腰椎间盘突出症与腰椎管狭窄症的鉴别诊断

第四十七章腰腿痛及颈肩痛病人的护理基础知识一、A11、颈椎管矢径正常值为A、12～14mmB、14～16mmC、12～13mmD、13～15mmE、15～17mm2、后天性腰椎管狭窄症最常见原因是A、腰椎骨质增生B、陈旧性腰椎间盘突出C、黄韧带及椎板增厚D、小关节突E、以上说法均正确3、腰椎间盘突出最易发生的部位是A、胸12～腰1和腰5～骶1B、腰1～2和腰4～骶1C、腰2～3和腰5～骶2D、腰3～4和腰3～骶1E、腰4～5和腰5～骶14、对诊断腰椎管狭窄症有较高诊断价值的辅助检查是A、X线造影B、CTC、MRID、电生理检查E、以上说法均错误5、颈椎病发生的基本原因是A、颈椎间盘退行性变B、发育性颈椎管狭窄C、急性颈部损伤D、颈部肌肉痉挛E、颈椎不稳二、A21、男性，55岁。

双下肢无力半年，右侧明显，近2个月行走不稳，右手不能扣钮扣。

无外伤史，无发热。

体格检查，颈背部无明显压痛,两上肢前臂、手及上臂尺侧皮肤感觉减退，右侧尤其明显，四肢肌张力增高。

肱二头肌反射亢进，双侧膝踝反射亢进，右髌阵挛阳性，右巴彬斯基征阳性。

最有助于鉴别诊断的辅助检查为A、颈椎X线片B、颈段X线断层摄片C、肌电图D、颈段MRIE、核素扫描2、患者男性，44岁，外伤后腰痛伴右下肢麻木2周。

查体：腰部活动受限，右小腿外侧感觉减退，疑有腰椎间盘突出症，最有诊断价值的检查方法是A、透视B、CTC、脑脊液检查D、X线片E、核素骨扫描答案部分一、A11、【正确答案】 B【答案解析】当颈椎管矢径小于正常（14～16mm）时，极易引起管内神经组织受压，引起颈椎病。

所以正常值是14～16mm。

【该题针对“基础知识-颈椎病病因病理、辅助检查”知识点进行考核】2、【正确答案】 E【答案解析】腰椎管狭窄症是指腰椎管骨性或纤维性改变，使管腔一处或多处狭窄，导致马尾神经或脊神经受压的一种综合征。

【该题针对“基础知识-腰椎管狭窄症病因病理、辅助检查”知识点进行考核】3、【正确答案】 E【答案解析】腰4～5和腰5～骶1是腰椎间盘突出最易发生的部位。

腰腿痛鉴别诊断一、分清两类不同病变（一）病史特点1. 直立或弯腰状态下的活动都能使神经鞘膜外软组织无菌性炎症加剧因为突出的间盘或增厚的黄韧带都是硬膜囊和神经根的刺激物。

越是运动越会加剧疼痛，有时表现为运动之后突发疼痛，仅在静卧时才能缓解这种病理性刺激。

2. 腹压增高对疼痛的影响椎管内病变由于脑脊液压力的增高而对神经根或硬脊膜产生直接加压作用,当神经处于激惹状态时，用力排便、咳嗽、喷嚏等均可加剧疼痛。

此时如果佩戴腰围减轻腰脊柱的轴向压力，则会抵消部分增高的腹压，从而缓解由此引起的疼痛。

而椎管外软组织损害所致的疼痛则少有受到腹压变化的影响。

3. 一日疼痛的变化晨起腰腿痛明显，甚至凌晨时刻因痛醒而不能平卧，须起身活动后方能缓解疼痛，白昼一般工作与活动无妨碍。

这是腰椎管外软组织损害性疼痛的特点。

而腰椎管内病变患者在一日之中晨起乃是腰腿感觉最佳时刻，无痛或轻微疼痛，如下床活动则以下午或晚上疼痛最为明显，坐位姿势也使疼痛更快加重。

显然这与腰椎间盘承受轴向压力的变化密切相关。

4.下肢疼痛的性质下肢疼痛可由椎管内椎窦神经所支配的硬脊膜、后纵韧带、黄韧带区域受刺激引起牵涉痛，还可由神经根受累导致的放射痛，或椎管外肌肉、韧带损害所致神经干支的刺激引起放射痛及其本身损害区域引起牵涉痛。

但对其下肢放射痛而言，椎管内病变出现的多为或仅为单节段，并且往往累及下肢远端的神经感觉分布区域，痛麻并存的机率极高。

而椎管外软组织损害出现的下肢放射痛虽也多见，但下肢远端(足部)的感觉缺失较为少见。

临床上牵涉痛出现的机会极多，而下肢痛的部位较模糊，传导至足部不多见，一般为腰部或臀部向下肢后外侧放散至腘窝处。

5. 搬提或支撑重物的影响由于腰椎管内静脉丛的静脉壁内神经末梢受到机械性刺激所引起，而这种刺激来自静脉压升高。

解剖学研究认为脊柱静脉系统与胸腹、骨盆内静脉相交通。

当腹压升高，尤其是在腰部持重时，胸腹部肌肉作强力收缩，几乎可使椎体静脉丛内静脉压极度升高，若腰椎管内硬膜外静脉椎窦支或背根支原先已存在刺激性损害(如椎管内肿瘤、椎间盘突出、椎体骨折移位)，此时可以增加受累的硬脊膜与神经根的压力而加剧腰背痛和下肢痛。

颈、腰椎病的鉴别诊断腰椎间盘突出症腰3横突综合症:多见于青壮年，瘦高体型者居多，慢性劳损为该病的主要外因，多有轻重不等的外伤史,主要表现为腰、臀部疼痛，可为一侧或双侧同时发生，症状重者可沿大腿后侧至膝关节以上的放射性痛，极少数可放射至小腿外侧，甚至波及内收肌及下腹部,但增加腹压（如咳嗽、打喷嚏）时一般不引起下肢串痛，无间歇性跛行。

查体：L3横突有明显压痛，甚至有硬性痛结，行神经组织、局部松解治疗有效，行腰椎CT 或MRI可无异常，故可鉴别。

腰椎管狭窄症：可有慢性腰痛，以及一侧或双侧根性疼痛，站立行走时可加重，屈膝卧位时可以缓解，骑自行车时不痛,有典型的间歇性跛行，步行几十米或数百米后出现一侧或双侧腰酸、腿痛、下肢麻木、无力以致跛行，但下蹲或休息可继续行走，腰椎CT或MRI可见明显的要椎管狭窄。

梨状肌综合症:多有慢性劳损或外伤史，本病以坐骨神经痛为临床表现，疼痛沿臀部经大退后方向小腿及足部放射，症状较重者以刀割样或烧灼样，且影响走路，查体：腰部活动良好梨状肌在臀部表面的投影区有压痛，并向股后部、小腿后外侧及足底部放射，直腿抬高试验60°时呈阳性，超过60°时反尔减轻疼痛，X线及CT检查无明显异常.脊神经后支卡压综合症:有腰部扭伤史或劳损史，多见于中年人，有明显的腰脊柱僵硬、酸胀、疼痛，喜捶打，劳累后加重，部分患者可有腰骶部疼痛，呈板状腰，部分病人可出现下肢沉胀感，患者多反复发作.查体：棘突旁或棘间旁开2～3厘米处有压痛、酸胀感，有些患者有臀部、大腿放散感，直腿抬高试验阴性，胫神经弹拨试验阴性，X线可见腰椎生理曲度变直、畸形，腰椎骨质增生，后关节紊乱等.腰椎滑脱症：本病多有慢性腰痛史，发病缓慢，早期症状多为腰不酸胀、沉重、乏力感，同一姿势不能持久，负重时疼痛可加重，严重者可出现神经根受损症状，如下肢麻木、根性疼痛、感觉异常,如发凉、易冷刺痛等。

部分病人可出现间歇性跛行症状，以及大小便失禁等。

1、骨折的早期并发症休克、脂肪栓塞综合症、重要内脏器官损伤、重要周围组织损伤、骨筋膜室综合症。

2、骨折愈合过程按组织学和细胞学的变化，分为三个阶段：血肿炎症机化期、原始骨痂形成期、骨板形成塑性期。

3、髋关节脱位的分型：髋关节后脱位、髋关节前脱位、髋关节中心脱位。

4、骨科5P征：无疼痛、皮肤苍白、脉搏消失、感觉异常、肌肉麻痹。

二选择题5、X线检查对骨折的意义主要是A.了解受伤机制B.明确诊断C.判断骨折预后D.了解伤情E.了解骨质密度答案：D 题解：骨折的X线表现可清楚的显示骨折程度、明确骨折的类型、判断骨折移位的方向。

6、关节内骨折最常见的并发症是A.创伤性关节炎B.缺血性骨坏死C.骨化性肌炎D.骨生成异常E.骨折不愈合答案：A 题解：创伤性关节炎：常见于关节内骨折未准确复位的畸形愈合者，因关节面不平整，可引起疼痛、红肿活动受限等。

7、骨折的治疗最正确原则是A.复位、固定和功能锻炼B.一般要求解剖复位C.坚持固定与活动相结合D.骨与软组织并重E.局部与全身治疗兼顾答案：A 题解：闭合性骨折的治疗原则包括复位、固定和功能锻炼三个基本环节，并坚持固定与活动相结合、骨与软组织并重，局部与全身治疗兼顾、医疗措施与病人主动配合等观点。

开放性骨折应力争伤后6～8小时内彻底清创，变开放性骨折为闭合性骨折，仍按闭合性骨折的治疗原则处理，术中将骨折端解剖复位，酌情选用髓内针、不锈钢针、螺丝钉等内固定。

若条件不佳，清创难彻底，病人进院较晚，可只作外固定，术后常规使用抗生素及TA T.8、骨折急救固定的目的是A.止痛B.防止骨折断端再发生移位C.防止再损伤D.便于伤员搬运E.以上都是答案：E 题解：骨折的急救重点是：抢救生命、防治休克、预防感染及做好骨折临时固定，并迅速转送到附近医院。

骨折的现场急救措施包括：①疑为骨折即应按骨折处理。

②临时固定。

③止血。

④开放骨折原位应包扎固定。

⑤脊柱骨折用硬板床。

9、肌力测定的分级描述中，错误的是A.1级：肌完全不能收缩，为完全瘫痪B.2级：肌收缩可使关节活动，但不能对抗重力C.3级：肌仅有抗重力，无抗阻力收缩D.4级：肌有抗重力和抗阻力收缩E.5级：肌有对抗强阻力收缩答案：A 题解：脑、脊髓和周围神经疾病，常需测定肌肉的瘫痪程度与治疗中肌力的恢复情况，肌力分六级。

首都医科大学附属北京朝阳医院骨科杜心如写在课前的话腰椎间盘突出症需要与其他疾病进行诊断、进行鉴别；与其有相同症状与体征疾病主要有腰椎管狭窄、肿瘤和结核，还有一些内脏疾病。

通过本课件的学习，学员将掌握上述疾病与腰椎间盘突出症不同。

一、腰椎管狭窄症腰椎间盘突出症是压迫神经和刺激为主造成的症状。

而腰椎管狭窄症主要是神经根受压缺血，表现为容积减少，椎管狭窄，神经根受到挤压；其结果是导致静脉的回流障碍、瘀血，最后出现神经根的动脉供血发生改变，出现神经根缺血；以间歇性跛行作为主要的临床表现。

间歇性跛行主要表现为腰臀部疼痛，包括大腿后、小腿外、足底、足背等的疼痛。

开始走路的时候不疼，以后逐渐加重，休息以后缓解，再走再疼。

可表现为疼痛、麻木和胀痛。

而骑自行车不痛，因为骑车的时候椎管相对宽敞，这时候神经根缺血反而有所改善，也就是骑车能骑40里，走路不到400米。

对于腰椎管狭窄症的病人足背动脉搏动是正常的，下肢的血运末梢循环也是好的，这点和动脉缺血有明显的不同。

脉管炎也可造成间歇性跛行，它涉及的血管主要是四肢的中小动静脉，它可以继发神经病变，所以产生的症状是缺血性的疼痛；范围往往是以肌肉为主要表现，小腿后部的肌肉，三头肌为最疼。

表现为一走就疼，休息就好，有时候这种间歇性跛行不走也疼。

足背动脉的脉搏搏动会减弱或者消失；皮温较低。

病人下肢静脉曲张和腰椎狭窄并存也会出现间歇性跛行，但是同时还会出现小腿的酸胀、沉重感。

这可能是两个原因叠加导致，是既有腰椎管狭窄的症状，又是有下肢静脉曲张的症状体征。

二、腰椎肿瘤腰椎肿瘤也产生腰疼，它刺激神经根以后也产生放射痛。

但是腰椎肿瘤疼痛的特点是夜间痛，肿瘤的病人往往是晚上疼的厉害。

白天轻、晚上重，这与腰间盘突出症的白天重、晚上轻正好相反；疼痛是活动轻、休息重。

腰椎肿瘤的病人平片或者CT，会发现有椎体的破坏。

椎间盘突出症合并血液性疾病也会出现腰疼，并产生放射痛；同时有贫血、无力等其他表现。

住院医师骨科规培考核试题及答案一、选择题（一）A型题（在每小题的5个备选答案中，选出1个最佳的或最恰当的答案，并将其前面的序号填入题干后面的括号内，每题1分，共35分）1、臂丛神经牵拉试验主要用于检查（）A、颈椎结核B、环枢椎半脱位C、颈椎病D、肩关节脱位E、颈椎骨折2、胸廓挤压试验阳性，则应考虑（）A、肋间神经炎B、肋骨骨折C、脊柱骨折D、气胸E、肝脏损伤3、拾物试验主要用于检查（）A、髋关节疾病B、小儿脊柱疾病C、膝关节疾病D、上肢疾病E、小儿先髋4、肋骨骨折多发生于( )A.第1～3肋B.第4～7肋C.第7～10肋D.第8～12肋E.第11～12肋5、一般单纯性椎体骨折，应在复位后何时鼓励病人在床上进行腰背肌锻炼：( )A.第1天B.第2天C.第3天D.第4天E.第7天6、脊柱骨折的正确搬运方法是：( )A.脊柱保持伸直位B.脊柱保持屈曲位C.患者保持俯卧位D.患者保持损伤当时的体位E.患者保持仰卧位7、下颈椎骨折脱位是指( )。

A.5～7颈椎B.4～7颈椎C.3～7颈椎D.2～7颈椎E.1～7颈椎8、颈椎骨折脱位采用颅骨牵引，复位后维持重量为( )。

A.6kgB.4kgC.3kgD.体重的1/10E.5kg9、稳定性椎体压缩骨折的椎体压缩程度一般不超过( )A.1/5B.1/4C.1/3D.1/2E.2/310、属于不稳定性脊柱骨折的是( )A.压缩1/3的椎体骨折B.单纯横突骨折C.单纯棘突骨折D.粉碎性压缩骨折E.压缩1/2的椎体骨折11、属于稳定性脊柱骨折的是( )A.压缩2/3椎体骨折B.椎体压缩骨折伴脱位C.单纯棘突骨折D.粉碎性压缩骨折E.以上都不是12、感觉消失平面达大腿前上1/2，能屈髋属于( )。

A.腰髓1～2损伤B.腰髓2～3损伤C.腰髓3～4损伤D.骶髓损伤E.以上都不是13、腹直肌下部功能存在，腹壁反射上、中部存在的是属( )。

A.胸髓1～5损伤B.胸髓6～9损伤C.胸髓10损伤D.胸髓11损伤 E .胸髓11损伤14、下肢感觉、运动全部消失是属( )。

腰椎间盘突出症的14个鉴别诊断一、急性腰扭伤多数有急性腰扭伤史，可出现各种不同的症状和功能失调，以及突然发作的急性疼痛，常处于强迫体位，由于保护性肌紧张使脊柱强直或侧凸，疼痛可向臀部放射。

屈髋屈膝时可引起腰部疼痛，直腿抬高试验可为阳性，但无坐骨神经牵拉痛，直腿抬高加强试验阴性。

二、慢性腰部劳损可由急性腰扭伤后未经及时合理治疗或长期积累性腰部组织损伤引起。

常表现为腰骶部酸痛或钝痛，劳累后疼痛加重，休息、改变体位及局部捶打按摩后症状减轻，不能坚持弯腰工作，疼痛严重时可牵掣到臀部及大腿后侧。

腰骶部竖脊肌附着点处是最常见的压痛点，椎旁、棘间及第3腰椎横突深压痛，臀肌起点及臀部可有压痛点。

直腿抬高试验无放射痛。

三、退行性变腰椎骨关节病以腰椎退行性改变为主，有腰椎广泛骨与关节增生性改变，并继发一系列临床症状与体征。

临床表现为晨起腰部僵直或酸胀感明显，活动后症状逐渐减轻，但活动时间较长后病人又可出现腰痛加重，卧床休息、局部按摩后可以缓解。

腰部常无明显压痛点，局部按压后有舒适感。

退变较严重的患者，小关节不对称，该节段的腰椎间盘变性的发生率明显增高，以致骨质增生，向后压迫神经根，或因腰椎不稳、小关节增生内聚而刺激神经根，而出现下肢放射痛，疼痛以股部前外侧为主，有时可表现为根性痛，此时应注意与腰椎间盘突出症相鉴别，必要时结合影像学检查。

四、第三腰椎横突综合症为腰椎管外病变，该横突尖部软组织因损伤而引起一系列的病理变化，并导致腰痛或腰臀痛。

多发于青壮年、腰背肌较弱者，男性多见，有外伤史和长期工作姿势不良者。

主要症状表现为腰部及臀部疼痛，活动时加重，俯卧位检查时可触及一侧或两侧竖脊肌轻度痉挛及压痛，可在第三腰椎横突末端扪及硬结和条索状物，触压痛明显，有时可在臀中肌后缘或臀大肌上缘扪及条索状物及压痛。

直腿抬高试验阴性，无神经根刺激症状，化验及影像学检查无特殊异常。

五、腰椎椎弓崩裂与滑脱指腰椎椎弓在上下关节突之间的峡部缺损或断裂，使椎弓失去完整的骨性连接，又称峡部不连。