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麻醉术前访谈记录单

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麻醉术前访谈记录单

基本信息

- 患者姓名：________

- 年龄：________

- 性别：________

- 住院号：________

- 术前诊断：________

- 手术名称：________

术前访谈记录

1. 患者自述病史

{患者陈述自己的病史，包括过去的疾病、手术、过敏史等。}

2. 不良反应和过敏史

{询问患者是否有过敏史，包括对麻药、食物、药物等的过敏反应。}

3. 用药史 {询问患者是否正在使用药物，包括处方药、非处方药和中草药等。}

4. 特殊检查及结果

{记录患者最近的特殊检查，如血液检查、心电图、X光片等，以及检查结果。}

5. 心血管系统

{询问患者有无心脏病史、高血压、心律失常等。}

6. 呼吸系统

{询问患者有无哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。}

7. 消化系统

{询问患者有无消化道疾病、胃食管反流病等。}

8. 泌尿生殖系统

{询问患者有无肾脏病、前列腺问题等。}

9. 神经系统 {询问患者有无癫痫、中风、神经系统疾病等。}

10. 其他疾病及手术史

{询问患者有无其他疾病和曾经进行过的手术。}

备注

{记录其他重要的观察和备注。}

签名

麻醉医师：________

日期：________

*注意：本记录仅作为医学参考，不能替代医生的正式诊断和决策。*

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医院麻醉术前、术后访视记录单

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射阳县 医院麻醉术前访视记录单

住院号 床位 姓名 性别 年龄 体重 kg 身高 cm

简要病史：

并存疾病：高血压□ 冠心病□ 糖尿病□ 哮喘□ 慢性阻塞性肺病□ 脑栓塞□ 脑出血□ 癫痫□

药物过敏□ 药物成瘾□ 其他

既往麻醉史□ 既往手术史□

特殊用药史□

一般情况与体格检查

BP mmHg,P 次/分，P 次/分，T ℃。神志：清醒/模糊/昏迷

呼吸困难：有□/无□, 紫绀：有□/无□

开口度：正常□/异常□；牙齿松动：有□/无□；头颈活动度：正常□/异常□

甲颏间距： cm；马氏气道分级： 级；困难气道：有□/无□

心脏检查：正常□/异常□

肺部检查：异常□/异常□

脊椎畸形：有□/无□，椎间隙是□/否□清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有□/无□

双下肢运动/感觉： 正常□/异常□

其他

与麻醉相关的辅助检查结果

血常规：正常□/异常□ 尿常规：正常□/异常□

心脏：胸片：正常□/异常□ 超声心动图：正常□/异常□

医院麻醉术前、术后访视记录单 2

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威达煤业有限责任公司职工医院

麻醉术前访视记录单

姓名 性别 年龄

体重 kg 身高

cm

住院号 床位

术前诊断

拟行手术

简要病史：

并存疾病：高血压□ 冠心病□ 糖尿病□ 哮喘□ 慢性阻塞性肺病□ 脑栓塞□ 脑出血□ 癫痫□

药物过敏□ 药物成瘾□ 其他

既往麻醉史□ 既往手术史□

特殊用药史□

一般情况与体格检查

T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg,。

神志：清醒/模糊/昏迷 呼吸困难：有□/无□, 紫绀：有□/无□ 困难气道：有□/无□

开口度：正常□/异常□； 牙齿松动：有□/无□； 头颈活动度：正常□/异常□

心脏检查：正常□/异常□

肺部检查：异常□/异常□

脊椎畸形：有□/无□，椎间隙是□/否□清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有□/无□

双下肢运动/感觉： 正常□/异常□

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翁牛特旗医院

麻醉术前访视记录单

姓名 性别 年龄 体重 kg 身高

cm

住院号 床位

术前诊断

拟行手术

简要病史：

并存疾病：高血压□ 冠心病□ 糖尿病□ 哮喘□ 慢性阻塞性肺病□ 脑栓塞□ 脑出血□ 癫痫□

药物过敏□ 药物成瘾□ 其他

既往麻醉史□ 既往手术史□

特殊用药史□

一般情况与体格检查

T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg,。

神志：清醒/模糊/昏迷 呼吸困难：有□/无□, 紫绀：有□/无□ 困难气道：有□/无□

开口度：正常□/异常□； 牙齿松动：有□/无□； 头颈活动度：正常□/异常□

心脏检查：正常□/异常□

肺部检查：异常□/异常□

脊椎畸形：有□/无□，椎间隙是□/否□清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有□/无□

双下肢运动/感觉： 正常□/异常□

其他

麻醉术前风险评估记录单

麻醉术前风险评估记录单

麻醉术前访视及风险评估记录单

一般情况 姓名： 性别：（男/女）年龄： 岁 科室： 床号： 住院号：

术前诊断：

拟行手术： 择期/急诊

简要病史 既往史：高血压 脑血管意外 冠心病 哮喘 慢支炎 肝炎 肾病 出血性疾病

过敏性疾病 糖尿病 其他

过敏史：有 / 无 手术麻醉史：有 / 无 是否怀孕：是 / 否

输血史：有 / 无 是否月经期：是 / 否 个人史：烟□ 酒□ 其他

治疗用药史：抗凝药 降压药 β－阻滞剂 皮质激素 洋地黄 降糖药 其他

体

检 一般状况：差 尚可 一般 好 身高： cm 体重： kg

BP mmHg PR 次/分 RR 次/分 T ℃

精神行为：正常 嗜睡 昏迷 烦躁 谵妄 认知障碍

头颈部：无异常 / 疤痕 / 颈短 / 颈部肿块 / 后仰困难

口腔：张口 cm； 牙齿： 正常 / 松动（ ）假牙（ ）缺牙（ ）

Mallampati 评级：I II III Ⅳ； 甲颏距离： ＜6cm 正常

相关病史：有 / 无 颌面部损伤、气管压迫移位、睡眠呼吸暂停综合症、肢端肥大、

先天畸形、风湿性关节炎 其他

胸：正常 桶状胸 佝偻胸 腹：一般 大腹 蛙状

脊柱：正常 侧弯 强直 驼背 其他