【住院病历检查评分标准】

住院病历评分标准新住院病历质量评分标准项目分值：1.首页空白。

2.门（急）诊诊断填写错误或漏填。

3.入院诊断填写错误或漏填。

4.出院诊断填写错误、漏项。

5.主次诊断选择错误。

6.出院次要诊断中有重要遗漏。

7.出院诊断名称填写不全。

8.诊断符合情况未按实际情况填写。

9.入出院情况填写错误或遗漏。

10.有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全。

11.药物过敏空白或填写有错误。

12.Hbs-Ag填写错误或漏填。

扣分标准扣分分值：单项否决（丙级病历）：5分。

单项否决（乙级病历）：3分。

2分/项、2分/项、1分/项、2分/项、2分、2分、2分、2分、5分。

单项否决（乙级病历）：2分、2分、2分、1分、0.5分、2分、1分/项、5分/项、1分/项、3分/项、5分、2分、2分、2分/项。

首页分：13.HCV-Ab填写错误或漏填。

14.HIV-Ab填写错误或漏填。

15.血型填写错误。

16.血型漏填。

17.输血品种或输血量填写错误或漏填。

18.输血反应填写错误或漏填。

19.抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写。

20.随诊、随诊期限未按实际情况填写。

21.麻醉方式错填或漏填。

22.切口愈合错填或漏填。

23.手术操作名称错填或漏填。

24.手术时间错填或漏填。

25.基本项目空白或填写不全。

26.医院感染错填或未填。

27.损伤和中毒的外部原因错填或未填。

28.首页无主治医师签名。

29.首页无科主任、主（副主）任医师签名。

扣分标准扣分分值：单项否决（乙级病历）：2分、2分、2分、1分、5分、2分、2分、2分/项。

30.传染病漏报。

单项否决（乙级病历）：1.无入院记录（入院24小时以上）。

2.入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成。

3.由实医师代替住院医师书写入院记录。

4.无主诉。

5.主诉描述错误或与现病史不符。

6.现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈者。

7.现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺。

医院住院病历质量检查评分标准
一、住院病历质量评价标准使用说明
1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。

2.首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不在进行病历质量评分。

经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。

3.表中所列单项否决项共计7项，总分值100分。

4.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。

5.终末病历评价总分100分，甲级病历﹥90分，乙级病历76～90分，丙级病历≦75分。

6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

二、病历内容所占分值共100分，见下表。

一、病案首页书写要求 5分
二、入院记录 20分
三、病程记录 50分
四、知情同意书 10分
五、医嘱、辅助检查报告单及体温单 10分。

住院病历书写质量评估标准评估住院病历书写质量的标准如下：病案首页：如果主要诊断选择错误，未填写医院感染或药物过敏，或者血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误，则扣10分。

如果没有科主任或主（副主）任医师签字，则也会扣分。

入院记录：如果没有入院记录或由实医师代替住院医师书写入院记录，则视为无入院记录。

如果入院记录未在24小时内完成，无主诉，主诉描述有缺陷，现病史描述有缺陷，或主诉与现病史不符，则会扣分。

如果没有既往史、家族史、个人史，没有体格检查，体格检查记录有缺陷，辅助检查或专科检查未记录，初步诊断或确定诊断书写有缺陷，或缺少住院医师、主治医师签字和确诊日期，则也会扣分。

病程记录：如果首次病程记录中没有病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者，则会扣分。

如果患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录，则也会扣分。

其他记录：如果医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录，未完成转出、转入记录或无转出、转入记录，对危重症者不按规定时间记录病程，疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录，抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见，无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字，中等以上手术无术前讨论记录，新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认，无麻醉记录，手术记录未在术后24小时内完成，无手术记录，植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中，无死亡抢救记录，抢救记录未在抢救后6小时内完成，缺死者家属同意尸检的意见及签字记录，对病情稳定的患者未按规定时间记录病程，无阶段小结，治疗或检查不当，病情变化时无分析、判断、处理及结果，检查结果异常无分析，判断，处理的记录，或重要治疗未做记录或记录有缺陷，则会扣分。

单项否决的情况包括：医疗信息未填写（指空白首页）、传染病漏报、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误。

1. 完整 、正确 、规 范填写 病历首 页。

2. 经 治医师于患者出院或者死 亡后 24 小时内 完成。

*缺入院记录(实习或者试用期等未取得执业医师资格人员代写视为缺如)未在患者入院 24 小时内完成入院记录 未按规定书写再次或者多次入院记录 未写明或者写错第 X 次入院记录书写格式不符合要求 普通项目填写不全或者不符合要求*缺主诉 主诉描述有缺陷或者以诊断代主诉 *缺现病史 主诉与现病史不符合 现病史有下列某一方面 记录不清：发病诱因\主要 症状特点及其发展变化 情况\与鉴别诊断有关的 阳性或者阴性资料 \发病后 诊治情况 \睡眠和饮食等 普通情况两次或者多次入院记录缺历次住院诊疗小结 缺既往史 既往史有缺项或者某项记录不详既往史中与主要诊断和 鉴别诊断相关的内容有 重要缺陷 缺个人史 个人史中与主要诊断和 鉴别诊断相关的内容有 重要缺陷 缺月经婚育史 月经婚育史中与主要诊*首页医疗信息未填写缺科主任或者副主任医师以 上人员签名缺主治医师或者住院医师签 名 未填写：入院诊断 \出院诊 断\药物过敏 \院内感染 \病 理诊断\手术操作\血型 其他应填写项目未填写或者 上述项目填写不规范血型书写错误 未在患者出院或者死亡后 24 小时内完成首页填写 1. 在患者入院 24 小时内由 具有执业医 师资格的住 院医师完 成。

书写格 式符合要 求。

2.普通项目 书写齐全， 符合要求。

3.主诉简明 扼要、 准确， 用主要症状 +体征+时 间，能判断 出第一诊 断。

4.现病史应 与主诉一 致；内容全 面、真实、 完整、 系统， 能反应本次 疾病的发 生、演变、 诊疗等方面 的详细情 况。

5.两次或者多 次入院的记 录，现病史 中要求对本 次入院前两 次住院有关 诊疗经过进 行小结。

6..既往史、 个人史、月 经史、婚育丙级病历 扣240分 5112 1/项 80 280 2 32 25 1/项 1 5 1 5 12/项1/项 5 32/项史、家族史齐全，书写符合要求。

医院住院病历质量检查评分标准
一、住院病历质量评价标准使用说明
1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。

2.首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不在进行病历质量评分。

经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。

3.表中所列单项否决项共计7项，总分值100分.
4.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。

5。

终末病历评价总分100分，甲级病历﹥90分,乙级病历76～90分，丙级病历≦75分.
6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

二、病历内容所占分值共100分，见下表。

托克托县医院住院病历质量评分标准。

住院病历质量评价标准（总分100分,）一、书写基本要求: 5分书写项目检查要求扣分标准分值扣分分值一、书写基本要求1.严禁涂改、伪造病历内容。

计算机打印的病历符合病历书写要求。

严禁拷贝错误。

涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误5单项否决2、病历内容客观，不得矛盾。

病历内容有矛盾1分\处3、各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。

非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。

医师签名不符合要求1分\处4、修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名。

修改不规范0.5\处5、用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟.记录不符合要求0.5分\处6规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确,格式规范。

标注页码，页面整洁,每页有患者姓名、住院号。

排序正确，内容齐全，不缺页、少页.书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等0.5分\处7.使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。

用笔颜色不符合规定0.5分\处二、入院记录：20分书写项目检查要求扣分标准分值扣分分值入院记录入院记录（或再入院记录或者24小时内入院出院记录或者24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。

书写形式符合要求。

未在24小时内完成或非执业医师书写单项否决书写形式不符合要求 11.一般项目填写齐全、准确缺项或错误或不规范 1 0.5/项2、主诉(1)不超过20个字，能导出第一诊断。

超过20个字、未导出第一诊断21 (2)症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状13、现病史(1)、与主诉相符与主诉不相关、不相符 5 2(2)发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因缺一项内容扣1/项(3)主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况(4)伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

住院病历检查评分标准
一、住院病历质量评分标准使用说明
（一）本标准适用于医院的终末病历和运行病历质量评价。

（二）首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。

经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。

（三）终末病历评价总分100分，甲级病历90分以上，乙级病历90分及以下、75分以上，丙级病历75分及以下。

（四）运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。

（五）单项否决项共计39项。

病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。

（六）每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。

（七）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

附：住院病历质量评价用表（总分100分）
科别：评分：复核得分：病历等级：甲。

、乙。

、
丙。

病案号：上级医师：主治。

、副高。

、正高。

住院医师：.
评价结果说明
签名与日期。

住院病历检查评分标准
一、住院病历质量评分标准使用说明
（一）本标准适用于医院的终末病历和运行病历质量评价。

（二）首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。

经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。

（三）终末病历评价总分100分，甲级病历90分以上，乙级病历90分及以下、75分以上，丙级病历75分及以下。

（四）运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。

（五）单项否决项共计 39项。

病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。

（六）每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单
项否决扣分不计入内）。

（七）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

附：住院病历质住院病历质量评价用表（总分100分）
科别：___________ 评分： ______ 复核得分：_____ 病历等级：甲O、乙O、
丙O
病案号：_____________ 上级医师：主治。

、副高。

、正高O 住院医师:
签名与日期。

（护理）住院病历检查评分标准住院病历(护理)检查评分标准科别: 住院号: 科室评分: 医院评分:项目基本要求序号缺陷内容扣分科室医级标准评分复核体温单 1、体温单记录血压、大便次数、出入量、体1 不符合要求一项 1 (5分) 重、过敏试验等项目无错漏。

2、体位单入院时间用蓝黑钢笔填写。

健康教育1、护理健康教育按规定时间完成。

2 未在规定时间内完成 3 (5分) 2、健康教育内容全面、准确，有针对性。

3 缺一项或无针对性一处 14 未及时评价 1 护理计划1、护理计划入院24小时内完成，内容完整，5 未在规定时间内完成 5 (10分) 有针对性。

6 护理计划未及时修订 32、根据病人病情、治疗变化及时修订护理计7 无签名及执行时间 1划且计划内容有针对性。

8 无针对性 2/处9 未在规定时间内完成 51、护理初始评估入院24小时内完成。

10 缺大项目未评估 5 初始评估2、评估内容完整、准确。

11 缺一小项 1 (15分)3、住院病人有跌倒高风险因子评估及预防措缺签名或时间不合格一施记录单。

12 1 处未按要求建立疼痛处理 13 8 记录单 1、初始评估有疼痛的病人建立疼痛记录单。

14 未按要求记录一次 2 疼痛评估 2、按疼痛评估管理规程进行评估及记录，疼缺签名或时间不符合一(8分) 15 1 痛部位有标识。

处16 疼痛部位未标识 11、护理记录每天记录一次，如病情有变化随17 没按时记录一次 3时记 18 未按要求记录一次 2 录。

(康复治疗病人、处于稳定期的其他慢性病人、且住院一月以上的病人护理记录按病人评估管理规程执行) 护理记录 2、特殊护理操作、特殊检查(需要护理特别(20分) 观察的 19 签名及格式不和要求 1 各类检查)及有创性医疗操作有记录。

3、术前准备、术后护理后记录。

4、输血过程有记录。

5、临时特殊用药有记录。

医嘱单签名用蓝黑墨水钢笔、无涂改、符合要20 不符合要求一项 2 医嘱单求。