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危险性心律失常的识别和处理河北省秦皇岛市卢龙县医院王仁友随着心脏电生理检测技术的发展,对心律失常的诊断和治疗水平有了很大的改观。
临床医生在接诊心律失常病人时,通常必须弄清下列几个问题:(1)是否存在心律失常?(2)是哪一种心律失常?(3)是否属于需要治疗的心律失常?(4)是否属于需要紧急处理的危险性心律失常?(5)最有效的治疗方法应选择哪一种?本文根据急诊实践中的需要,概略介绍危险性心律失常的类型、识别要点及治疗选择,以供临床急诊处理时参考。
1 危险性心律失常的类型及意义危险性心律失常又称致命性心律失常或恶性心律失常,它是引发心脏猝死的主要原因。
动态心电图监测表明,发生心室颤动或心脏停搏之前常出现心脏自律性或传导性异常。
这些心律失常往往是心脏猝死的先兆,故称为危险性心律失常,危险性心律失常包括下列几种类型。
(1)危险性室性心律失常:包括危险性室性早搏,阵发性室性心动过速和扭转型室性心动过速等,常可诱致心室颤动。
(2)严重室内传导阻滞或完全性房室传导阻滞(Ⅲ、AVB):可能出现双束支阻滞或三束支阻滞。
急性心肌梗死或弥漫性心肌炎可发生急性室性传导阻滞,心率极慢。
QRS波群进行性增宽,可能诱发心室颤动。
希氏束分叉以下的Ⅲ、AVB常发作阿斯综合征。
(3)Q-T间期延长综合征:Q-T间期显著延长,表示心室复极迟与复极不一致从而延长易损期,容易引起折返而诱致危险性心律失常,如阵发性室速、扭转型室速和室颤。
(4)病窦综合征:由于窦房结功能障碍,可出现窦性停搏,窦房阻滞和慢快综合征(BTS)等,病人可有头晕,严重时可发生一过性意识丧失(称为窦房结晕厥),甚至猝死。
2 危险性心律失常的特点和识别2.1 危险性早搏对病理性室性早搏,临床一般按Lown等提出的分级法,将室早分为五级:0级:无室性早搏;1级:偶有单发室性早搏(1次/min或<30次/h);2级:频发室性早搏(>1次/min或>30次/min);3级:多源性室性早搏;4级A:2个连发(成对)室性早搏,4级B:3个或3个以上连发室性早搏;5级:有伴Ront的室性早搏。
心肌梗死后室性心律失常的处理急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)患者易于伴发各种心律失常,其中室性心律失常发生率较高,也是导致猝死,危及患者生命的重要因素之一。
文献报道AMI后室性期前收缩(室早)的发生率为10%~93%,室性心动过速(室速)的发生率为3%~39%,心室颤动(室颤)的发生率为4%~36%。
每年美国有超过30万的人猝死于冠心病,心肌梗死后发生的室性心律失常是猝死最常见的原因,60%急性心肌梗死性死亡的患者发生在发病后1h内,被认为与室性心律失常,特别是与心室颤动有关。
正确评估和处理AMI后的室性心律失常,对提高AMI患者的生活质量和生存率有着重要意义。
1.室早(Ventricular Premature Beats)室早常见于AMI患者。
根据室性心律失常的危险分层,AMI合并的室早属于潜在恶性,既往认为可引起室速或室颤,是一种预警性心律失常。
近年的研究则发现孤立的室早不是AMI时发生致命性心律失常的预报因子;现在CCU中发生VF的几率已经明显减少,因此,不主张在AMI 后预防性应用利多卡因。
对已经发生的室早,是否应当药物干预,也存在争论,因为所有的临床试验都没有证实药物干预可以提高患者的生存率。
AMI中重视血运重建治疗(抗血栓、抗凝、冠脉重建),纠正电解质、代谢异常,有利于减少室性心律失常的发生;AMI患者交感活性上升,血儿茶酚胺浓度增加,肾素-血管紧张素系统激活,早期应用β受体阻滞剂和ACE抑制剂,有利于减少室性心律失常的发作。
对于陈旧性心肌梗死伴发的室早,同样没有大型临床试验证实抗心律失常药物干预可以提高患者的生存率。
所以,如果没有症状、发作不频繁、不引起血流动力学改变的室早,可以不作处理;对于发作频繁、症状明显,患者不能耐受,或是导致血流动力学障碍的室早,可以给予抗心律失常药物。
由于某些药物,如英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪可增加远期死亡率,应当避免使用。
致命性室性心律失常的诊断和处理致命性室性心律失常的诊断和处理Final approval draft on November 22, 2020致命性室性心律失常的诊断和处理北京空军总医院吴旭辉室性心律失常极其常见，包括室性早搏、加速性室性自主心律、室速和室颤。
一半将持续性室速（VT）和室颤（VF），以及某些情况下可能直接触发VT和VF的严重室性早搏统称为致命性室性心律失常。
另有一种极特殊的情况，即房颤经预激旁道前传。
严重的，甚至致命性的室性心律失常对医生的诊断及治疗水平提出更高的要求。
临床上，遇见宽大而畸形的QRS波性心动过速时，一定要沉着冷静，首先要区分心律失常是室性的还是室上性的，然后从临床角度判断其对患者的影响、确定潜在的诱因、衡量治疗措施的利弊。
一、室性心率失常基础（一）Lown室性早搏分级方法的局限性室性早搏的Lown’s的分级法（来源于对AMI患者的心电监测）：A grading system for ventricular premature beats (Lown B,1974)Grade Characteristics of Beat0No ventricular beats1A Occasional,isolated ventricularpemature beats (less than 30/h):less than 1/min1B Occasional,isolated ventricularpemature beats (less than 30/h):more than 1/min2Frequent ventricular prematurebeats (more than 30/h)3Multiform ventricular prematurebeats4A Repetitive ventricular prematurebeats: Couplets4B Repetitive ventricular prematurebeats: Salvos5Early ventricular premature beats(ie, abutting or interrupting the Twave)Lown在70年代初期根据当时CCU中的AMI早期中的室早的不同情况与预后的可能关系提出，并经过后来修改的分类方式。
2级为频发室性早搏，3~5级为复杂室性早搏。
其中2级中幅度过大，即每小时30个以上的室早均为2级不妥。
现多主张每分钟>6个室早者列为频发室早（2B）。
也有人认为R onT的室早不一定都有意义。
Lown分级最大的局限性或不足在于它只列举了室性早搏的频发复杂程度，而忽略了病人的心脏和全身的整体临床情况，如病人有无器质性心脏病病因如何心功能如何有无洋地黄中毒，电解质紊乱，心肌缺血，活动风湿等可以纠正的诱因或病因是否有抗心律失常药物的致心律失常的可能性把AMI病人群中观察道的资料，推广到其它类型的心脏病，甚至无心脏病的室性早搏病人显然是不适当的。
（二）室性心律失常的分类方法1、Bigger’s分类1.恶性室性心律失常（致命性）：复发持续性VT，造成明显的血流动力学紊乱，伴猝死，晕厥和CHF的恶化，或稳定性心绞痛发作。
------Holter和电生理检查。
2.潜在致命性心律失常：非持续性但频繁发作的VT（发作持续短于15秒钟自行终止），或PVB多达3000/24小时，不致引起血流动力学紊乱，但常发生猝死。
------Holter和运动试验。
3.良性室性心律失常：室早常为单形性，Holter24小时无复杂PVB，PVB<100次/24小时或5次/小时，常缺乏器质性心脏病依据，发生心源性猝死的危险性很低。
2、类似的临床分类：1.良性室性心律失常：室早（频发或偶发，简单或复杂）或短阵非持续性室速。
2.有预后意义的室性心律失常：发生于有明确器质性心脏病的基础上，最常见的包括心肌梗塞后的病人和心肌病的病人。
心律失常可为室早或短阵非持续性室性心动过速。
这些心律失常可能有独立的预后意义。
3.恶性室性心律失常：心肌梗塞或扩张性心肌病合并单形性持续性室速，室颤（包括原发性、继发性、突发性）。
3、另一种分类：1.偶发、频发、“复杂”的室早，无症状的非持续性室性心动过速：随年龄增长而增多，随心脏病严重程度加重而增多，没有独立的预后意义，但可能是心脏病的早期表现。
2.持续性有症状室速：通常为严重心脏病的标记，而并非早先存在的“复杂性”室性心律失常的后果。
3.室颤：通常与先前存在的室性心律失常无关的电意外事件，但可由一次持续性室速恶化而来。
（三）室性心动过速的产生机制折返：心肌梗塞愈合期的单形性VT，是由于疤痕边缘附近产生了折返。
扩张性心肌病患者易产生单形性VT，通常呈LBBB形，有较大的折返环，其折返波经右束支下行，穿过室间隔，再经左束支上行通过His束，并继续折返。
维拉帕米敏感性室速，起源于左后分支，一般无心脏结构异常，亦为折返机制。
延迟后除极（late after-depolarizations）导致触发性自律性增加：洋地黄中毒引起的VT。
早期后除极（early after-depolarizations）引起触发性自律性增加：如尖端扭转性室速，为多形性，可由许多因素引起。
触发激动（Triggered actiity）：儿茶酚胺依赖性VT，可见于心脏结构正常者，典型者起源于右心室流出道，可能为cAMP介导的触发激动。
静息时发生的单形性室速，通常起源于左或右心室的流出道，可能也是这种机制。
（四）室性心律失常的原因1、单形性室速疤痕介导的折返（心肌梗塞后）右室发育不良束支性折返特发性右室流出道维拉帕米敏感性2、多形性室速缺血性先天性长QT综合征（有或无先天性耳聋）LQT1：电压依赖性钾通道基因变异（KVLQT1），第11对染色体。
LQT2：快激活钾通道基因变异（HERG），第7对染色体。
LQT3：心脏钠通道基因变异（SCN5A），第3对染色体。
LQT4：第4对染色体变异。
获得性长QT综合征药物性1A类和3类抗心律失常药物：quinidine, procainamide, isopyramide, sotalol精神病药物：某些三环类抗抑郁药、酚噻嗪类衍生物、halopexidol、risperidone、pimozide抗组织胺药物：terfenidine、astemizole、pimozide抗生素：红霉素，甲氧苄胺嘧啶、复方新诺明、pentamidine 抗真菌药物：酮康唑、氟康唑、伊曲康唑降血脂药物：丙丁酚钙通道阻滞剂：苄普地尔(bepridil)胃肠道药物：cisapride利尿剂：所有可引起低血钾或低血镁者。
严重心动过缓AV阻滞显着窦缓代谢性异常低血钾低血镁低血钙低蛋白饮食或饥饿神经系统疾病珠网膜下腔出血中风脑炎砷中毒（arsenic poisoning）心肌梗塞或缺血3、其它肥厚性心肌病机械诱发（导管、起搏导线）电损伤低氧血症严重低温洋地黄儿茶酚胺过度状态冠状动脉再灌注先天性心脏病二尖瓣脱垂特发性二、致命性室性心律失常与心源性死亡的关系（一）与猝死的关系1、猝死的定义：指非预料中的突然死亡（非外因所致）。
关于时间的分歧：24H内－－－原因太多6H内（WHO）1H内（心脏病学家）－－大多数为心源性2、猝死的流行病学：发达国家心源性猝死是20－64岁组的首要死因。
美国成年男子死亡原因中1/3属猝死。
美国每年有70万人死于冠心病，约65％为猝死。
美国每年心源性猝死达40万人，每天约1200人，其中有一半为65岁以下，大约80%是冠心病，25%先前不知道有心脏病。
我国（以发病后6小时内死亡者）每10万人口猝死发生率：河北正定北京首钢北京石景山区呼市新区大庆市3、猝死与致命性室性心律失常有关有CCU以来，发现心源性猝死与心律失常（复杂室早，Lown分级3级以上的室早）尤其是致命性心律失常有关。
Holter监测提示：心源性猝死前约80％患者有室性快速心律失常（VT /or VF），随即转为VF。
心脏猝死后存活者：如不积极进行治疗，第一年死亡率达30～40％，都死于再发性VF。
这类病人冠脉造影往往显示三支病变，适合CABG。
4、心源性猝死的主要危险因素：1.左室功能不全：Schultze 81例，45例LVEF≤40％中，26例属室早Lown 3～5级，其中8例猝死；19例Lwon 0～2级者无一例猝死。
Lwon≥40％的36例中，3例为室早3～5级，38例属0～2级，无一例死亡。
2.室性心律失常：Holter中，PVB>10～30次/时 and/or 复杂PVB。
3.负荷实验阳性许多实验认为室性心律失常是心源性猝死的危险因素，但如果无心脏疾病，则并未发现增加死亡率。
（二）与冠心病患者死亡率的关系1、冠心病患者室性心律失常很常见Vismara对101例冠心病患者常规ECG未发现室早者做24小时Holter，发现62％的病人出现过较多的（<5次/分）室早或更严重的室性异位心律。
2、冠心病患者室性心律失常与死亡率有关某药物研究机构对AMI三个月以上的病人共2035例进行三年随访：休息时常规ECG室性异位搏动三年间猝死率有235%**无1800%Vismara对64例有严重冠心病患者随访二年半，其中24例发生猝死，余40例存活。
例数ECG有PVB24（83％）猝死者存活40（55％）者Bigger(Am. . 1981, 48:815)报道：430例急性心肌梗塞病人出院前24小时Hollter发现50例（%）有室速（连续3个或3个以上室性搏动），该组病人一年死亡率为38%，而无室性心动过速组第一年死亡率为%。
Bigger(Circulation ，1981，64(Part2):IV-307，对500名刚出院的AMI患者行Hollter检查，总的1年死亡率为14%，如PVBs>10次/分、成对室早、室速者则死亡率为 25％，为室早频度较低者的倍；多形性室早或有R on T者，死亡率并未明显增加。
对冠心病患者，复杂性心律失常和左室功能不全为总死亡率和心源性猝死的独立危险因素。
但这并不意味着室性心律失常与猝死有必然的内在联系。
Surawicz（JACC，1987，10:435）认为，对左室功能良好的患者，治疗室性心律失常并未能降低心源性猝死的发生率。
总之，心脏病变越重，心功能越差，就越容易产生高级别的室性心律失常，从而导致心室易损期阈值降低和促发VT/VF的发生。
三、致命性室性心律失常的诊断（一）医院外心脏停搏：病因以冠心病最多，其次是心肌病和瓣膜性心脏病。
AMI CA内血栓形成严重冠脉硬化，OMI,左心功能下降复苏后存活者16％5％75％医院外心脏停搏的二个最常见的起因是：①缺血性VT，②和继发于血流动力学紊乱所致的低血压VT，可自发演变为VF。
