注：胃镜、纤支镜、15、修改诊断时，未记录修改理由2分/项胆道镜、直肠镜、膀胱镜、16、病危、病重、疑难病人无主任或副主肝穿刺等），均应有记录。
任医师或科主任查房记录单项否决（乙级病历）6、入院三天内应有上级医17、病危患者病情变化未按要求随时记录生意见，病程记录要及时反（每天至少一次，时间具体到小时、分钟）单项否决（乙级病历）映上级医师查房和会诊医18、病重患者至少每2 天记录一次2分/项师的意见，包括对病情的分19、抢救记录无标题2分/项析，对诊断治疗及预后的具20、抢救病人无抢救记录单项否决（丙级病历）体意见），能反映三级医师21、抢救记录记述不清（病情变化情况、查房意见。
抢救时间及措施）或无上级医师意见及参7、长期住院病人每月应写加抢救的医务人员姓名及专业技术职务5分/项一次阶段小结。
22、死亡病人无死亡病例讨论记录5分8、治疗用药或手术适应症23、死亡讨论无科主任或副主任医师以上选择合理。
人员主持、无参加人员姓名、专业技术职9、更改重要医嘱要记录原务及记录日期3分/项因。
10、重要记录诊治过程中向 患者及家属交待的内容及他 24、实习医务人员或试用期医务人员书 写的病程记录无在本医疗机构合法执业 的医务人员审阅、修改并签名单项否决（乙级病历）们的意愿。
25、无交（接）班记录或交（接）班记11、交班记录、接班记录、录未在规定时间内完成单项否决（乙级病历） 病转入记录、转出记录、会诊 26、交（接）班记录未按规定书写 2分/项记录填写完整。
27、转科病人 24 小时内未完成转入、 转12、 新诊断的确定或原诊断 出记录或无转入、转出记录单项否决（乙级病历）的修改，说明理由并记录 。
28、无阶段小结5分/项13、 有病人委托书的填写记 29、阶段小结未按规定书写2分/项 程录，凡特殊治疗和服务的病 30、会诊病人无会诊记录（会诊单） 5/ 次 25 人（如：输血、放疗、化疗 31、 会诊记录（会诊单）未按规定书写 2分/项有创检查、麻醉32、输血病人无输血同意书或无签名 单项否决（乙级病历）等）均有病人同意书记录。
33、输血病人无输血记录3分/项分 14、有抢救医嘱时应有抢救34、无特殊检查、特殊治疗同意书 单项否决（乙级病历） 记记录。
35、无特殊检查、特殊治疗记录 3分/项15、自动出院者，应记录注36、自动出院、放弃治疗或放弃抢救者明，并有病人、委托人或家 无记录及患者、法定代理人或授权委托属的签名。
人签字5分/项16、死亡病历有按时间记录37、未记录死者家属或授权委托人是否录的抢救经过记录（包括何级 同意尸检的意见及签字2分医师在场参加抢救）及死亡 讨论综合意见。
38、无出院前一天记录39、未取得执业医生资格证书和执业证 2分书的住院医师书写的病程记录无上级医师审签2分/项40、无临床试验、药品试验、医疗器械 试验知情同意书单项否决乙级5分1、术前要有第一手术者、麻 1、手术无术前小结醉师查看病人的记录；术前 2、病情较重的患者或难度较大的手术无一天必须有病程记录；中等 术前讨论单项否决（乙级病历） 手以上的手术要有术前讨论； 3、无手术同意书或无签名单项否决（乙级病历手术报告单要有主治医师签 4、无麻醉同意书或无签名单项否决（乙级病历术名；手术记录要求由第一手5、无术前一天主管医师查看病人的病程记录2分术者在术后及时完成。
术后相10 当天的病程记录要及时完6、 无术前第一手术者查看病人的记录 5分成。
7、无术前麻醉医生查看病人记录或记录关分 2、术后需连续记录三天病程 有缺欠5分记录，此三天内要有手术者8、无术后麻醉医生查看病人的记录或记记或主治医师的查房记录。
录有缺欠5分9、无麻醉记录单单项否决（丙级病历）录10、麻醉记录描述不清、缺项或记录内容错误5分/项11、无手术记录12、手术记录描述不清、缺项或记录内单项否决（丙级病历）有关病历质量评分标准的说明一、制定《四川省住院病历质量评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。
二、制定《四川省住院病历质量评分标准》主要依据卫生部《病历书写基本规范》、《医院工作制度》等规定，以及病历质量检查中发现的一些主要问题。
三、制定《四川省住院病历质量评分标准》突出三级医师职责，以增强各级医师对病历书写的责任心。
四、病历评价总分为100 分，评价得分大于或等于90 分为甲级病历，大于或等于75 分但小于90 分为乙级病历；小于74 分为丙级病历。
每项扣分分值最高不超过该项目总分值，不实行倒扣。
五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定，凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在3 项及以上单项否决（乙级病历）级者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）级病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历；经筛选无单项否决（丙级病历）级病历按评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级别。
单项否决（乙级病历）或（丙级病历）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。
六、对复杂疑难病人病历，查房内容体现国内外进展以及有教学意识的加5 分。
七、护理记录评分标准另行制定。
单项否决（丙级共12 项）1.出院病人无出院记录2.死亡病人无死亡记录3.患者入院24小时出院无24小时附2 ：病案首页填写要求一、凡栏目中有“□”内填写适当数字，栏目中没有可填内容的填写“-。
”二、医疗付款方式分为：1.社会基本医疗保险；2.公费医疗；3.大病统筹；4.商业保险；5. 自费医疗；6.其他。
应在“□”内填写相应阿拉伯数字。
三、职业须填写具体的工作类别，如公务员，公司职员，教师，记者、煤矿工人，农民等，但不能笼统填写工人。
四、身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。
五、工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。
六、户口地址：按户口所在地填写。
七、转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。
八、实际住院天数：入院日与出院日只计算1 天。
如2008 年6 月12 日入院，2008 年6 月15 日出院，计住院天数为3 天。
九、门（急）诊诊断，指病人在住院前由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
十、入院时情况：1.危：治病人生命指征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即抢救的。
2.重：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒、意外损伤等，须立刻明确诊断和治疗的。
3.一般：指除危、重情况以外的其他情况。
十一、入院诊断：指病人入院后由主治医师首次查房所确定的诊断。
十二、入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。
十三、出院诊断：指出院时医生所做的最后诊断。
1.主要诊断：指本次医疗过程中对健康危害最大、花费医疗精力量最多，住院时间最长的疾病诊断。
产科的主要诊断置产课的主要并发症或伴随疾病。
2.其他诊断：支出主要诊断及院内感染名称（诊断）外的其他诊断。
十四、医院感染名称：指在医院内获得感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。
当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时还要在医院感染栏目中重复填写，但不必编码。
医院感染诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医发[2001]2 号）执行。
十五、病理诊断：指各项活检、细胞学检查及尸检的诊断。
十六、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服青霉素。
不可以笼统填写为车祸、外伤等。
十七、治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。
但疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只记为好转，如肝癌切除术、胃毕Ⅰ式切除术。
如疾病症状消失，功能只受到轻微损害，仍可记为治愈，如胃（息肉）病损切除术。
十八、好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。
十九、未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。
二十、死亡：包括未办理入院手续而实际上已收入院的死亡者。
二十一、其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的病人。
二十二、ICD-10 ：指国际疾病分类标准第十版（本栏由统计人员负责填写）。
二十三、药物过敏：须填写具体的药物名称。
二十四、HbsAg: 乙型肝炎表面抗原。
二十五、HCV-Ab ：丙型肝炎病毒抗体。
二十六、HIV-Ab ：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。
二十七、输血反应：指输血后一切不适的临床表现。
二十八、诊断符合情况：1.符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。
当所列主要诊断与相比较前诊断的前三个之一相符时，记为符合。
2.不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。
