最新住院病历控制评分标准

病历质量控制评分标准引言概述：病历质量控制评分标准是医疗机构进行病历质量管理的重要工具。

通过对病历的准确性、完整性、规范性等方面进行评估，可以帮助医疗机构提高病历质量，保障医疗安全。

本文将详细介绍病历质量控制评分标准的内容和要点。

一、病历准确性的评分标准：1.1 病历信息的准确性评估：评估病历中的患者基本信息、病史、诊断等是否准确无误。

1.2 医学术语的正确使用评估：评估医生在病历中使用的医学术语是否准确、恰当。

1.3 检查结果的准确性评估：评估病历中的各种检查结果是否准确、完整，是否与实际检查结果一致。

二、病历完整性的评分标准：2.1 病程记录的完整性评估：评估病历中的病程记录是否完整，包括病情变化、治疗过程等。

2.2 检查结果的完整性评估：评估病历中的各种检查结果是否完整，包括检查项目、结果、医生的评价等。

2.3 医嘱的完整性评估：评估病历中的医嘱是否完整，包括用药、剂量、频次等。

三、病历规范性的评分标准：3.1 病历书写规范性评估：评估病历书写是否规范，包括字迹清晰、排版整齐等。

3.2 文字表达的规范性评估：评估病历中的文字表达是否规范，包括语法、逻辑性等。

3.3 医学用语的规范性评估：评估病历中的医学用语使用是否规范，包括缩写、标点符号等。

四、病历安全性的评分标准：4.1 病历保密性的评估：评估病历中的患者隐私信息是否得到保护，是否符合相关法律法规。

4.2 病历存储安全性评估：评估病历的存储方式是否安全可靠，是否能够防止病历的丢失或篡改。

4.3 病历传递安全性评估：评估病历在医疗机构内部传递的安全性，包括传真、邮件、电子病历等传递方式的安全性。

五、病历管理的评分标准：5.1 病历归档管理评估：评估病历的归档管理是否规范，包括病历的分类、编号、存档等。

5.2 病历查询管理评估：评估病历的查询管理是否便捷、高效，是否能够满足医疗工作的需要。

5.3 病历质量反馈管理评估：评估医疗机构对病历质量问题的反馈管理，包括整改措施、追踪效果等。

住院病历记录质量评估标准(2023版)住院病历记录质量评估标准 (2023版)简介本文档旨在制定住院病历记录质量评估标准，以确保病历记录的准确性、完整性和规范性。

本标准适用于所有医疗机构的住院患者病历记录评估，并将于2023年起生效。

目标本评估标准的目标是提高住院病历记录的质量，确保记录内容清晰、具体，减少错误和遗漏，为医疗质量评价与疾病诊断提供可靠依据。

评估要点1. 病历记录完整性：- 病历资料齐全，包含个人信息、住院患者主诉、病史、体格检查、辅助检查结果等重要信息。

- 相关医嘱、治疗方案、手术记录等必要内容完整准确。

- 有关会诊、转诊、出院等医疗行为的记录完整。

2. 病历记录准确性：- 所有记录准确客观，确保信息与实际情况一致。

- 医学术语使用准确，避免模糊、不明确的表达。

- 药物、剂量、用法使用准确明确。

3. 病历记录规范性：- 结构完整，包括首次病程记录、日常病程记录、手术记录、抢救记录等。

- 使用统一、规范的记录格式和标识，便于查阅和理解。

- 包括必要的签名、日期和时间，确保记录的可追溯性。

4. 病历记录保密性：- 严格遵守患者隐私和个人信息保护法律法规。

评估方法1. 委派专业人员进行住院病历记录质量评估。

2. 根据评估要点，对病历记录进行抽样评估。

3. 评估分为定性评估和定量评估两个层面，通过评分系统对记录质量进行评估。

4. 每个评估周期后，形成评估报告，包括评估结果和改进建议。

评估频率住院病历记录质量评估应每季度进行一次，以确保评估结果及时运用于医疗管理与改进。

改进措施根据评估结果，医疗机构应制定改进措施，并定期跟进改进情况。

定期组织培训、宣贯标准，提高医务人员的病历记录意识和能力。

总结住院病历记录是医疗质量评价和疾病诊断的重要依据，合格的记录质量对于医疗安全和医患沟通至关重要。

本评估标准的实施将有助于提高住院病历记录的质量和标准化水平，为医疗机构的健康发展提供有力保障。

以上为住院病历记录质量评估标准 (2023版) 的内容要点，请医疗机构在实施时综合考虑相关法规和具体情况做出适当调整和完善。

住院病历评分标准新住院病历质量评分标准项目分值：1.首页空白。

2.门（急）诊诊断填写错误或漏填。

3.入院诊断填写错误或漏填。

4.出院诊断填写错误、漏项。

5.主次诊断选择错误。

6.出院次要诊断中有重要遗漏。

7.出院诊断名称填写不全。

8.诊断符合情况未按实际情况填写。

9.入出院情况填写错误或遗漏。

10.有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全。

11.药物过敏空白或填写有错误。

12.Hbs-Ag填写错误或漏填。

扣分标准扣分分值：单项否决（丙级病历）：5分。

单项否决（乙级病历）：3分。

2分/项、2分/项、1分/项、2分/项、2分、2分、2分、2分、5分。

单项否决（乙级病历）：2分、2分、2分、1分、0.5分、2分、1分/项、5分/项、1分/项、3分/项、5分、2分、2分、2分/项。

首页分：13.HCV-Ab填写错误或漏填。

14.HIV-Ab填写错误或漏填。

15.血型填写错误。

16.血型漏填。

17.输血品种或输血量填写错误或漏填。

18.输血反应填写错误或漏填。

19.抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写。

20.随诊、随诊期限未按实际情况填写。

21.麻醉方式错填或漏填。

22.切口愈合错填或漏填。

23.手术操作名称错填或漏填。

24.手术时间错填或漏填。

25.基本项目空白或填写不全。

26.医院感染错填或未填。

27.损伤和中毒的外部原因错填或未填。

28.首页无主治医师签名。

29.首页无科主任、主（副主）任医师签名。

扣分标准扣分分值：单项否决（乙级病历）：2分、2分、2分、1分、5分、2分、2分、2分/项。

30.传染病漏报。

单项否决（乙级病历）：1.无入院记录（入院24小时以上）。

2.入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成。

3.由实医师代替住院医师书写入院记录。

4.无主诉。

5.主诉描述错误或与现病史不符。

6.现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈者。

7.现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺。

病历质量控制评分标准一、概述病历是医疗服务中非常重要的组成部分，对于医疗质量的评估和医疗纠纷的解决起着至关重要的作用。

为了确保病历质量的统一和标准化，制定病历质量控制评分标准是必要的。

本文旨在规范病历质量控制的评分标准，对医疗机构和医务人员进行病历质量监督和评估，提高病历质量，保障患者权益，提供优质的医疗服务。

二、评分标准2.1 病历完整性病历应包含患者的个人信息、主诉、既往史、检查结果、诊断、治疗方案等内容。

评分标准如下：完整性：病历中应包含以上所述的基本内容，缺失部分视情况给予相应的扣分。

无重复信息：病历中不得出现重复的信息，如同一检查结果出现多次。

信息准确性：病历中的信息应准确，如患者的个人信息和检查结果等。

病程记录：病历中应有完整的病程记录，包括首次就诊记录、随访记录等。

2.2 诊断准确性诊断是病历中最核心的内容之一，评分标准如下：标准化诊断：诊断应符合国家和行业标准。

清晰明了：诊断应表达清楚，避免使用模糊不清的词语。

主要诊断：病历中应明确标注主要诊断和次要诊断。

2.3 医嘱合理性医嘱是医生对患者的治疗建议和要求，评分标准如下：标准化医嘱：医嘱应符合国家和行业标准。

合理性：医嘱应符合患者的实际情况和治疗需要。

持续性：医嘱应有明确的开始时间和结束时间。

2.4 护理记录护理记录反映了患者的护理情况，评分标准如下：完整性：护理记录应包含患者的一般状况、护理措施和效果等。

及时性：护理记录应及时填写，准确反映患者的护理情况。

观察记录：护理记录应有观察和反馈的内容，如患者的体温、血压等。

三、评分规则每个评分标准设定相应的分值，根据情况进行评判并相加得出总分。

总分根据设定的标准划定等级，如优秀、良好、一般、较差等。

四、评价与改进评价病历质量后，应将评价结果及时反馈给医务人员，提供改进的机会。

医务人员应对评价结果进行分析，并根据问题提供改进建议和培训。

医疗机构应建立常态化的病历质控体系，持续改进病历质量，并定期进行病历质量的评估和检查。

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有关病历质量控制评分标准的说明
一、制定《长沙市病历质量控制评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量，使病历信息资源更广泛、更有效的为医务人员、病人和社会服务。

二、制定《长沙市病历质量控制评分标准》主要依据卫生部《病历书写基本规范》、《医院工作制度》、十三项核心制度等规定，以及近年来病历质量检查中发现的一些主要问题。

三、《长沙市病历质量控制评分标准》突出三级医师职责，加强危重疑难病历管理，以增强各级医师对病历书写的责任心，减少医疗纠纷。

四、病历质量标准总分为100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历，大于或等于75分但小于90分为乙级病历；小于74分为丙级病历。

每项扣分分值最高不超过该项目的总分值，不实行倒扣。

五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定。

凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在三项及以上单项否决（乙级病历）级者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）级病历，经评分后未达到乙级病历要求的或一份病历中有出现2次单项否决乙级者判定为丙级病历；经筛选无单项否决（丙级病历）级病历按照评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级别。

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单项否决（乙级病历）或单项否决（丙级病历）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。

六、对复杂疑难病人病历，查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加5分。

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住院病历质量评分标准
有关病历评审标准的说明
一、制定《住院病历质量评分标准》目的是进一步规范病历书写和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量。

二、制定《住院病历质量评分标准》主要依据卫生部《病历书写基本规范》、《医院工作制度》等规定，以及病历质量检查中发现的一些主要问题。

三、《住院病历质量评分标准》要求按规范及时、准确规范完成病历，以增强医师对病历书写的责任心。

四、病历质量标准总分为100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历；大于或等于70分但小于90分为乙级病历；小于70分为丙级病历。

五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定。

凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在三项及以上单项否决（乙级病历）级者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）的病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历。

单项否决（乙级病历）或单项否决（丙级病历）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。

六、病历质量检查结果与绩效考核挂钩，病历质量评定结果每月公布一次。

对抽查时未按时完成各项病历记录或未打印病历记录的每例次罚款100元。

甲级病历奖励20？元/份，乙级病历不奖不罚，丙级病历罚款50？元/份。

每季度甲级病历小于60%？或丙级病历大于3？份扣发当季度绩效工资10%？。

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完整版)住院病历质量评价标准评价住院病历质量的标准如下：首页方面，必须填写医疗信息，不得漏报传染病，且需要科主任或副主任医师以上人员的签名。

同时，缺少主治医师和住院医师的签名也会被扣分。

门（急）诊诊断必须填写，且不能有缺陷。

入院诊断也必须填写，且不能有缺陷。

出院诊断和出院情况栏也必须填写，且不能有缺陷。

此外，院内感染栏、手术操作名称栏和病理报告中的病理诊断也必须填写，且不能有缺陷。

药物过敏栏也必须填写正确，除单列项目以外的任何一项都不能有缺陷。

对于入院记录，要求在患者入院24小时内完成，并且必须由住院医完成（实医师代写不算）。

如果未能在规定时间内完成入院记录，或者再次或多次入院记录有缺陷，也会被扣分。

此外，主诉必须体现症状、部位和时间，患者一般项目也必须填写齐全。

现病史必须与主诉相关，能反映主诉描述，且要求重点突出、层次分明、概念明确，不能与主诉和现病史不符。

术语必须准确，有鉴别诊断资料，且现病史发病诱因描述必须清晰。

对于病程记录，要求描述既往史、个人史、月经史、婚育史和现病史的主要疾病发展变化过程，且必须描述清楚。

此外，要求体格检查项目齐全，且必须全面。

如果系统或重点检查症状描述不全，也会被扣分。

既往史、个人史、月经史、婚育史和家族史必须填写齐全，且不能有重要缺陷。

体格检查也不能遗漏主要阳性体征，且必须有鉴别诊断意义的阴性体征。

表格病历中，体格检查记录也不能有漏项。

对于需要写专科情况的病例，必须填写专科情况，且不能有缺陷。

辅助检查也必须填写完整，且不能有缺项或抄写有缺陷。

初步诊断和住院医师的签名也必须填写，且不能有缺陷。

首次病程记录必须在患者入院8小时内完成，且必须包括拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）。

病程记录是医疗过程中必不可少的一部分，它记录了患者的病情变化、诊疗过程、治疗措施及效果观察等信息。

日常病程记录应在患者入院8小时内完成首次记录，病危患者每日至少记录1次病程，病重患者至少2天记录1次病程，稳定患者至少3天记录1次病程。

有关病历质量控制评分标准的说明
一、制定《长沙市病历质量控制评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量，使病历信息资源更广泛、更有效的为医务人员、病人和社会服务。

二、制定《长沙市病历质量控制评分标准》主要依据卫生部《病历书写基本规范》、《医院工作制度》、十三项核心制度等规定，以及近年来病历质量检查中发现的一些主要问题。

三、《长沙市病历质量控制评分标准》突出三级医师职责，加强危重疑难病历管理，以增强各级医师对病历书写的责任心，减少医疗纠纷。

四、病历质量标准总分为100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历，大于或等于75分但小于90分为乙级病历；小于74分为丙级病历。

每项扣分分值最高不超过该项目的总分值，不实行倒扣。

五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定。

凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在三项及以上单项否决（乙级病历）级者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）级病历，经评分后未达到乙级病历要求的或一份病历中有出现2次单项否决乙级者判定为丙级病历；经筛选无单项否决（丙级病历）级病历按照评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级别。

单项否决（乙级病历）或单项否决（丙级病历）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。

六、对复杂疑难病人病历，查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加5分。

病历质量控制评分标准一、引言病历是医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文书，对于医疗质量的评估和提升具有重要意义。

本文旨在制定病历质量控制评分标准，以确保病历的准确性、完整性和规范性，提高医疗服务的质量。

二、评分标准1. 病历信息完整性a) 基本信息：患者姓名、年龄、性别、住院号等基本信息应完整记录。

b) 病史：包括个人病史、家族病史、既往病史、过敏史等，应详细记录。

c) 现病史：患者主诉、病程、症状、体征等应详细描述。

d) 诊断：确诊诊断、鉴别诊断、待查诊断等应明确记录。

e) 检查结果：实验室检查、影像学检查、病理检查等结果应完整记录。

f) 治疗方案：包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等，应详细记录。

2. 病历书写规范性a) 书写清晰：医生应使用规范的汉字书写，避免模糊不清的字迹。

b) 语言规范：使用正确的医学术语，避免使用口语化表达。

c) 逻辑清晰：病历应按照时间顺序记录，确保逻辑连贯。

d) 签名和日期：医生应在每一页病历上签名，并注明日期。

3. 病历内容准确性a) 诊断准确性：医生应根据患者的病情和检查结果，确诊疾病，避免误诊。

b) 治疗准确性：医生应根据患者的病情和治疗指南，制定准确的治疗方案。

c) 记录准确性：医生应准确记录患者的病史、症状、体征等信息，避免遗漏或错误。

4. 病历文档管理a) 病历保存：医疗机构应按照相关规定，保存患者病历，确保安全可靠。

b) 病历归档：病历应按照科室、医生、时间等进行归档，方便查阅和管理。

c) 病历保密：医疗机构应建立完善的病历保密制度，确保患者隐私不被泄露。

三、评分方法根据以上评分标准，可以采用以下评分方法进行病历质量控制评分：1. 按照每个评分标准给予相应的分值，如完整性每项得分10分，规范性每项得分5分，准确性每项得分10分，文档管理每项得分5分。

2. 对每份病历进行评分，将各项得分相加，得出总分。

3. 设定评分等级，如90分以上为优秀，80-89分为良好，70-79分为合格，70分以下为不合格。