爱婴医院复核标准

全市爱婴医院复核工作反馈及培训会议资料目录一、爱婴医院复核流程图‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥（1）二、爱婴医院复核评分细则‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥（2）三、爱婴医院复核标准释义‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥（9）四、爱婴医院复核登记表‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥（13）一、爱婴医院复核流程二、爱婴医院复核标准评分细则三、爱婴医院复核评分标准释义第一条（一）职责分工明确：强调各科室都参与到爱婴工作中，并承担一定的任务。

业务院长和医务处领导了解该项工作的内容和重要性。

职责分工中医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科，任一科室职责不明确的，不得分。

查阅相关文件：指上次爱婴医院评估/复核以来，到本次爱婴医院复核的全部文件。

2014-2015年爱婴医院复核工作仅查本年度文件。

小组成员：领导小组成员中业务院长、医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科，缺少任何一个，该项不得分。

技术小组成员中产科、儿科/新生儿科、护理部，缺少任何一个，该项不得分。

职责要求产科、儿科/新生儿科或护理部的分工明确。

第一条（二）关于展示内容：（1）公众可接触范围内不得出现与母乳代用品有关的公司标识、产品名称、图片等任何内容。

公共区域出现者，一票否决。

（2）医疗机构园区内含小卖铺等,不得出现婴幼儿使用的普通奶粉及代用品，吸奶器不得配有奶嘴。

（3）特殊需求婴儿的母乳代用品（如：早产儿/PKU儿奶粉、唇裂儿奶嘴等）不在禁用范围内。

对于质量管理指标和岗位责任制度：完成管理和目标体系的给分，不完成的按比例扣分。

第二条（一）1、2、3：查阅2014年培训资料，从文件中能证明相关内容的得分，不能证明相关内容的依据评分标准减分。

相关人员掌握母乳喂养知识情况：在本条（二）中进行考核，此处不赋分。

“利用岗前教育，对新参加工作人员进行不少于8小时的母乳喂养政策和知识、技术培训。

”解释为“新参加工作人员进行不少于8小时培训，其中产儿科新参加工作的医护人员不少于18小时培训。

附件1
爱婴医院自评估标准评估日期：
单位名称：
参与评估的人员：
评估结果：
附件2
爱婴医院外部评估标准外部评估日期：
被评估单位名称：
专家组人员名单：
外评估结果：得分，合格□，不合格□
爱婴医院外部评估所需提供的资料
一、基本信息
1.机构名称：
2.机构地址：
3.获得“爱婴医院”称号的时间：年月日
4.自评估报告日期：2011年月日
5.你单位的机构类型，可以多选：
（1）妇幼保健院（2）综合医院（3）专科医院（4）教学医院（5）公立医院（6）私立医院（7）其他（请详述）
6.机构负责人姓名：职务：
联系电话： E-mail:
7.产科主任姓名：职称：
联系电话： E-mail:
二、医疗机构有关数据（上一年度）
自评估总结表
四、其他材料
（1）产、儿科在岗人员名单
（2）你院母乳喂养的政策性文件
（3）关于母乳喂养的培训教材、课程安排及培训记录（4）孕妇学校培训教材及宣传品
（5）婴儿配方奶粉和各种有关供应品的购买凭证（6）提供本单位自评估报告。

附件1爱婴医院复核实施方案（征求意见稿）一、目的和原则（一）目的。

认真落实爱婴医院各项标准和要求，加强爱婴医院动态管理，提高母乳喂养率，加强产儿科建设，改善妇幼卫生服务和管理质量，促进母婴健康。

（二）原则。

1.医疗机构自评估为主，外部复核为辅。

注重发挥医疗机构自身的主动性和积极性，加强自律，不断改进工作。

2.坚持公开、透明、有效、适度。

3.逐步建立爱婴医院管理的长效机制，不断加强爱婴医院内涵建设。

二、复核对象、标准（一）复核对象。

已获得“爱婴医院”称号的医疗机构。

（二）复核标准。

卫生部根据世界卫生组织和联合国儿童基金会推荐的爱婴医院评估工具，结合我国国情，制订《爱婴医院自评估标准》和《爱婴医院复核标准》。

《爱婴医院自评估标准》实行千分制评分，800分以上为合格；《爱婴医院复核标准》实行百分制评分，80分以上为合格。

三、复核程序（一）医疗机构自评估。

已获得“爱婴医院”称号的医疗机构按照卫生部印发的《爱婴医院自评估标准》，开展自查自纠，改进工作。

医疗机构自评估合格的，向地市级卫生行政部门提交自评估报告和复核申请。

省级复核工作启动之后，在规定期限（2个月）内未进行自评估、自评估不合格以及自评估合格但未提出复核申请的，视为自动放弃“爱婴医院”称号。

（二）卫生行政部门复核。

复核工作采取直接评估和间接评估相结合的方式。

1.地市级卫生行政部门应在接到医疗机构复核申请的3个月内，按照卫生部下发的《爱婴医院复核标准》，对本辖区内已提交自评估报告和复核申请的爱婴医院进行逐一复核。

对复核不合格的，应限期（原则上1个月）整改后重新复核。

地市级卫生行政部门应将爱婴医院复核结果公示一周，发现问题及时处理，并在复核工作结束后15日内将复核结果（含复核合格与不合格的爱婴医院名单）上报省级卫生行政部门，并申请省级复核。

2.省级卫生行政部门在接到地市级复核结果报告后2个月内，在地市级复核合格的爱婴医院中进行抽样复核，抽样比例应不低于总数的10%。

爱婴医院复核标准
一、二个一票否决
1、严禁医疗机构及其人员推销宣传母乳代用品
2、医院所需的奶粉应从零售渠道购买，不得接受母乳代用品生产经营单位的馈赠和赞助
二、5个80%、
1、80%以上的医护人员能正确回答80%以上的有关母乳喂养知识
2、80%以上的孕产妇能回答9个问题的7个
3、80%以上的产妇掌握正确的哺乳和泌乳方法
4、除有医学指征外80%以上的新生儿出生后即开始纯母乳喂养
三、1个90%、
1、90%以上的新生儿在生后进行皮肤接触及早吸吮
四、100%
1、100%的孕产妇接受过母乳喂养的宣教在母婴同室内，
2、100%母乳喂养的婴儿未使用过奶瓶、奶嘴或安慰奶嘴。

爱婴医院复核方案一、复核目标爱婴医院作为一家综合性妇幼保健医院，致力于为孕妇和婴幼儿提供全面的医疗服务。

本次复核的目标是对医院的各项工作进行评估，识别存在的问题和潜在风险，并提出改进措施，以进一步提高医院的服务质量和医疗水平。

二、复核范围本次复核的范围包括医院的管理体系、医疗服务、设备设施、人员素质等方面。

具体包括以下几个方面：1.管理体系方面：包括医院的组织架构、岗位职责、政策制度等。

2.医疗服务方面：包括疾病诊断、治疗方案、手术操作、康复护理等。

3.设备设施方面：包括医疗设备的安全有效性、设施的可靠性和舒适性。

4.人员素质方面：包括医务人员的专业素质、服务态度、专业知识更新等。

三、复核方法1.文件审查：对医院的管理文件、工作记录等进行审查，了解医院的管理体系和工作流程。

2.问卷调查：设计相关问卷，针对婴幼儿家长、孕妇等群体进行调查，了解他们对于医院服务的满意度和改进建议。

3.现场检查：对医院的设备设施进行现场检查，包括医疗设备的操作性能、环境卫生等。

4.个别访谈：与医务人员进行面对面的访谈，了解他们对于医院工作的看法和建议。

四、复核内容1.管理体系方面：-组织架构是否合理，各部门职责是否明确；-管理政策制度的完善程度；-内部沟通和协作机制的有效性。

2.医疗服务方面：-诊断和治疗流程的科学性和规范性；-医疗工作记录的完备性和准确性；-医院对疑难病例的处理能力。

3.设备设施方面：-医疗设备的数量和性能是否满足工作需要；-设施的舒适度和安全性；-设备维护和管理的水平。

4.人员素质方面：-医务人员的学历和培训情况；-服务态度和沟通能力；-专业知识更新和应用能力。

五、复核结果分析与改进措施通过对医院各方面的复核，对存在的问题进行深入分析，并提出改进对策。

同时，也要充分充分调动医院各方的积极性，加强内部沟通与交流，形成合力推动改进措施的实施。

1.管理体系方面：-完善组织架构，明确各部门职责；-加强对管理政策制度的宣贯和培训，确保各层级员工明确职责和工作流程；-强化内部沟通和协作机制，促进信息的流通和共享。

附件 2标准一、制订保护婴儿健康和安全的有关规定，并及时传达到全体医护人员。

(20 分)具体指标(一)建立爱婴医院领导小组和技术指导小组。

(10 分)(二)有本院制订的母乳喂养、新生儿安全的具体规定。

(10 分)爱婴医院复核标准内容1、领导小组由医院医务处(科)牵头组织，由业务院长、医务处(科)、护理部、产科、儿科 /新生儿科、乳腺科、感染科、妇保科、儿保科、健康教育科、营养科等主任组成，职责分工明确。

( 4分)2、技术指导小组由产科、儿科/新生儿科、乳腺科、护理部、妇保科、儿保科、感染科、健康教育科、营养科专家及护士长组成，职责分工明确。

(3 分)3、有爱婴医院年度工作计划、总结、督导检查记录和改进措施。

(3 分)1、本院制订的具体规定应与WHO《促进母乳喂养成功十项措施》、《国际母乳代用品销售守则》、《母乳代用品销售管理办法》和《医疗机构新生儿安全管理制度》保持一致。

(3 分)2、在产科、儿科和保健科的门诊、病区、候诊区和公共区域展示规定内容。

(3 分)3、严禁医疗机构及其人员推销宣传母乳代用品。

(一票否决)评分标准查阅年度工作计划、工作记录、相关会议记录等资料以及归档情况。

巡查爱婴医院工作氛围和“母乳喂养规定”张贴情况；巡查院区内是否有奶粉、奶瓶及奶嘴等出售，是否有母乳代用品宣传标识；问询孕产妇是否有医护人员向她推荐过母乳代用品。

检查方法听取领导小组、技术指导小组和职能科室爱婴医院工作情况汇报，查阅相关文件。

二、对全体医护人员进行必要的 (一)每年对全体医护人管理和技术培训。

(10 分) 员进行爱婴医院管理和母乳喂养知识培训至少一次。

(6 分)(二) 80%以上的产科、儿科医护人员能够正确回答80%以上的有关母乳喂养问题。

(4 分)三、将有关母乳喂养的好处及方 (一)通过多种形式向孕法告诉所有的孕产妇。

(10 分) 产妇传播母乳喂养的知识和技能。

(6 分) 4、将住院期间纯母乳喂养率和非医学需要剖宫产率纳入产科、儿科医疗质量管理体系，纳入产科、儿科医护人员岗位责任目标体系。