麻醉术前访视记录单
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；. 麻醉术前访视记录单
姓名 性别 年龄 科别 床号 病案号
术前诊断 拟施手术
术前检查情况 血压 mm/Hg 心率 次/分 呼吸 次/分 体温 ℃
神志： □清晰 □模糊 □昏睡 □昏迷
心功能分级： □Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 □Ⅳ级
ASA分级： □1级 □2级 □3级 □4级 □5级 □6级 急诊手术： □是 □否
Mallampati试验： □Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ
脊柱情况： □正常 □畸形 □存在其他病变
现病史：
既往史： 过敏史： □无 □有
手术麻醉史： □无 □有
既往其他病史： □无 □有（如有其他病史在“□”内划“√”） □高血压 □脑血管意外 □冠心病 □哮喘 □糖尿病 □肾病
□肝炎 □慢性支气管炎 □其他
系统回顾及体格检查(重点记录与麻醉操作相关的异常情况符号"√"或汉字补充书写)
心脑血管系统： □正常 □心前区疼痛 □水肿 □其他
呼吸系统： □正常 □咳嗦 □咳痰 □咯血 □呼吸困难 □其他
消化系统： □正常 □腹痛 □腹泻 □呕吐 □其他
造血系统： □正常 □皮肤黏膜苍白 □乏力 □头晕
其他： □其他
实验室检查
血常规：HB g/L WBC x10-9/L PLT x10-9/L 凝血功能：PT sec APTT sec
血糖 mmol/L 电解质：K mmol/L Na mmol/L CL mmol/L
肝功能：ALT U/L AST U/L TP g/L A/G Tbil umol/L DBIL umol/L GGT U/L ALP U/L
肾功能：BUN mmol/L Cr umol/L UA umol/L
ECG：□正常 □异常 （ □心肌缺血 □心律失常 □ST段改变 □心机梗死 □其他）
其他： .
；. 麻醉方案 1、拟行麻醉方式
□全身麻醉 （□静脉 □吸入 □静吸复合 □基础麻醉）
□椎管内麻醉 （□硬膜外 □腰麻 □硬腰联合 □骶麻）
□硬全联合
□神经阻滞 （□颈丛 □臂丛 其他 ）
□其他
2、□向患者或家属交代病情及麻醉风险 □患者或其他代理人知情同意书签字
3、麻醉准备事项：
□检查麻醉机 □急救药品 □急救物品 □其他
4、麻醉中需注意的问题
5、麻醉辅助措施
□控制性降压 □人工低温 □中心静脉穿刺置管 □动脉穿刺置管
麻醉医师签名： 日期：
