医院麻醉术前、术后访视记录单

射阳县 医院麻醉术前访视记录单

住院号 床位 姓名 性别 年龄 体重 kg 身高 cm

简要病史：

并存疾病：高血压□ 冠心病□ 糖尿病□ 哮喘□ 慢性阻塞性肺病□ 脑栓塞□ 脑出血□ 癫痫□

药物过敏□ 药物成瘾□ 其他

既往麻醉史□ 既往手术史□

特殊用药史□

一般情况与体格检查

BP mmHg,P 次/分，P 次/分，T ℃。神志：清醒/模糊/昏迷

呼吸困难：有□/无□, 紫绀：有□/无□

开口度：正常□/异常□；牙齿松动：有□/无□；头颈活动度：正常□/异常□

甲颏间距： cm；马氏气道分级： 级；困难气道：有□/无□

心脏检查：正常□/异常□

肺部检查：异常□/异常□

脊椎畸形：有□/无□，椎间隙是□/否□清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有□/无□

双下肢运动/感觉： 正常□/异常□

其他

与麻醉相关的辅助检查结果

血常规：正常□/异常□ 尿常规：正常□/异常□

心脏：胸片：正常□/异常□ 超声心动图：正常□/异常□

威达煤业有限责任公司职工医院

麻醉术前访视记录单

姓名 性别 年龄

体重 kg 身高

cm

住院号 床位

术前诊断

拟行手术

简要病史：

并存疾病：高血压□ 冠心病□ 糖尿病□ 哮喘□ 慢性阻塞性肺病□ 脑栓塞□ 脑出血□ 癫痫□

药物过敏□ 药物成瘾□ 其他

既往麻醉史□ 既往手术史□

特殊用药史□

一般情况与体格检查

T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg,。

神志：清醒/模糊/昏迷 呼吸困难：有□/无□, 紫绀：有□/无□ 困难气道：有□/无□

开口度：正常□/异常□； 牙齿松动：有□/无□； 头颈活动度：正常□/异常□

心脏检查：正常□/异常□

肺部检查：异常□/异常□

脊椎畸形：有□/无□，椎间隙是□/否□清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有□/无□

双下肢运动/感觉： 正常□/异常□

翁牛特旗医院

麻醉术前访视记录单

姓名 性别 年龄 体重 kg 身高

cm

住院号 床位

术前诊断

拟行手术

简要病史：

并存疾病：高血压□ 冠心病□ 糖尿病□ 哮喘□ 慢性阻塞性肺病□ 脑栓塞□ 脑出血□ 癫痫□

药物过敏□ 药物成瘾□ 其他

既往麻醉史□ 既往手术史□

特殊用药史□

一般情况与体格检查

T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg,。

神志：清醒/模糊/昏迷 呼吸困难：有□/无□, 紫绀：有□/无□ 困难气道：有□/无□

开口度：正常□/异常□； 牙齿松动：有□/无□； 头颈活动度：正常□/异常□

心脏检查：正常□/异常□

肺部检查：异常□/异常□

脊椎畸形：有□/无□，椎间隙是□/否□清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有□/无□

双下肢运动/感觉： 正常□/异常□

其他

精心整理

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麻醉术前访视记录单

患者性别年龄科别床号住院号

术前诊断：拟行手术：

拟行麻醉方式：手术日期：年月日

简要病史：

与麻醉相关辅助检查结果：□无特殊、□有特殊：

与麻醉相关的基础疾病或特殊情况：□无特殊、□有特殊：

麻醉前病情评估：

1. 一般情况：□优□中□差□危急；

2. ASA分级：□I□II□III□IV□V□E

3. 药物过敏史：□无□有：

4. 麻醉手术史：□无□有：

5. 神志：□清醒□嗜睡□模糊□昏迷；

6. 困难气道估计：气管插管□无□有□可能困难：

7. ①张口度＜3cm；②Mallampati分级Ⅲ以上；③寰枕关节伸展度Ⅲ以上；

8. ④颏甲间距＜6cm；⑤颈部后仰度＜80°；⑥喉结过高；⑦颈短粗等；

9. 心功能评估：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ级；

10. 肺功能评估：□正常□基本正常或□轻度□中度□重度损害；

术前麻醉医嘱：①禁饮禁食6～8h；或：□急诊饱胃处理

②术前用药：□苯巴比妥钠□阿托品□东莨菪碱□咪唑安定□无；

③其他：

麻醉适应证:①符合手术要求；②无相关麻醉禁忌症；③患者/亲友知情同意麻醉

④其他：

麻醉中需注意的问题:

麻醉科医生：年月日 精心整理

XX医院

麻醉术后随访记录单

麻醉术后访视记录 1. 一般情况：神志□清楚、□嗜睡、□模糊、□昏迷

2. 麻醉恢复情况：□良好、□欠佳、□未恢复

3. □全麻病人：清醒时间：□正常、□延迟、□未醒

4. □全麻插管病人：气管导管是否已拔除：□是、□否

5. 麻醉并发症：□无、□有：

术后镇痛随访 □无术后镇痛□有术后镇痛

镇痛效果：□优□良□中□差

不良反应：□无

□恶心□呕吐□排尿困难□皮肤瘙痒

□镇静过度□呼吸抑制□肢体乏力

其他：

特殊情况 □无特殊

□有：

麻醉医师签名

年月日