住院病历质量评分标准1、主诉要突岀病人主要症状+部位+时间，概括准确、描述清楚。
2、现病史必须与主诉相关、相符;能反应木次疾病（1）起病情况：起病时间.缓急、有无发病原因和诱因。
（2）主要发病症状、发生的部位、性质、程度及病情变化的发展情况。
（3）伴随发病症状:发生的时间.特点.病悄进展情况与主要症状的关系.以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳性症状。
（4 ）诊治经过：曾作过何种持殊检査.诊断、治疗以及结果疗效。
（5）—般情况:如精神.饮食睡眠、大小便等。
（6 ）描述必须符合规范性语言要求。
内容完整.要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。
有鉴别诊断资料。
3.既往史：包括与木病有关的各种过去病史（含过敏史、备种于•术史.预防接种史等），以及诊治情况，平时健康状况。
4、 个人史：与本 病有关的出生.经历.职业.生活习惯.嗜 好.接触过敏史。
婚 姻史（女病人应有川 经史.已婚者应有婚 育史）。
5、 家族史:与木 病有关的遗传史。
主 要亲属成员的健康状 况。
6、 体格检查：项目齐全;要求全而. 系统地进行记录：有 专科或重点检査。
特 别对诊断有关的阳性 体征和阴性体征要有 记录。
7、 入院记录必 须有上级医师（包括 住院总医师以上）检 査修改，签名。
首次 上级医师（主治医师 以上）查房发现入院 记录与查房内容有差 界，主治医师应在入 院记录中修正并签 名。
8、 入院诊断：（1） 主要诊断（病因、解 剖.病理生理）。
（2） 次要诊断（包括并发 症）。
（3）待诊或诊断不 肯定者应有修正诊 断。
（4）诊断明确时， 可无修正诊断。
9、 再次入院记录 注明木次住院次数. 按再次入院记录要求 书写。
1 0.表格式入院 记录内容必须完整•不 得遗漏。
入 院 记 录18、入院前若有辅助检查未记录或记录不完 善或抄写不准确1 9 x 无入院初步诊断 20、 入院初步诊断有更改而无修正诊断或修 正诊断错误21、 入院初步诊断.修正诊断书写不全或修 正诊断无签名及日期2 2、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断 有重要遗漏23、低年级住院医生未按规定书写入院病历 24入院记录无书写医师签名25.未取得执业医师资格证书和注册证书的 住院医师书写的入院记录无上级医师审签 及日期■均应有记录。
