爱婴医院复核方案

全市爱婴医院复核工作反馈及培训会议资料目录一、爱婴医院复核流程图‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥（1）二、爱婴医院复核评分细则‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥（2）三、爱婴医院复核标准释义‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥（9）四、爱婴医院复核登记表‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥（13）一、爱婴医院复核流程二、爱婴医院复核标准评分细则三、爱婴医院复核评分标准释义第一条（一）职责分工明确：强调各科室都参与到爱婴工作中，并承担一定的任务。

业务院长和医务处领导了解该项工作的内容和重要性。

职责分工中医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科，任一科室职责不明确的，不得分。

查阅相关文件：指上次爱婴医院评估/复核以来，到本次爱婴医院复核的全部文件。

2014-2015年爱婴医院复核工作仅查本年度文件。

小组成员：领导小组成员中业务院长、医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科，缺少任何一个，该项不得分。

技术小组成员中产科、儿科/新生儿科、护理部，缺少任何一个，该项不得分。

职责要求产科、儿科/新生儿科或护理部的分工明确。

第一条（二）关于展示内容：（1）公众可接触范围内不得出现与母乳代用品有关的公司标识、产品名称、图片等任何内容。

公共区域出现者，一票否决。

（2）医疗机构园区内含小卖铺等,不得出现婴幼儿使用的普通奶粉及代用品，吸奶器不得配有奶嘴。

（3）特殊需求婴儿的母乳代用品（如：早产儿/PKU儿奶粉、唇裂儿奶嘴等）不在禁用范围内。

对于质量管理指标和岗位责任制度：完成管理和目标体系的给分，不完成的按比例扣分。

第二条（一）1、2、3：查阅2014年培训资料，从文件中能证明相关内容的得分，不能证明相关内容的依据评分标准减分。

相关人员掌握母乳喂养知识情况：在本条（二）中进行考核，此处不赋分。

“利用岗前教育，对新参加工作人员进行不少于8小时的母乳喂养政策和知识、技术培训。

”解释为“新参加工作人员进行不少于8小时培训，其中产儿科新参加工作的医护人员不少于18小时培训。

浏阳市妇幼保健院
爱婴医院复评（试验）评估实施方案
为积极响应省卫生厅《关于做好爱婴医院复评估试点工作的通知》精神，顺利通过上级机构的爱婴医院复评验收，特制定爱婴医院复评估实施方案。

一、工作目标
全面落实“WHO”、“关于促使母乳喂养成功的十点措施”、“国际母乳代用品销售守则”和医院促进母乳喂养措施，达到促进、支持母乳喂养，保护母婴健康，改善产儿科服务质量的工作目标。

二、工作措施
1、根据人员变动，调整巩固爱婴医院领导小组和技术指导小组并明确工作职责，爱婴办全面负责母乳喂养工作的日常质量管理与监督。

2、重新修订母乳喂养知识培训教材，对产科、儿科、新生儿科等实施母乳喂养的重点科室的全体职工进行母乳喂养知识培训。

3、按照爱婴医院自评估标准（试用），5月底前完成自评估工作，认真总结分析，对自评存在的不足之处进行整改，并向长沙市卫生局申报外部评估。

4、6月上旬接受长沙市卫生局的外部评估。

5、6月中、下旬接受省卫生厅的省级评估。

爱婴办
二〇一一年五月十九日。

爱婴医院复核流程和内容（管理组）一、会议室1、听取汇报（15分钟）2、电话随访（1分）：从出院登记本中随机抽5名出院产妇询问是否知道热线电话服务？1人不知道扣0.5分，扣完为止。

3、母乳喂养规定、知识、技能考核（4分）：从产儿科全体医护人员名单中随机抽10人（产科医生2人、儿科医生2人、儿科护士2人、助产士1人、母婴同室护士3人，共10人。

每人完成1份医生（护士）问卷和1项技能考核。

超过2人成绩不足8分，扣4分。

4、查阅资料1.1.1 领导小组成员及职责文件（4分）：医务处（科）牵头1分；小组成员1分（业务院长、医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科，缺少任何一个，该项不得分）；职责2分，任一科室职责不明确的，不得分。

1.1.2 技术指导小组成员及职责文件（3分）：构成1分（产科、儿科/新生儿科、护理部，缺少任何一个，该项不得分）；职责2分，产科、儿科/新生儿科或护理部的分工明确。

1.2.3 年度工作计划、总结、督导检查记录和改进措施（3分）：计划0.5分、总结0.5分、督导检查记录1分、改进措施1分，根据内容酌情给分。

1.2.1 制订的具体规定（3分）：促使母乳喂养成功的十条措施、国际母乳代用品销售守则、医院母乳喂养规定、新生儿安全管理制度等与任一条国家制度不一致扣3分。

1.2.4 产科、儿科医疗质量管理指标及人员岗位责任指标（4分）：纳入医疗质量管理体系2分，剖宫产率纳入产科1分，纯母乳喂养率纳入产科和儿科各0.5分。

纳入岗位责任目标体系：2分，产科医、护各0.5，儿科医、护各0.5。

2.1.1 全体医护人员培训（2分）：每年0.5分、全体医护人员0.5分、政策和知识培训1分。

2.1.2 岗前培训（2分）：全体新参加工作人员进行不少于8小时的母乳喂养培训1分；产、儿科新参加工作的医护人员不少于18小时母乳喂养培训1分。

2.1.3 复训培训（2分）：包括产科、儿科、行政、后勤1分，时间不少于3小时1分。

1. 引言本文档旨在为爱婴医院提供一套复核方案，以确保医院质量和服务的持续提高。

复核方案涵盖了医院各个部门的复核标准和程序，旨在建立一套全面、系统的复核体系，帮助医院管理层识别问题、制定改进措施，提升医疗服务质量，提高患者满意度。

2. 复核标准复核标准是衡量医院各个部门工作质量的基准，本节将列出爱婴医院各个部门的复核标准。

2.1 医疗部门复核标准•所有医务人员应具备相应的资质和执业证书。

•执行严格的医疗操作规范，确保患者的安全与隐私。

•定期参加医疗知识培训，保持专业知识更新。

•建立完善的病例管理体系，确保病例记录的准确性和完整性。

•执行严格的药品管理制度，确保药物使用的安全和合理性。

2.2 护理部门复核标准•护理人员应具备专业护理资格和执业证书。

•护理操作符合医疗操作规范，注重细节和安全性。

•定期参加护理知识培训，保持专业知识更新。

•建立完善的护理记录体系，确保护理记录的准确性和完整性。

•关注患者需求和健康状况，提供温暖、关怀的护理服务。

2.3 患者服务部门复核标准•提供高水准的患者接待和咨询服务。

•积极回应患者需求和投诉，及时解决问题。

•定期进行患者满意度调查，改进服务质量。

•建立完善的排队和分诊机制，减少患者等待时间。

•保护患者隐私和信息安全，确保患者的权益。

3. 复核程序复核程序是指对医院各个部门进行定期复核的具体步骤和流程，本节将详细描述爱婴医院的复核程序。

3.1 复核周期爱婴医院将每年设立四个复核周期，分别为一季度复核、二季度复核、三季度复核和年度复核。

每个复核周期持续一个月。

3.2 复核内容每个复核周期，核查重点将围绕医疗部门、护理部门和患者服务部门的复核标准展开，对各个部门的相关指标进行评估和复核。

3.3 复核步骤以下是爱婴医院复核的一般步骤：1.制定复核计划：在每个复核周期开始前，制定复核计划，明确复核的目标、范围和时间表。

2.数据收集：收集医院各部门的相关数据，包括病例记录、护理记录、药品管理记录和患者服务反馈等。

“爱婴医院”复核督查工作实施方案为做好20XX年“爱婴医院”的复核工作，确保评价结果达标，结合医院实际，制定本工作实施方案。

一、组织管理为保证爱婴医院复核准备工作的顺利开展，医院成立爱婴医院创建领导小组和技术指导小组：（一）成立爱婴医院复核督查领导小组组长：XX副组长:XX、XX、XX、XX组员：XX、XX、XX、XX、XX、XX领导小组设立办公室，办公室设在医务科，XXX兼办公室主任，负责日常工作。

主要工作职责：1.负责制定本院创爱婴医院实施方案，并领导实施。

2.负责制定本院《母乳喂养政策》及母乳喂养培训计划和新上岗人员培训计划。

3.负责将住院期间纯母乳喂养率和非医学需要剖宫产率纳入产科、儿科医疗质量管理体系及产科、儿科医护人员岗位责任目标体系并制定相关的奖罚措施。

4.广泛开展创建爱婴医院，母乳喂养知识宣传，协调各方面的工作。

5.督促检查各科室、母乳喂养技术指导小组和母乳喂养支持组织的工作。

6.对爱婴医院工作进行阶段小结及年终总结。

领导小组成员具体分工见附件。

（二）爱婴医院复核督查技术小组组长：XXX副组长：XX组员：XX、XX、XX主要工作职责：1.对创建爱婴医院工作进行小结和总结负责制定母乳喂养培训计划和新上岗人员培训计划。

2.负责培训计划的具体实施。

3.负责对全院职工培训学习效果的考核。

4.检查指导科室医务人员的实际操作技术，负责对住院产妇的个案评估。

5.检查指导随访门诊，支持领导小组的工作。

二、具体实施（一）20XX年3月上旬。

制定方案，成立复核督查工作领导小组与技术小组，并进行分工，明确职责。

（二）20XX年3月下旬。

解读《爱婴医院复核标准评分细则》，由医务科组织专家对相关科室人员进行标准解读，做到人人领会。

（三）20XX年3月-4月。

各责任科室、责任人按照职责分工做好准备工作。

（四）20XX年4月。

迎接专家现场考核评价。

三、工作要求（一）各责任科室、责任人必须严格按照分工，在规定的时间期限，落实好各项工作，达到标准要求。

爱婴医院复核流程和内容（临床组）一、会议室1、听取汇报（15分钟）二、产科病房◆产科组1、剖宫产制度落实情况（1分）：询问医、护各1人，1人不了解相应制度和措施，不得分。

2、抽查10病例：（1）质量管理和岗位责任指标落实：（2）查早接触和早吸吮记录（含母婴分离、非医学指征加奶、糖尿病合并症、母婴同室高危儿）（0.5分）：随机抽10份病例，其中1份无早接触或早吸吮记录、或记录内容不和要求，不得分。

（3）查非医学指征剖宫产（2分）：从剖宫产登记记录或分娩登记本中抽取3份病历，任1份非必须剖宫产，不得分。

3、查分娩/剖宫产登记本（2分）：查阅剖宫产登记记录或分娩登记本，近3年内不呈上升趋势，可得分。

◆新生儿科组1、查母婴分离指征（1分）：新生儿科/NICU、产科病房母婴分离病例各2份，分离指征不符合要求或没有记录为不合格扣0.5分/科。

2、新生儿疾病早期症状培训（5分）：培训记录3分：有1分，内容2分。

询问产科病房医、护各1人是否接受过培训，1分/人。

三、新生儿科病房1、病程或护理记录（5份）：（1）质量管理和岗位责任指标落实：（2）是否有加奶指征（2分）：查新生儿科/NICU查3份病例（2份早产、1份足月），医学指征或配奶医嘱不符合要求-1分/份，扣完为止。

没有新生儿科的医院在产科进行医学指征新生儿加奶检查。

（3）查母婴分离指征（1分）：新生儿科/NICU、产科病房母婴分离病例各2份，分离指征不符合要求或没有记录为不合格扣0.5分/科。

2、医护人员是否知道按需哺乳的重要性和方法（1分）：询问5名医护人员，-1分/人，扣完为止。

（方法：①只要新生儿饥饿或产妇奶胀就可哺乳新生儿；②喂奶间隔时间和持续时间没有限制。

）3、巡视病房奶瓶奶嘴：奶瓶奶嘴奶瓶、奶嘴、奶粉是否统一管理，任一项不符合，-1分。

4、配奶间：（4分）：①有母乳代用品配置和使用管理制度1分：②配奶区干净整洁1分：③现用现配（产科）1分；④用具符合要求（清洗、消毒各0.5分）。

爱婴医院复核方案一、复核目标爱婴医院作为一家综合性妇幼保健医院，致力于为孕妇和婴幼儿提供全面的医疗服务。

本次复核的目标是对医院的各项工作进行评估，识别存在的问题和潜在风险，并提出改进措施，以进一步提高医院的服务质量和医疗水平。

二、复核范围本次复核的范围包括医院的管理体系、医疗服务、设备设施、人员素质等方面。

具体包括以下几个方面：1.管理体系方面：包括医院的组织架构、岗位职责、政策制度等。

2.医疗服务方面：包括疾病诊断、治疗方案、手术操作、康复护理等。

3.设备设施方面：包括医疗设备的安全有效性、设施的可靠性和舒适性。

4.人员素质方面：包括医务人员的专业素质、服务态度、专业知识更新等。

三、复核方法1.文件审查：对医院的管理文件、工作记录等进行审查，了解医院的管理体系和工作流程。

2.问卷调查：设计相关问卷，针对婴幼儿家长、孕妇等群体进行调查，了解他们对于医院服务的满意度和改进建议。

3.现场检查：对医院的设备设施进行现场检查，包括医疗设备的操作性能、环境卫生等。

4.个别访谈：与医务人员进行面对面的访谈，了解他们对于医院工作的看法和建议。

四、复核内容1.管理体系方面：-组织架构是否合理，各部门职责是否明确；-管理政策制度的完善程度；-内部沟通和协作机制的有效性。

2.医疗服务方面：-诊断和治疗流程的科学性和规范性；-医疗工作记录的完备性和准确性；-医院对疑难病例的处理能力。

3.设备设施方面：-医疗设备的数量和性能是否满足工作需要；-设施的舒适度和安全性；-设备维护和管理的水平。

4.人员素质方面：-医务人员的学历和培训情况；-服务态度和沟通能力；-专业知识更新和应用能力。

五、复核结果分析与改进措施通过对医院各方面的复核，对存在的问题进行深入分析，并提出改进对策。

同时，也要充分充分调动医院各方的积极性，加强内部沟通与交流，形成合力推动改进措施的实施。

1.管理体系方面：-完善组织架构，明确各部门职责；-加强对管理政策制度的宣贯和培训，确保各层级员工明确职责和工作流程；-强化内部沟通和协作机制，促进信息的流通和共享。